Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Обмеження фізичної активності та постільний режим зменшують навантаження на міокард і споживання кисню. Ліжко повинно бути з припіднятим головним кінцем. У разі вираженої СН немовлят перестають прикладати до грудей, годують з ріжка або (у найтяжчих випадках) через зонд.

Об’єм харчування обмежують приблизно до 2/3 від належного, але раціон має бути достатньо калорійним, щоб запобігти розвитку кахексії або сповільнити його. Обмежують споживання рідини та кухонної солі.

Якщо накопичився транссудат у серозних порожнинах, його видаляють з допомогою пункції.

Інгаляції кисню є обов’язковим компонентом лікування. Використовують подачу зволоженого кисню через апарат Боброва, кисневі намети; при явищах набряку легень — спонтанне дихання під позитивним тиском; тяжкий ступінь артеріальної гіпоксемії (РаО2 50 мм рт. ст.) та гіперкапнії (РаСО2 80 мм рт. ст.) потребує переведення хворого на штучну вентиляцію легень.

Принципи медикаментозної терапії СН полягають у боротьбі з затримкою натрію та води, застосуванні вазодилататорів і засобів, які мають позитивну інотропну дію. Вибір етіотропного лікування визначається основним захворюванням, яке ускладнилося СН. Лікування може бути як консервативним, так і хірургічним, насамперед природжених вад серця (у цьому разі терапія СН є складовою частиною передопераційної підготовки).

Діуретики є важливою складовою лікування СН. Використовують «петльові» діуретики — фуросемід (лазикс) або урегіт (етакринова кислота), які є потужними салуретиками. Лазикс при внутрішньовенному введенні справляє також швидкий венодилатуючий ефект і зменшує переднавантаження. Можливі побічні ефекти — переважно гіпокаліємія, гіпокальціємія, отоневрит. Останнє потребує особливої обережності при одночасному використанні згаданих препаратів і аміноглікозидних антибіотиків; гіпокаліємія може призводити до розвитку токсичної дії серцевих глікозидів.

Середні терапевтичні дози фуросеміду та урегіту становлять 1–2 мг/кг маси тіла на добу на 1–2 прийоми. Ефект настає при прийомі всередину через 1–2 год і триває 6–12 год. При тяжкій СН, набряку легень перевагу віддають внутрішньовенному введенню лазиксу тими ж дозами.

Длязапобіганнягіпокаліємії одночаснопризначаютьпрепарати калію (переважно аспаркам) або калійзберігаючі діуретики. Це

79

верошпірон (спіронолактон) середніми дозами 2–3 мг/(кг·добу) на 2–3 прийоми. Значно рідше використовують тріамтерен такими ж дозами або комплексний препарат тріампур (тріамтерен і дихлотіазид), останній комбінують із салуретиками.

Діуретичні препарати призначають циклами — салуретики протягом 4–5 дн із перервами тривалістю 2–5 дн; калійзберігаючі діуретичні засоби — по 10–15 дн із перервами на 5–10 дн.

Серцеві глікозиди посилюють скоротливість міокарда внаслідок оборотного пригнічення натрій-калієвої АТФ-ази у сарколемі кардіоміоциту. Дигоксин найбільш ефективний при лікуванні СН, спричиненої миготливою аритмією чи тріпотінням передсердь (або іншими надшлуночковими тахіаритміями) або поєднаної з ними, а також у хворих з дилатацією і порушенням скоротливої функції шлуночків (переважно лівого), що проявляються наявністю третього тону серця, зменшенням фракції викиду і збільшенням кардіоторакального індексу за даними рентгенографії. У хворих із хронічною СН при лікуванні дигоксином підвищується фракція викиду лівого шлуночка і збільшується працездатність. Невеликий діапазон терапевтичної дії дигоксину потребує уважного спостереження за хворими, які його одержують. Токсичну дію дигоксину можуть посилити гіпокаліємія і гіпоксемія, тому ці порушення слід усунути до призначення дигоксину і контролювати рівень калію та сатурацію кисню у процесі лікування.

