Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

І. Форма хвороби: 1) переважно суглобова; 2) суглобововісцеральна (системний варіант); 3) поєднана з іншими ревматичними захворюваннями.

II. Клініко-імунологічна характеристика (залежно від наявності РФ — серонегативний чи серопозитивний).

III. Характер перебігу: 1) без помітного прогресування (доброякісний); 2) повільно прогресуючий; 3) швидко прогресуючий (протягом 1–2 років розвивається деструкція кістково-хрящово- го апарату суглобів з утворенням деформацій, анкілозів та ін.)

IV. Ступінь активності (низька — І ступінь, помірна — ІІ ступінь, висока — ІІІ ступінь).

V. Рентгенологічна стадія.

VI. Функціональна здатність хворого — збережена чи порушена (визначається за станом опорно-рухового апарату, очей, внутрішніх органів). Слід зазначити, що у одного і того ж хворого у різні проміжки часу можуть відмічатися переважаючі прояви як суглобової, так і суглобово-вісцеральної форми.

Клініка. Переважно суглобова форма ЮРА у вигляді моно-, оліго- і поліартриту є основною клініко-анатомічною формою й виявляється у 70–80 % хворих дітей. Головною клінічною ознакою є суглобовий синдром за відсутності чи мінімальних проявах системних уражень, синдромів інтоксикації, анемії, лімфаденопатії, симптоматики порушень загального стану і затримки росту.

Приблизно у 30–50 % дітей захворювання починається з моноартриту і в подальшому у 5–10 % випадків хвороба у вигляді моноартриту може перебігати тривалий час. Найчастіше при цьому уражається колінний суглоб, рідше — гомілковостопний і набагато рідше процес починається з інших суглобів, в тому числі з дрібних суглобів кисті. Виключно рідко першим уражається кульшовий суглоб, що має велике значення для диференційної діагностики з хворобою Пертеса і туберкульозним кокситом. Олігоартикулярний варіант частіше перебігає із залученням до патологічного процесу великих суглобів — колінних, кульшових, але можуть уражатися дрібні міжфалангові суглоби пальців рук і ніг, п’ястково- і плеснофалангові. При поліартриті, як правило, уражаються всі суглоби кінцівок, шийного відділу хребта (що особливо характерно для дітей), мандибулярні, груднино-ключичного зчленування.

Залежно від тяжкості процесу (яка, як правило, корелює із ступенем активності), розповсюдженості ураження суглобів, переважання ексудативних чи проліферативних процесів, вира-

89

женість больового синдрому буває різною — від різкої до незначної, в стані спокою, при активних чи пасивних рухах чи тільки при пальпації. Больовий синдром більш виражений у нічний і ранішній час. Характерний симптом ранкової скутості (у дітей до 4–5 років його визначення утруднене). Одним із провідних клінічних симптомів є прогресуюча м’язова дистрофія, особливо в групах м’язів, розташованих проксимально від уражених суглобів. Суглобові форми ЮРА, переважно поліартикулярний варіант, в активній фазі можуть супроводжуватися субфебрильною температурою, збільшенням периферичних лімфовузлів, легкою анемізацією, вегетативними розладами. При тяжких поліартикулярних формах спостерігаються затримка росту і фізичного розвитку.

Згідно з клініко-імунологічною характеристикою прийнято виділяти кілька основних варіантів: 1) поліартрит серонегативний; 2) поліартрит серопозитивний; 3) олігоартрит з ураженням очей у вигляді увеїту та хронічного іридоцикліту; 4) олігоартрит із сакроілеїтом.

Серонегативний варіант поліартриту виявляється приблизно в 25 % випадків, близько 90 % хворих становлять дівчатка, РФ відсутній, асоціації з HLA немає, у 25 % виявляються АНА, у 10–15 % розвивається тяжкий артрит з формуванням деформацій, контрактур.

Серопозитивний варіант поліартриту реєструється приблизно у 5–10 % хворих, близько 80 % уражаються дівчатка віком 6– 12 років, РФ діагностується в усіх; асоціаціях з HLA DR4, АНА

— у 75 % хворих. Поряд з яскраво вираженим суглобовим синдромом нерідко наявні ревматоїдні вузлики. Більш ніж у 50 % хворих формується тяжкий деформуючий артрит.

