Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

З огляду на обмежену ефективність вищезгаданих засобів при лікуванні ЮРА в комплексі з ними широко застосовують препарати базисної терапії, які посилюють ефект швидкодіючих протизапальних засобів, сприяють нормалізації імунологічних порушень, стабілізації перебігу ревматоїдного процесу, затримують його прогресування, гальмують розвиток кісткових ерозій та деструкцію суглобових хрящів.

У педіатричній практиці найбільш поширене використання препаратів 4-амінохінолінового ряду: хлорохіну (делагілу) добовою дозою до 5 мг/кг, плаквенілу — до 8 мг/кг, як правило, одноразово на ніч після прийому їжі. Оскільки ефект настає через 3–4 тиж від початку прийому, а максимальна дія — через 4–6 міс, їх призначають на тривалий час на фоні прийому швидкодіючих протизапальних засобів у повній дозі в перші 3–4 міс з поступовим зниженням до підтримувальної дози (2/3–1/2 від початкової). Прийом цих препаратів може тривати 1–2 роки залежно від характеру перебігу процесу. Обов’язкові клініко-ла- бораторний контроль, регулярний огляд окуліста, тому що однією з побічних дій може бути розвиток ретинопатії. Препарати амінохінолінового ряду можна застосовувати при всіх формах ЮРА.

Рідше як базисний препарат застосовують D-пеніцилінамін (купреніл), який зменшує ступінь фіброзних змін, знижує вміст РФ, впливає на імунокомпетентні клітини. Використовується в комплексі з нестероїдними протизапальними засобами. Як правило, в зв’язку з достатньо поширеними побічними діями на нирки, печінку, кров, шкіру тощо лікування починають з невеликих доз при поступовому збільшенні й індивідуальному доборі до 10–15 мг/кг з наступним переходом на підтримувальну дозу 5 мг/кг. Тривалість курсу — кілька місяців при обов’язковому клініко-лабораторному контролі.

До базисних засобів, що проявляють імунодепресивний ефект, належать препарати золота — водні розчини (мікрозин, санакрезин) і олійні суспензії (солган, кризанол). Дітям вводять внутрішньом’язово щотижня (залежно від віку) від 5 до 35 мг золота (не більше 1 мг/кг). Ефект від терапії проявляється через 1–2 міс по тому. Як і при застосуванні інших базисних препаратів, кризеотерапія поєднується з використанням протизапальних препаратів до отримання позитивних зрушень. Внаслідок виражених токси- ко-алергічних реакцій з боку багатьох внутрішніх органів, шкіри, слизових оболонок, пригнічення функції кісткового мозку, гемо-

99

рагічних проявів, кризеотерапія в педіатрії обмежена тяжкими і ерозивними артритами, а також синовітами, що не піддаються терапії протизапальними і хіноліновими препаратами під суворим клінічно-лабораторним контролем з початком лікування в умовах стаціонару. Протипоказане їх використання при підозрі на системний червоний вовчак.

Таким чином, застосування D-пеніцилінаміну і кризеотерапії в педіатричній практиці обмежено в основному суглобовими формами.

Становлять інтерес публікації про успішне застосування в якості базисних препаратів сульфасалазину і салазопіридазину, що характеризуються доброю переносимістю і значно меншими побічними реакціями при достатньому клінічному ефекті, який, згідно з даними Я. А. Сигідіна, переважає ефективність D-пені- цилінаміну. Препарати призначаються дозою 40 мг/кг на добу на 2–3 прийоми. Р. Сандел вказує на значну їх ефективність при ураженнях хребта.

У разі особливо високої імунологічної активності й неефективності згаданих засобів базисної терапії при системних формах все ширше почали застосовувати цитостатики: азатіоприн, хлорбутин (лейкеран), циклофосфан та ін. Їх застосування потребує обережності, суворого клініко-лабораторного контролю і повинно починатися в умовах стаціонару в зв’язку з можливістю розвитку різноманітних тяжких побічних ефектів. Тривалість використання індивідуальна, більш стійкий ефект отримують при застосуванні їх протягом кількох місяців з добором індивідуальної підтримувальної дози після досягнення клініколабораторного ефекту.