При прийомі всередину біодоступність таблетованих форм становить 60–75 %; дія настає за 2 год після прийому (при внутрішньовенному введенні — через 15–30 хв). Щодобове виведення препарату становить близько 20–25 % від дози, накопиченої в організмі хворого. Методика застосування полягає у попередньому насиченні дигоксином з наступним переходом на щоденне призначення дози, яка дорівнює елімінації (кількості виведеного препарату).

При помірношвидкому темпі насичення загальна доза насичення вводиться протягом 3–5 дн усередину. Для дітей віком від 1 міс до 2 років доза визначається з розрахунку 0,05–0,06 мг/кг маси тіла. Наприклад, для дитини масою 10 кг вона становитиме 0,06 мг × 10 = 0,6 мг. Доза розподіляється на 3 дн; відповідно 0,2 мг на добу, розподілені на 2–3 прийоми). Після четвертого дня — підтримувальна терапія дозою 0,01–0,015 мг/(кг·добу), тобто 0,1–0,15 мг на добу, поділені на 2 прийоми. Підтримувальна терапія може проводитися протягом багатьох місяців, добо-

80

ва доза коригується відповідно до збільшення маси тіла дитини. Доношеним новонародженим загальна доза насичення становить 0,04 мг/кг; недоношеним — 0,03 мг/кг; підтримувальна

відповідно 0,005–0,01 мг/(кг·добу).

Для дітей віком понад 2 роки доза насичення становить 0,04– 0,05 мг/кг, а підтримувальна — близько 0,01 мг/кг щодня.

Суть повільного методу насичення полягає у використанні з самого початку лікування підтримувальної дози, терапевтичний ефект настає на 2-му тижні (здебільшого на 10–12-й день лікування). Повільний метод насичення застосовується переважно при амбулаторному призначенні серцевого глікозиду, якщо вираженість СН не перевищує ІІА ступеня.

При парентеральному, внутрішньовенному введенні дигоксину доза насичення становить 75 % від тієї, що приймається всередину. Використовують швидкий спосіб насичення — за 1–2 дн. Звичайно перший раз уводять 1/2 розрахованої дози насичення, через 6–8 год — 1/4, а ще через 6–8 год — останню 1/4. Через 12 год переходять до підтримувальної терапії; підтримувальну дозу вводять двічі на добу однаковими частинами. Надалі звичайно переходять до призначення підтримувальної дози всередину (можна збільшити добову підтримувальну дозу на 20 % порівняно з внутрішньовенною).

З дигоксином взаємодіють численні лікарські препарати. Холестирамін, антациди знижують всмоктування в кишечнику і біодоступність дигоксину на 25 %. Прийом еритроміцину може підвищити концентрацію дигоксину в сироватці на 10–40 %, а хінідину — на 100 %; верапаміл й аміодарон також істотно підвищують концентрацію дигоксину в сироватці; тому при одночасному прийомі дигоксину і одного з цих препаратів дозу глікозиду слід зменшити на 50 %.

Дигоксин не показаний хворим на тетраду Фалло, яким не проведено хірургічне лікування (особливо за наявності гіпоксичних нападів) і при гіпертрофічній кардіоміопатії («м’язовий» характер обструкції вихідного тракту відповідного шлуночка). Дигоксин не застосовують також при лікуванні дітей з атріовентрикулярними блокадами та шлуночковими тахіаритміями.

Проявами глікозидної інтоксикації (внаслідок передозування або підвищеної чутливості) є анорексія, нудота, блювання, порушення зору (скотоми, ксантопсії), запаморочення, головний біль, порушення ритму серця; можливе збільшення СН. Порушення ритму серця можуть бути практично будь-якого типу.

81

Лікування глікозидної інтоксикації полягає у відміні препарату, корекції ускладнень, тривалому моніторингу ЕКГ. При гіпокаліємії внутрішньовенно вводять препарати калію. При надшлуночкових аритміях застосовують дифенін — 5 мг/кг, при шлуночкових — лідокаїн 1 мг/кг, у разі брадикардії — атропін 0,01–0,02 мг/кг. Призначають Fab-фрагменти антитіл до дигоксину за відсутності ефекту від інших методів лікування. Кожен флакон містить 40 мг Fab-фрагментів, які нейтралізують 0,6 мг дигоксину. Дозу препарату розраховують за формулою:

Доза (кількість флаконів) = (прийнята доза, мг × 0,8) 0,6

Вміст флакона розчиняють у 4 мл стерильної води; усю дозу вводять протягом 30 хв.