Олігоартрит з ураженням очей в дитячому віці трапляється значно частіше, ніж у дорослих, і становить 35–40 %, переважно (близько 80 %) у дівчаток з початком у віці від 1 до 5 років. Ознаки ураження внутрішніх органів для цієї форми не характерні. Суглобовий синдром може бути мінімальним у вигляді моно-, олігоартриту. Нерідко є випадки первинного ревматоїдного ураження очей з подальшим розвитком суглобового синдрому, що надзвичайно утруднює діагностику. Страждає переважно судинна оболонка ока, виникає іридоцикліт чи увеїт. Може розвинутися типова тріада симптомів: іридоцикліт, катаракта і стрічкоподібна дистрофія рогівки. При запізнілій діагностиці та лікуванні розвивається значне зниження зору чи повна

90

його втрата. У сироватці крові РФ відсутній, АНА виявляють-

ся у 50 % хворих; асоціація з HLA DR5, DRW6, DRW8.

Олігоартрит з сакроілеїтом діагностується приблизно у 10 % випадків, 90 % хворих становлять хлопчики з початком захворювання в 6–12 річному віці. Характерні ураження кульшових і сакроілеальних суглобів, у 5–10 % відбувається ураження очей. Імунологічна характеристика: у 75 % — наявність антигену гістосумісності НLА-В27 (єдина форма, що асоціюється з В27), РФ та АНА відсутні. У деяких хворих ще в дитячому віці розвивається анкілозуючий спондилоартрит.

Системний варіант ЮРА становить близько 20 %. Уражаються діти будь-якого віку з приблизно однаковою частотою серед хлопчиків і дівчаток у молодшому віці та більш частому ураженні дівчаток у віковому періоді від 8 до 10 років. У вітчизняній літературі виділяють кілька клінічних варіантів: синдром Стіла, алергосептичний і з окремими вісцеритами. В англо-американ- ській літературі алергосептичний варіант не виділяється в окрему форму, а розглядається як одна із особливостей перебігу ЮРА.

Синдром Стіла, як правило починається гостро із значного підвищення температури тіла, загальних симптомів інтоксикації, генералізованої лімфаденопатії, гепатолієнального синдрому, ураження внутрішніх органів. У більшості хворих з’являються макуло-папульозні, уртикарні або макульозні висипи на шкірі, часом у поєднанні з ангіоневротичним набряком Квінке. Тривалість висипів індивідуальна — від кількох годин до кількох днів (тижнів). У більшості хворих уже в початковій фазі захворювання переважає суглобовий синдром з ураженням більш ніж 4 суглобів середнього та великих розмірів (не враховуючи малих). Характерна симетрія і часте ураження мандибулярних суглобів, шийного відділу хребетного стовбура, кульшових суглобів, проксимальних міжфалангових і п’ястково-фалангових суглобів, рідше у процес залучаються малі суглоби ступнів.

Приблизно у третини хворих у початковій фазі суглобовий синдром може проявлятися лише артралгіями із запізненням об’єктивних симптомів артриту, які можуть вперше з’явитися через 1–2 тиж, а то і через 2–3 міс. Такий початок захворювання значно утруднює своєчасну діагностику ЮРА.

В активній фазі хвороби суглобовий синдром стає провідним, тому що на початкових стадіях захворювання у дітей переважають ексудативні процеси, суглоби набрякають, виражена їх

91

дефігурація, значно утруднюються не тільки активні, але й пасивні рухи, різко виражений больовий синдром, внаслідок чого діти, як правило, малорухливі, займають вимушене положення, частіше на боку із зігнутими та приведеними до тулуба руками й ногами, самостійно не сідають і не можуть себе обслуговувати. Порівняно швидко розвиваються атрофія м’язів, загальна дистрофія.