Нині з препаратів імуносупресивної дії найширше використовують метотрексат дозою 5–7,5–10 мг/м2 поверхні тіла (щонайбільше 20 мг) 1 раз на тиждень протягом 1–2 років (за умов нормальної переносимості препарату). Після детального клінічного та імунологічного обстеження при торпідності перебігу патологічного процесу і резистентності до медикаментозної терапії можна застосовувати гемосорбцію, плазма- і лімфаферез.

Тривають пошуки нових ефективних засобів лікування РА. Вивчається ефективність застосування реаферону. В останні роки при лікуванні РА у дорослих з успіхом використовується поліензимний препарат вобензим, який виявляє імуномодулюючий, фібринолітичний, протизапальний ефект. Відомості про його застосування у дітей не систематизовані.

100

Поряд з патогенетичною проводиться симптоматична та загальнозміцнювальна терапія.

Антибіотики при ЮРА застосовуються для лікування інтеркурентних захворювань; санації осередків хронічної інфекції, профілактики гнійних ускладнень при застосуванні глюкокортикоїдів і цитостатиків. Призначення антибіотиків показане в початковому періоді, особливо при системних формах, якщо є висока гарячка й ознаки сепсису протягом 2–4 тиж.

Важливе місце в комплексній терапії посідають фізичні, фізіотерапевтичні, ортопедичні та санаторно-курортні методи. Це і лікування положенням у гострому періоді з фізіологічним установленням кінцівок в уражених суглобах, використання іммобілізуючих засобів, манжеткового витягування, раннє призначення масажу, ЛФ із розробленням суглобів та ін. Широко застосовуються фізіотерапевтичні методи: УФО, індуктотермія, синусоїдальні модульовані струми, УВЧ, ультразвук, в тому числі фонофорез і електрофорез медикаментів, опромінювання лазером, парафіно-, грязета бальнеотерапія. Вибір методів залежить від клінічного варіанта захворювання, його періоду, ступеня активності, віку та загального стану дитини.

Відновлення втрачених функцій — одне з головних завдань комплексної терапії — проводиться на всіх етапах лікування. Центральне місце посідають ранкова гігієнічна гімнастика, ЛФК, масаж, механотерапія, побутова реабілітація з трудотерапією. Санаторно-курортне лікування здійснюється в місцевих і спеціалізованих санаторіях Одеси, Криму, Слов’янська, Хмельника та ін. Воно може проводитися одразу ж після виписування із стаціонару дітям з суглобовими і системними формами ЮРА при мінімальній активності процесу і в стані ремісії.

Профілактика. Первинної специфічної профілактики ЮРА немає. Для неспецифічної первинної профілактики необхідно виділяти диспансерну групу із загрозою розвитку захворювання. Це діти з сімей, в яких є хворі на РА та інші захворювання сполучної тканини, а також часто і тривало хворіючі діти зі зміненою реактивністю, осередками хронічної інфекції, проявами алергічних реакцій. Потрібно проводити санацію вогнищ інфекції, загальні оздоровчі заходи, повторні обстеження для раннього виявлення перших ознак захворювання.

Вторинна профілактика для запобігання рецидивам і розвитку тяжких ускладнень полягає в систематичному диспансерному спостереженні педіатра, ревматолога, ортопеда, окуліста,

101

фізіотерапевта, лікаря ЛФ. Проводять амбулаторне лікування, корекцію підтримувальної терапії. Важлива організація режиму

вдомашніх умовах і в школі, реабілітаційних заходів, санатор- но-курортного лікування, професійної орієнтації.

Зметою профілактики рецидивів, в періоді ремісії призначаються нестероїдні протизапальні засоби, амінохінолінові препарати при виникненні інтеркурентних захворювань і будь-яких оперативних втручаннях. Деякі вчені, за аналогією з ревматизмом, пропонують проведення сезонної профілактики (весна, осінь) із застосуванням саліцилатів, амінохінолінових препаратів, вітамінів, а при хронічних осередках інфекції — біциліну.

Профілактичні щеплення (крім вакцинації проти поліомієліту) дозволяються тільки через 2 роки після повної ремісії.