До інших інотропних засобів належать препарати, які є резервними. Ними користуються для виведення хворого з критичного стану при зниженні у нього серцевого викиду. Дофамін, попередник норадреналіну, при інфузії зі швидкістю 4–5 мкг/(кг·хв) справляє позитивну інотропну дію, обумовлену стимуляцією β1- адренорецепторів. Меншими дозами (1–3 мкг/(кг·хв)) стимулює дофамінергічні рецептори і спричиняє вибіркову дилатацію ниркових і мезентеріальних артеріол, збільшуючи нирковий кровотік і діурез. Дозами понад 5–10 мкг/(кг·хв) дофамін стимулює α-ад- ренорецептори і, як наслідок, периферичну вазоконстрикцію, що може призводити до несприятливих наслідків у хворих з низьким серцевим викидом.

Добутамін селективно стимулює β1-адренорецептори, справляє пряму позитивну інотропну дію з рефлекторною вазодилатацією, що обумовлює зменшення післянавантаження і збільшення серцевого викиду. Інфузію розпочинають зі швидкістю 1– 2 мкг/(кг·хв); швидкість поступово підвищують до одержання ефекту або до появи тахікардії (в цьому разі зменшують швидкість введення препарату). При хронічній рефрактерній серцевій недостатності застосовують періодичні інфузії добутаміну тривалістю 2–4 доби. Клінічне покращання після цього може зберігатися протягом кількох тижнів і навіть місяців. Добутамін не показаний, якщо СН обумовлена порушенням діастолічної функції, наприклад, при гіпертрофічній кардіоміопатії або при СН зі збільшеним серцевим викидом.

Вазодилататори та інгібітори АПФ належать до препаратів, яким притаманна вазодилататорна дія. При лікуванні хронічної

82

СН застосовують переважно інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), які протидіють вазоконстрикції, зниженню кровопостачання життєво важливих органів, затримці натрію і води, обумовленим компенсаторною активацією ренінангіотензинової системи при СН.

Каптоприл (капотен) — інгібітор АПФ, застосовується при лікуванні СН переважно в комплексі з серцевими глікозидами та/або діуретиками. Початкова доза 0,3–0,5 мг/(кг·добу) на 2– 3 прийоми; в процесі лікування доза може бути збільшена до 1– 2 мг/(кг·добу).

Еналаприл (едніт, енап) характеризується більш тривалою дією, ніж каптоприл, призначається дозою 0,05–0,1 мг/(кг·добу) на 1, рідше — на 2 прийоми. Потім доза може бути поступово збільшена максимально до 0,5 мг/(кг·добу).

Набряк легень

Найвищим ступенем тяжкості клінічних проявів гострої лівошлуночкової серцевої недостатності є набряк легень. Зростає ядуха, з’являється клекочуче дихання, у хворих виникає відчуття страху, вони вкриваються холодним потом. Посилюється центральний ціаноз, з’являється стійкий вологий кашель з виділенням мокротиння, над легенями вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. Тахікардія; артеріальний тиск частіше знижений, можлива тенденція до підвищення ЦВТ, пульс слабкого наповнення. Під час аускультації виявляють різке ослаблення тонів, вислуховується протодіастолічний ритм галопу, що пов’язане з появою третього тону на початку діастоли. Поява систолічного шуму з епіцентром над верхівкою обумовлена розвитком відносної недостатності мітрального клапана (якщо не було попередньої аускультативної симптоматики природженої чи набутої вади серця). Відмічається акцент другого тону над легеневою артерією. При вираженій тяжкості стану та загрозі зупинки серця і дихання проводять інтубацію трахеї

іапаратне кероване дихання (при рівні РО2 нижче 50 мм рт. ст.

іРСО2 понад 80 мм рт. ст.).