Ураження ретикулогістіоцитарної системи характеризуються генералізованою лімфаденопатією (раннім і тривалим симптомом), що є наслідком загального патологічного процесу, а не тільки реакцією на місцеве запалення в тому чи іншому суглобі. Гепатолієнальний синдром значно виражений у дітей молодшого віку. Частіше печінка та селезінка збільшуються одночасно, рідше тільки печінка і зовсім рідко — тільки селезінка. Реакція органів ретикулогістіоцитарної системи тим виразніша, чим тяжчий перебіг захворювання і більш виражені алергічні прояви. При тривалому збереженні збільшення паренхіматозних органів, їх недостатній реакції на терапію, зростанні щільності повинна виникати підозра про розвиток амілоїдозу. При цьому варіанті перебігу ЮРА досить часто в процес залучаються серце і судини. Васкуліт проявляється як функціональними судинними розладами, так і різноманітними за глибиною і тяжкістю ушкодженнями окремих органів і тканин.

Приблизно у 10 % хворих є прояви аортиту, що супроводжується у деяких з них формуванням недостатності аортального клапана. У більшості хворих виявляються ознаки ураження міокарда. Ендокардит з ураженням мітрального клапана і формуванням його недостатності трапляється дуже рідко. Більш типовим є перикардит, що розвивається, як правило, в гострому періоді захворювання як один із проявів полісерозиту, іноді як перша ознака. Частіше він буває осередковим, фібринозним і діагностується лише за допомогою електро-, фоно- і ехокардіографії.

Слід зазначити, що симптоматика ревматоїдного кардиту часто незначна, що обумовлюється його морфологічними особливостями — поєднанням запальних і дистрофічних змін.

Можливе ураження органів дихання, переважно плеври, рідше

— паренхіми легень у вигляді пневмоніту як прояву дифузного васкуліту. Прояви полісерозиту порівняно швидко зникають на фоні адекватної терапії.

Одним із найбільш тяжких вісцеральних проявів ЮРА є ураження нирок у вигляді гломеруло- і проміжного нефриту з мож-

92

ливим розвитком вторинного амілоїдозу нирок. Розвиток амілоїдозу нирок послідовно минає латентну (приховану) протеїнуричну, нефротичну й азотемічну стадії.

Окрім нирок, амілоїдна субстанція може накопичуватися і в інших паренхіматозних органах і тканинах, найчастіше — в селезінці, печінці, надниркових залозах, нерідко одночасно в кількох органах.

Амілоїдоз нирок та інших внутрішніх органів властивий тільки тяжким системним формам РА; перші ознаки з’являються в різні терміни від його початку, іноді дуже рано — через 4– 7 міс, частіше — через кілька років. Характерним для амілоїдозу, що розвивається, є стихання суглобового синдрому, відсутність прогресування, у деяких хворих повна чи майже повна його ліквідація. Одночасно з цим спостерігається зростання показників гуморальної активності у вигляді підвищення ШОЕ, лейкоцитозу, нейтрофільозу, анемії, дисмукота диспротеїнемії. Подібна дисоціація клінічних і лабораторних даних вказує на розвиток амілоїдозу.

Синдром Стіла як варіант системної форми ЮРА характеризується швидко прогресуючим перебігом з частими рецидивами. Внаслідок рецидивів посилюються зміни в суглобах, зростає розповсюдженість їх уражень, домінуючими стають проліфера- тивно-склеротичні зміни суглобових поверхонь, грубі анатомічні зміни періартикулярних тканин та мускулатури, часто формуються підвивихи, вивихи, анкілози, множинні контрактури, що призводить до прогресуючої функціональної недостатності опорно-рухового апарату із втратою в деяких дітей можливості самостійно пересуватися та самообслуговуватися.

Виявлено, чим молодша дитина до початку захворювання, тим важче запобігти розвитку деформацій, контрактур і анкілозів, що обумовлює негативний прогноз щодо збереження функції у дітей з початком захворювання в перші роки життя.

Алергосептичний варіант ЮРА (алергічний субсепсис Віслера — Фанконі) починається гостро. Основні симптоми початкового періоду, які зберігаються і в період розпалу хвороби, — температурна реакція, висипи, опухання і болі в суглобах, нерідко — вісцеральні прояви.

Температура тіла, як правило, висока (до 40–40,5 °С), неправильного типу, ремітуюча чи гектична. Гарячка залежно від перебігу захворювання утримується від 2–3 тиж до кількох місяців з періодами зниження та нового підвищення, часто супроводжу-

93

ється ознобом і рясним потом при зниженні температури тіла. Кардинальною ознакою цього варіанта ЮРА, що домінує в клініці захворювання і спостерігається в усіх хворих, є алергічні висипи. Характеристика висипів загалом не відрізняється від описаних при синдромі Стіла, але вони значно розповсюджені та можуть утримуватись тривалий час, іноді протягом місяців — перманентно чи з інтервалами. Інтенсивність висипів, як і збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки корелює зі ступе-

нем гостроти й активності патологічного процесу.