Діти і підлітки, хворі на ЮРА, незалежно від тривалості кліні- ко-лабораторної ремісії, перебувають на диспансерному обліку.

Прогноз. У цілому прогноз щодо життя добрий. Смертність в дитячому віці не перевищує 1 %. Дві головні причини смертності

—це інфекційні ускладнення в ранньому періоді й амілоїдоз в пізньому. Перебіг хвороби і її кінцевий результат передбачити важко. Можливе як повне видужання (при олігоартикулярних формах), так і формування тяжких необоротних уражень суглобів і внутрішніх органів, в тому числі амілоїдозу при системних і поліартикулярних формах. Прогностично несприятливими факторами є початок захворювання в ранньому віці, наявність

всироватці крові РФ (більш ніж у 50 % хворих формуються тяжкі артрити), АНА (у 10–20 %, переважно дівчат, — ускладнення іридоцикліту), НLА-В27 (у хлопчиків у подальшому імовірний розвиток анкілозуючого спондилоартриту).

Прогноз значною мірою обумовлюється своєчасністю, повнотою, адекватністю, систематичністю проведення етапного лікування із застосуванням широкого комплексу реабілітаційних заходів.

ДИФУЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ) належать до ревматичних хвороб. За класифікацією ВООЗ Х перегляду (Женева, 1995), до складу ДЗСТ входять системний червоний вовчак, прогресуючий системний склероз, або системна склеро-

102

дермія, дерматоміозит або поліміозит, а також змішане захворювання сполучної тканини (синдром Шарпа), сухий кератоко- н’юнктивіт (синдром Шегрена) та інші рідкісні неуточнені форми. Довгий час до ДЗСТ відносили і ревматоїдний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт, ревматизм, які сьогодні належать до інших класифікаційних рубрик ревматичних захворювань.

У дитячому віці ДЗСТ притаманні рання генералізація, виражена системність уражень, часте залучення до процесу опорнорухового апарату, схильність до інвалідизації, нерідко несприятливий прогноз.

Імунообумовлений системний і запальний процес є головним проявом, який поєднує ДЗСТ. Ці хвороби розвиваються за загальними законами імунних, автоімунних порушень і запалення, характеризуються алергозапальним ураженням сполучної тканини та її похідних, мають загальну патоморфологію (фібриноїдні зміни сполучної тканини, васкуліти, лімфоїдні та плазмоцитарні інфільтрати) і загальні клінічні ознаки (полісиндромність, хвилеподібний неухильно прогресуючий перебіг, багатосимптомність), але кожна з них має свою чітку клінічну і патогенетичну характеристику.

Точних даних про розповсюдження ДЗСТ немає, але відмічається їх безперечне зростання протягом останніх десятиріч у різних країнах світу. Досі ДЗСТ залишаються не до кінця вивченими, не повністю з’ясовані етіологія та механізми розвитку тієї чи іншої нозологічної форми захворювань цієї групи.

Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак (СЧВ) — одна з найтяжчих і найбільш розповсюджених форм ДЗСТ. Це хронічне системне автоімунне захворювання сполучної тканини і судин, яке характеризується антитільною реактивністю з широким варіантом антигенів (ДНК, клітинні поверхневі антитіла, внутрішньоклітинні матриксні білки та ін.). Активацію В-клітин обумовлюють варіабельність клінічних проявів і поліорганність, що відбиває багаточисельність етіологічних і патогенетичних компонентів.

Зустрічається СЧВ практично на всій земній кулі. Точних статистичних даних про його розповсюдження немає. Епідеміологічні дослідження Е. І. Андреєвої і співавторів (1995), проведені у 6 великих промислових центрах у різних кліматичних зонах, виявили, що в середньому розповсюдженість СЧВ становить

103

0,45 на 10 000 дитячого населення. Хворіють переважно дівчатка, дівчата й жінки дітородного віку (20–30 років).

Етіологія і патогенез. Етіологія СЧВ залишається нез’ясованою, бо конкретний етіологічний фактор, який спричинює хворобу, не встановлено. Є припущення про побічну дію медикаментів (антибіотики, сульфаніламіди, гідралазин, дифенін), про охолодження організму або його перегрів, емоційне та фізичне перевантаження, вплив вакцин, сироваток.