Уменш тяжких випадках хворому надають підвищеного положення з опущеними ногами, проводять оксигенотерапію тривалими (по 30–40 хв) інгаляціями зволоженого 30–40%-го кисню. На кінцівки накладають венозні джгути на 20–30 хв. Для зняття психомоторного збудження використовують седуксен дозою 0,3 мг/кг, промедол — 0,1 мл 1%-го розчину на рік життя (дітям

83

після 1 року). Діуретики — лазикс 1%-й розчин від 1 до 5 мг/кг; повторно — через 4–6 год. Гангліоблокатори (не показані при зниженому АТ) — 5%-й розчин пентаміну 1–2 мг/кг або 2,5%-й розчин бензогексонію 0,5–1 мг/кг на кожне введення. Для зниження проникності судинної стінки — 1–2 мг/кг преднізолону або 4–5 мг/кг гідрокортизону. Для поліпшення скоротливої функції міокарда — строфантин дозою насичення 0,025 мг/кг на два введення з інтервалом 6–8 год. Найбільш виражену інотропну дію мають дофаміненергетики — допамін 4–8 мкг/(кг·хв) або добутамін дозами від 2,5 до 15 мкг/(кг·хв); адреноміметики — норадреналін 2–8 мкг/(кг·хв).

У палатах інтенсивної терапії здійснюють інфузію периферичного вазодилататора нітропрусиду натрію початковою дозою 0,5 мкг/(кг·хв), за необхідності збільшуючи швидкість інфузії до максимальної дози 8 мкг/(кг·хв), для зменшення ацидозу вводять внутрішньовенно 4%-й розчин бікарбонату натрію дозою 2–4 мл/кг. Для покращання обмінних процесів у міокарді застосовують поляризуючу суміш — 5 мл 20%-го розчину глюкози, 1 ОД інсуліну на кожні 5 г глюкози та 0,3 мл/кг 7,5%-го розчину хлориду калію з додаванням кокарбоксилази, аскорбінової кислоти, вітаміну В6, АТФ за віковими дозами.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Ревматоїдний артрит (РА) — мультифакторіальне автоімунне запальне захворювання з переважним ураженням опорно-ру- хового апарату, яке у більшості хворих має ациклічний затяжний чи хронічний прогресуючий перебіг.

У педіатричній практиці більш правомірним є використання терміну «ювенільний (juvenilis — юнацький) ревматоїдний артрит» (ЮРА), що трактується як «дитячий» РА, який розвивається у дітей до 16-річного віку. Неоднорідне за нозологією захворювання, ЮРА має значну клінічну гетерогенність усередині вказаної категорії і, незважаючи на подібність назви, багато в чому відрізняється від РА дорослих.

Епідеміологія. Достовірних даних про розповсюдження РА серед дорослих і дітей немає. Згідно з літературними даними, розповсюдженість РА серед дорослого населення становить від 0,4 до 3 %, у дітей та підлітків — 0,05–0,16 %. Найбільш уразливим у дітей є вік періоду молочних зубів (до 7 років). Приблиз-

84

но у 50 % дітей захворювання починається до 5-річного віку, в основному на 3–4-му році життя. Рідко ЮРА уражає дітей першого року життя і підлітків. Дівчатка хворіють в 1,5–2 рази частіше, ніж хлопчики. Неоднаковий ступінь вікового ризику у різних вікових групах і переважна розповсюдженість захворювання серед дівчаток поки що не мають переконливих пояснень.

Соціальні аспекти ЮРА вельми значні. Внаслідок ураження опорно-рухового апарату хворі діти на той чи інший проміжок часу і навіть назавжди втрачають можливість вести нормальний спосіб життя, займатися фізкультурою і спортом, спілкуватись з однолітками. Частина хворих дітей втрачають можливість пересуватись, писати, одягатись, що призводить до розвитку диспропорції скелета, вторинного нанізму та інвалідизації, і, безперечно, до психічної травми. Для підлітків гострим і болісним стає питання професійної орієнтації.

Етіологія та патогенез. Причина чи причини різних клінічних варіантів ЮРА залишаються нез’ясованими. Першопочатковий «пусковий механізм» розвитку захворювання невідомий.