З-поміж вісцеральних проявів можуть діагностуватися ураження міокарда, рідше — перикарда та аорти, плевропневмоніти, гепатолієнальний синдром.

У частини хворих виявляються не постійні зміни в сечі, можливий розвиток амілоїдозу нирок та інших органів. Ураження очей не характерно.

Особливістю суглобового синдрому є нестійкість. У деяких хворих спочатку виникають тільки артралгії без виражених змін форми та функції суглобів. Порівняно довго зміни в суглобах мають ознаки мало вираженого синовіту ексудативного характеру. Вони легко виникають у різних суглобах і швидко зникають, мігрують і рецидивують. Функціональні порушення суглобів мало виражені. Більш значні об’єктивні зміни в суглобах з’являються через кілька місяців, а іноді років.

Перебіг алергосептичного ЮРА буває різним. У частини хворих він може бути гострим та закінчитися видужанням. У деяких дітей можливі рецидиви за відсутності клінічних ознак процесу. У 50–70 % дітей спостерігаються часті загострення і захворювання набуває безперервно рецидивного перебігу. Стійкість і прогресування суглобового синдрому знаменує собою перехід у найтяжчу, «класичну» форму ЮРА (синдром Стіла).

Зміни з боку лабораторних показників гуморальної активності процесу, імунної системи аналогічні змінам при синдромі Стіла, АНА і РФ не виявляються.

Діагностика ЮРА, особливо на ранніх стадіях, достатньо складна, оскільки відсутні суворо специфічні клінічні та лабораторні ознаки. Вона грунтується на діагностичних критеріях, запропонованих американською ревматологічною асоціацією для РА дорослих і адаптованих для ЮРА педіатрами-ревмато- логами колишнього СРСР і східноєвропейських країн.

Клінічні ознаки: 1) артрит тривалістю 3 міс і більше (деякі вчені пропонують термін більше 3 тиж); 2) артрит другого суг-

94

лоба, що виникає через 3 міс і пізніше; 3) симетричне ураження дрібних суглобів; 4) м’язова атрофія (частіше регіональна); 5) контрактура суглоба; 6) тендосиновіт чи бурсит; 7) ранкова скутість; 8) ревматоїдне ураження очей; 9) ревматоїдні вузлики; 10) наявність випоту в порожнині суглоба.

Рентгенологічні ознаки: 11) остеопороз і/або дрібнокістозна перебудова кісткової структури епіфізів; 12) звуження суглобових щілин, кісткові ерозії, анкілоз суглобів; 13) порушення росту кісток; 14) ураження шийного відділу хребта.

Лабораторні ознаки: 15) ревматоїдний фактор у діагностичному титрі; 16) морфологічне підтвердження ревматоїдного характеру синовіту.

За наявності трьох критеріїв діагноз ЮРА — ймовірний, чотирьох — певний, семи-восьми — класичний. У всіх випадках обов’язковою умовою є наявність клінічних ознак.

Зміни лабораторних показників при ЮРА неспецифічні. У хворих з поліартикулярними формами і системними ураженнями часто наявна анемія нормохромного типу, тим більше виражена, чим вище активність процесу. Вважається, що анемія обумовлена перерозподілом заліза і надмірним його відкладенням у клітинах ретикулоендотеліальної системи та в синовіальній тканині, а також порушенням абсорбції в шлунково-кишковому тракті. Рівень заліза в сироватці крові звичайно нормальний, і лікування препаратами заліза в більшості випадків неефективне. Як правило, рівень гемоглобіну й еритроцитів спонтанно збільшується при стиханні активності процесу. У хворих із гострим початком хвороби в периферичній крові відмічається нейтрофільний лейкоцитоз, при синдромі Стіла можлива лейкопенія, збільшена ШОЕ відповідно до ступеня активності. Одночасно з клінічними проявами ЮРА змінюються і біохімічні показники активності запального процесу (диспротеїнемія, підвищення вмісту α-глобулінів, СРП, фібриногену, серомукоїду, сіалових кислот, глікопротеїдів). Лише у 5–10 % хворих виявляється РФ (при поліартикулярній серопозитивній формі ЮРА) в періоді розгорнутих клінічних проявів, коли діагноз ЮРА, як правило, вже не викликає сумнівів, тому його діагностична цінність значно менша, ніж при РА у дорослих. З прогресуванням процесу частота виявлення РФ та його титр зростають, що є прогностично несприятливою ознакою.