Останнім часом велике значення надається спадковій схильності. Під час вивчення генетичної схильності до СЧВ виявлено зв’язок з гаплотипом АІВ8DR3. Хворим на СЧВ притаманні генетично обумовлені дефекти системи комплементу. Генетичну схильність доводять також сімейна агрегація СЧВ та інших ревматичних хвороб.

Обговорюється етіологічна роль вірусу. Вірусна теорія СЧВ підтверджується тим, що часто і у хворих, і у осіб, з якими вони спілкуються, виявляють лімфоцитотоксичні антитіла, які є маркерами персистуючої вірусної інфекції, а також антитіла до двоспіральної ДНК — маркера вірусної інфекції, високий рівень інтерферону сироватки. Вірусам відведена роль механізму, який запускає автоімунний процес і в результаті індукує різні синдроми і симптоми ДЗСТ, в тому числі і СЧВ.

Основоположною теорією патогенезу СЧВ є імунопатологічна. Її підтверджує виявлення в сироватці крові LE-клітин, вовчакового фактора Нazserick, наявність у циркуляції великої кількості автоантитіл до тканин, клітин (кардіоліпіну, фосфоліпідів, клітин крові), ядер та їх структур (ДНК, РНК та ін.). Надмірне утворення різноспрямованих антитіл пов’язане з вираженими зрушеннями Т-клітинної ланки імунітету і, перш за все, з Т-супресорним дефіцитом.

Легко утворюються численні циркулюючі імунні комплекси (в тому числі такі, що містять ДНК-антигени й антитіла до них), і відбувається їх відкладення на мембранах капілярів. Це супроводжується активацією комплементу і його підвищеним споживанням, що приводить у дію решту ланки патогенезу. При підсиленому виробленні імунних комплексів порушено і їх виведення.

Таким чином, незважаючи на активне вивчення СЧВ протягом останніх десятиріч, не виявлено певного агента, який спричинює це захворювання, а головною концепцією залишається поліетіологічна, коли будь-який з факторів починає діяти під впливом несприятливих умов.

104

Клініка. Захворювання зустрічається в 5–6 разів частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків. Відомі дві форми вовчака: дискоїдна «доброякісна» хронічна, якахарактеризуєтьсяізольованимураженням шкіри (еритема, гіперкератоз, атрофія), і дисемінована з поліморфізмом клінічних симптомів, залученням внутрішніх органів, суглобів, лімфатичних вузлів та ін., прогресуючим перебігом, нерідко зі смертельним кінцем. Остання в деяких випадках має гострий початок, але частіше починається з поступового розвитку суглобового синдрому (80–86 %). А. А. Іванова і співавтори (1992) у 51,4 % хворих на СЧВ дітей виявили період попередників протягом одного року до розвитку повної клінічної картини хвороби. Т. М. Єрмакова, яка спостерігала багато років перебіг СЧВ у 36 родинах, переконливо довела наявність генетично обумовленої схильності до СЧВ як стан передхвороби у дітей.

Ураження суглобів характеризується мігруючими артралгіями або артритом з утягненням суглобів кисті, середніх, рідше великих суглобів. Під час рентгенологічного дослідження можна виявити епіфізарний остеопороз, а у дітей з хронічним перебігом — узури, звуження суглобових щілин, частіше в міжфалангових суглобах кисті. Синовіальна рідина при СЧВ, на відміну від РА, звичайно прозора, в’язка, з малою кількістю лейкоцитів, переважно мононуклеарів.

Ураження шкіри спостерігається у 80–85 % хворих. Шкірний синдром може бути найпершою ознакою хвороби або з’явитися на різних її етапах. Описано близько 28 варіантів шкірних симптомів при СЧВ. Найбільш типовий — еритематозний висип на обличчі, переніссі, щоках і виличних дугах за типом «метелика». Такий «метелик» може рецидувати, повторюватися в різних варіантах і стійко зберігати характер запалення, що має велике діагностичне значення. Ураження шкіри може мати різний характер, виникати на будь-якій частині тіла, але частіше на відкритих — шия, «декольте», руки та ін.

Уражується і червона облямівка губ — «люпус-хейліт» (застійна гіперемія зі щільними, сухими, сіруватими лусками, іноді кірками й ерозіями, після яких залишаються атрофічні рубчики). Часто виникають трофічні порушення: деформація та ламкість нігтів, сухість шкіри, алопеція з ураженням не тільки волосся голови, але й брів, вій тощо. Характерні телеангіектазії, капілярити пальців і долонь.

Ураження легень спостерігається при СЧВ у 50–80 % випадків, частіше у вигляді сухого чи випітного плевриту, який

105

буває масивним, двобічним до ІІІ–ІV ребра, із наявністю у випоті LE-клітин, низького рівня комплементу і високого вмісту імуноглобулінів. Під час патолого-анатомічного дослідження виявляють потовщення плеври й ознаки спайкового плевриту; мікроскопічно — скупчення макрофагів і лімфоцитів. При загостренні СЧВ може розвинутися люпус-пневмоніт, який перебігає у дорослих і підлітків із мізерною клінічною картиною. Рентгенологічно спостерігається дифузне посилення малюнка легень. А дітей молодшого шкільного віку непокоять тяжка задишка, нестерпний кашель (сухий або з мокротинням, яке важко виділяється), біль у грудях, ціаноз обличчя і кінцівок. При перкусії легень зміни незначні. При аускультації можна прослухати багато дзвінких дрібнопухирчастих хрипів або крепітацію.

Ураження серця і судин у вигляді ушкодження серцевих оболонок з розвитком випітного перикардиту, що є ознакою класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит), спостерігається приблизно у 90 % хворих. Може розвинутися атиповий бородавчастий ендокардит Лібмана — Сакса з ураженням мітрального, аортального, трикуспідального клапанів. У міокарді розвиваються осередкове або дифузне запалення чи дистрофічні зміни. У процес втягуються й судини. Їх зміни при СЧВ входять до комплексу ознак ураження окремих органів. Васкуліти шкіри представлені ураженням артерій середнього та дрібного калібрів у вигляді еритематозного васкуліту, капіляритів, ішемічних некрозів кінчиків пальців кисті та сітчастого ліведо. Синдром Рейно у вигляді вазоспастичних кризів (збліднення, ціанозу, відчуття заніміння, парестезії пальців рук, рідше ніг) спостерігається близько у 20 % хворих на СЧВ.

Ураження органів травлення виникає частіше у гострому періоді хвороби. Хворі відмічають диспепсичні явища, анорексію, діарею, біль у животі. Больовий абдомінальний синдром може бути наслідком васкулітів, які призвели до інфаркту селезінки, вазомоторних мезентеріальних порушень, геморагічного набряку брижі, сегментарного ілеусу та ін.

Ураження нирок (вовчаковий гломерулонефрит, люпус-не- фрит) розвивається в періоді генералізації хвороби на фоні вираженої автоімунізації. Це класичний імунокомплексний процес із безконтрольною продукцією антитіл, які утворюють імунні комплекси, що призводять до тяжкого ураження нирок. Морфологічні зміни у нирках при СЧВ трапляються значно частіше, ніж клінічні прояви нефриту, і вирізняються поліморфізмом. Специ-

106

фічними для СЧВ є фібриноїдний некроз капілярних петель, гематоксилінові тільця, гіалінові тромби.

Зміни в нирках можуть бути у вигляді сечового, нефротичного, нефритичного або пієлонефритичного синдрому. Останній описаний у дітей, яких лікували кортикостероїдами та цитостатиками. Сечовий синдром проявляється невеликою протеїнурією (до 1 г/л) з мізерним сечовим осадом.

Найбільше значення у розпізнанні гломерулонефриту вовчакового походження має біопсія нирки. Під час дослідження виявляють поєднання морфологічних ознак ураження клубочків, проміжної тканини і канальцевого апарату, спостерігаються також і тубулоінтерстиціальні зрушення у вигляді дистрофії епітелію канальців, субатрофії та атрофії епітелію, мононуклеарних інфільтратів у інтерстиції.