При поліартикулярних серопозитивній (у 75 %) і серонегативній (у 25 %) і олігоартикулярній формі з наявністю іриту чи

95

іридоцикліту відзначаються АНА. При системних ураженнях зрідка можуть виявлятися антитіла проти нативної ДНК, а іноді

іLЕ-клітини, що в деяких випадках призводить до помилкового діагнозу системного червоного вовчака.

Діагностичне значення має дослідження синовіальної рідини. Її кількість збільшується, вона має жовтуватий колір, опалесціююча чи каламутна, часом містить пластівці або нитки фібрину, муциновий згусток пухкий, значно збільшена кількість клітин, часто понад 15 000/мкл, з переважанням нейтрофілів (у нормі не більше 200 в 1 мкл). Можуть виявлятися РФ і «рагоцити» — полінуклеари (іноді і мононуклеари), які містять у цитоплазмі фагоцитовані ними імунні комплекси, що розташовуються по периферії чи займають усю клітину у вигляді шовковиці. Наявність РФ у синовіальній рідині має велике діагностичне значення, бо в ній він визначається в кілька разів частіше, ніж у крові. «Рагоцитоз» не є суворо специфічною ознакою ЮРА, але його наявність з урахуванням клінічних, рентгенологічних та інших лабораторних даних схиляє діагноз на користь ЮРА.

Імунологічні зміни також не є суворо специфічними, вони відбивають перебіг імунозапальних реакцій і характеризуються поліморфністю, тому що на різних етапах захворювання напруженість одних імунних реакцій може змінюватися депресією

івиснаженням інших.

Найбільш специфічними для ЮРА є рентгенологічні зміни, які прийнято підрозділяти на чотири R-логічні стадії: І стадія — остеопороз без проявів деструкції; II стадія — невелике звуження суглобової щілини, поодинокі узури; III стадія — значне звуження щілини, множинні узури; IV стадія — симптоми попередньої стадії плюс анкілоз. Виділення цих стадій деякою мірою умовне, оскільки у перебігу кожної стадії можуть виявлятися ті чи інші ознаки послідуючої, і процес у різних суглобах може перебувати на різних стадіях.

Таким чином, діагноз ЮРА можна з упевненістю визначити лише за наявності стійкого суглобового синдрому і виключення інших захворювань, що мають схожі ознаки.

Диференційний діагноз слід проводити з ревматизмом, реактивним артритом, системним червоним вовчаком, склеродермією, травматичними та туберкульозними ураженнями суглобів. При гострому, маніфестному початку — з системними ураженнями: сепсисом, остеомієлітом, міліарним туберкульозом, лейкозом, лімфогранулематозом, інфекційними хворобами

96

та ін. Може виникнути потреба в диференційній діагностиці ЮРА і пухлинного процесу, асептичного некрозу головки стегнової кістки (хвороба Пертеса).

Для проведення диференційного діагнозу разом з глибоким аналізом клінічних даних необхідно провести додаткові лабораторноінструментальні, імунологічні, бактеріологічні дослідження.

Лікування. Мета терапії полягає у пригніченні імунозапального процесу, щоб запобігти деформації суглобів, порушенню росту, інвалідизації, сприяти нормальному фізичному і психічному розвитку дитини. Лікування має бути своєчасним, тривалим, комплексним і етапним (стаціонар — поліклініка — санаторій) з використанням медикаментозних, курортних, ортопедичних і хірургічних заходів, урахуванням форми, стадії, характеру перебігу процесу, віку та індивідуальних особливостей дитини.