Клініко-лабораторними критеріями ниркового синдрому є протеїнурія, еритроцитурія, циліндри — гіалінові та зернисті, збільшення рівня креатиніну у сироватці крові, зниження клубочкової фільтрації. При дослідженні імунного статусу виявляються високі титри антитіл до ДНК, зниження вмісту С3- і С4компонентів комплементу, збільшення рівня ЦІК, зміна рівня IgG, рідше IgM і IgA, наявність LE-клітин, АНФ.

За клінічними проявами зміни у нирках різноманітні: від персистуючої мінімальної протеїнурії без клінічних проявів до дуже тяжкого швидко прогресуючого нефриту з набряком, анасаркою та нирковою недостатністю.

Залучення у процес ЦНС відзначається практично в усіх хворих. У деяких випадках її зміни можуть домінувати у клінічній картині. За даними М. М. Іванової і О. І. Близнюк (1993), ураження ЦНС при СЧВ за частотою летальних випадків конкурує з патологією нирок. Вже з самого початку можна відзначити астено-вегетативний синдром: адинамію, слабість, головний біль, порушення сну, гіпергідроз та ін. В інших випадках може бути картина тяжкого енцефаліту або енцефаломієлополірадикулоневриту. Клініка нейролюпусу у дітей вирізняється чималим поліморфізмом. Крім вищенаведеного, у них бувають менінгіти, епілептиформні напади, які можуть на декілька років випереджувати розвиток типової клінічної картини СЧВ. За даними І. Л. Рак (1997), на різних етапах захворювання СЧВ церебральний васкуліт діагностується у 40 % хворих, у хлопчиків церебральний синдром зустрічається вірогідно частіше, ніж у дівчаток.

107

Ураження ретикулогістіоцитарної системи виявляється по-

ліаденією, яка є частою і нерідко ранньою ознакою генералізації вовчакового процесу. Поліаденія часто поєднується зі збільшенням печінки та селезінки.

Ураження печінки виявляється у вигляді вовчакового гепатиту. При тяжкому дифузному міокардиті збільшення печінки може бути обумовлено серцевою недостатністю. Проте частіше відмічається жирова дистрофія печінки, яка має такі клінічні ознаки, як-от: брудно-сірий колір шкіри, лакований язик, нестійкість функції кишечнику, виснаження, одночасне збільшення β- і γ-глобулінів та порушення інших функціональних печінкових проб.

Слід особливо відзначити природжену (неонатальну) форму СЧВ, яка зустрічається у двох варіантах: ураження шкіри і природжена атріовентрикулярна блокада (ПАВБ). Два синдроми одночасно майже не виявляються: ПАВБ є наслідком перенесеного внутрішньоутробно автоімунного кардиту і може бути діагностована ще в період внутрішньоутробного розвитку на 23–26-му тижні гестації. Це необоротний процес. Прогноз особливо тяжкий при поєднанні ПАВБ з природженою вадою серця.

Лабораторні дані. Діагностично важливе значення має виявлення LЕ-клітин, антинуклеарних антитіл до двоспіральної ДНК, гранулоцитів, В-клітин, Т-клітин, кріопреципітатів, ЦІК

усироватці та плазмі, а також РФ у низьких титрах.

Зінших лабораторних показників характерні: анемія, лейкопенія (особливо лімфоцитопенія), тромбоцитопенія, тобто панцитопенія, і збільшення ШОЕ.

Діагностика. Діагноз СЧВ складається з комплексу клінічних

ілабораторних даних, а також з результатів морфологічного дослідження біопсійного матеріалу нирок і шкіри. Використовують діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації (АРА, 1982) і робочу класифікацію СЧВ В. О. Насонової. За критеріями АРА враховують: 1) еритему обличчя («метелик»); 2) дискоїдний вовчак; 3) фотосенсибілізацію; 4) укриття виразками порожнини рота чи носоглотки; 5) артрит двох і більше суглобів; 6) ураження серозних оболонок; 7) ниркову симптоматику (протеїнурія, циліндрурія); 8) неврологічні розлади (психоз, судороги); 9) гематологічні зміни (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія); 10) імунологічні порушення (виявлення LE-клітин або антитіл до ДНК чи псевдопозитивної реакції на сифіліс); 11) антинуклеарні антитіла (АНА).

108