Терапія грунтується на використанні засобів патогенетичної дії, спрямованої на пригнічення запального процесу та імунопатологічних реакцій в цілому. Найчастіше застосовують аналгезивні нестероїдні протизапальні швидкодіючі препарати (НПЗП) різних груп, спільною рисою механізму дії яких є пригнічення синтезу простагландинів через інгібування ферменту циклооксигенази (ЦОГ). Відомі дві ізоформи: ЦОГ-1, пригнічення якої призводить до виникнення побічних ефектів (насамперед з боку шлунково-кишкового тракту), і ЦОГ-2, пригнічення якої забезпечує протизапальний лікувальний ефект. Найпоширеніші у клінічній практиці НПЗП пригнічують обидві ізоформи ЦОГ, на жаль, більшою мірою ЦОГ-1.

Саліцилати (ацетилсаліцилова кислота, аспірин добовою дозою 80 мг/кг при масі тіла до 25 кг, понад 25 кг — 2,5 г/м2 поверхні тіла) в останні роки застосовують дуже обмежено. Індометацин призначають із розрахунку 0,5–3 мг/(кг·добу). Суліндак — близько 2–3 мг/(кг·добу) одноразово. Диклофенак

— 1–3 мг/(кг·добу). Напроксен застосовують дозою 7–15 мг/ (кг·добу), ібупрофен — 20–40 мг/(кг·добу). Нестероїдні препарати застосовують виключно після приймання їжі. Доцільно застосовувати також гастропротекторні засоби. Якщо протягом 3– 4 тиж лікування одним із препаратів ефект недостатній, слід призначити інший.

Найсучасніші НПЗП пригнічують переважно ЦОГ-2, що забезпечує краще співвідношення між лікувальним і побічним ефектом. Мелоксикам призначають лише дорослим та підліткам, хворим на РА, дозою 7,5 або 15 мг у капсулах 1 раз на добу після

97

сніданку. Німесулід дозою 3–5 мг/(кг·добу) можна призначати і дітям молодшого віку у вигляді сиропу; разова доза 1,5 мг/кг 2–3 рази на день. Слід зауважити, що НПЗП не запобігають прогресуванню артриту і недостатньо ефективні при вісцеральних ураженнях.

Глюкокортикостероїди (ГКС) хворим на ЮРА призначають

утаких випадках:

—при загрозливих для життя вісцеральних ураженнях (наприклад, при кардиті);

—при стійкій гарячці (гіпертермії), резистентній до НПЗП;

—при тяжких формах поліартриту з виразним обмеженням рухів, швидким прогресуванням;

—при необхідності місцевого (локального) лікування увеїту (за резистентності до локального застосування необхідні ГКС системної дії);

—при тяжкому ураженні окремих суглобів (ГКС застосовуються лише локально в порожнину суглоба або шляхом форезу).

Преднізолон застосовують дозами 0,8–1 мг/(кг·добу); в разі поєднання проявів серозиту, васкуліту, гіпертермії — до 2 мг/ (кг·добу) всередину, у виключних випадках — пульс-терапія метилпреднізолоном 15 мг/(кг·добу) протягом 3 дн і подальший прийом усередину. Дозу розподіляють відповідно до біоритму ендогенного синтезу гормонів. Після досягнення терапевтичного ефекту її повільно знижують аж до підтримувальної 5–10 мг на добу протягом 6–18 міс. Можливий перехід на переривчасту (альтернувальну) терапію ГКС. Одночасно з ГКС призначають НПЗП половинною дозою і базисні препарати.

Для місцевого лікування застосовують такі стероїдні препарати: гідрокортизон, кеналог, дипроспан (бетаметазон).

На жаль, при тривалому системному застосуванні ГКС (навіть порівняно невеликими дозами) неможливо уникнути ускладнень стероїдної терапії, насамперед екзогенного гіперкортицизму (який неодмінно поєднується з ендогенним гіпокортицизмом), стероїдного остеопорозу, порушення росту і статевого розвитку (у пре- і пубертатному періодах).

Можливе виникнення артеріальної гіпертензії, стероїдних виразок шлунка і кишечнику, стероїдного діабету, вторинних інфекційних ускладнень.

Глюкокортикоїди не запобігають прогресуванню дистрофічних, проліферативних, фіброзних змін у суглобах і не поліпшують віддалений прогноз.

98