Більшість дослідників вказують на участь у формуванні патологічного процесу інфекційних агентів: бактеріальних (стрепто- і стафілококів та їх L-форм, агалактичного диплострептокока, ієрсиній та ін.), вірусних (припускається можливість персистенції так званого повільно трансформуючого вірусу в тканинах суглобів), хламідійта деякихвидівмікоплазм. Наетіологічний зв’язок ЮРА з інфекційними факторами вказують порівняно частий його розвиток на фоні чи невдовзі після захворювань, спричинених вказаними агентами, наявність у багатьох хворих на ЮРА осередків інфекції в носоглотці, жовчних і сечовивідних шляхах, виявлення в клітинах синовіальної оболонки уражених суглобів вірусоподібних включень, а також підвищення вмісту в сироватці крові хворих антитіл до вірусу кору, краснухи, парагрипу І типу та ін.

Нині немає переконливих доказів прямої участі інфекційних агентів у виникненні та розвитку ЮРА; захворювання вважають поліетіологічним і мультифакторіальним. Вивчається роль генетичних факторів, оскільки відомо, що в сім’ях, члени яких хворіють на РА, ця хвороба зустрічається в 2–10 разів частіше, ніж у контрольних групах.

Доведено, що певні антигени тканинної сумісності, насамперед HLA DR4, DR5 у хворих на ЮРА виявляються у багато разів частіше, ніж у популяції. Припускається наявність при РА первинного (генетично детермінованого) чи набутого дефекту

85

клітинного імунітету, що призводить до ослаблення контролю за його гуморальною ланкою з подальшим розвитком автоімунних порушень. Провокувати розвиток ЮРА можуть травми, переохолодження, гіперінсоляція, щеплення, неспецифічна білкова сенсибілізація, інтеркурентні захворювання, стресові ситуації тощо.

Вважають, що невідомий поки що первинний антиген (бактерії, віруси, мікоплазми, чужорідний білок та ін.) проникає в синовіальну оболонку, багату на імунокомпетентні клітини, і спричинює первинний імунозапальний процес, що супроводжується гіперпродукцією змінених імуноглобулінів, які сприймаються імунною системою як автоантигени. Розвивається друга фаза запального процесу, коли у відповідь на появу автоантигенів плазматичні клітини синовіальної оболонки суглобів продукують антитіла — так звані ревматоїдні фактори (РФ). У деяких випадках відбувається продукція антитіл проти ДНК, ядер клітин, різних видів протитканинних антитіл, колагену, формених елементів крові та ін.

Реакція автоантиген-антитіло призводить до утворення імунних комплексів за участі комплементу. Активація окремих компонентів комплементу спричинює розширення судин, підвищення їх проникності, насамперед внаслідок деградації тучних клітин і звільнення біологічно активних амінів. Утворення імунних комплексів супроводжується також склеюванням і агрегацією тромбоцитів і виходом із них вазоактивних речовин, активацією системи кінінів, системи згортання крові, хемотаксичних факторів.

Під впливом хемотаксичних факторів відбувається інфільтрація ділянок синовіальної оболонки полінуклеарами та іншими клітинами запальної реакції.

Процес фагоцитозу імунних комплексів макрофагами, нейтрофілами, синовіоцитами супроводжується виходом в оточуюче середовище протеолітичних лізосомних ферментів та виштовхуванням із цитоплазми клітин лізосом.

Лізосомним гідролазам, вміст яких у синовіальній тканині та синовіальній рідині значно збільшується, відводиться важливе місце в патологічних механізмах тканинних ушкоджень і підтримуванні запального процесу за рахунок активації медіаторів запалення (кінінів, простагландинів та ін.). Це в свою чергу призводить до ушкодження клітинних структур синовіальної оболонки, хряща з утворенням нових автоантигенів, що підтримують ланцюгову реакцію порушень імунітету, типових для РА.

86

Подібні реакції можуть розвиватись не тільки в тканинах суглобів, а і поза ними, особливо в судинах, спричинюючи системні ураження.

Припускається, що хронічний характер запалення при ЮРА може бути обумовленим пролонгованою дією антигену, його персистенцією в синовіоцитах, на поверхні безсудинної колагенової тканини в суглобі (хрящ, меніск, внутрішньосуглобові зв’язки). Імунні комплекси також можуть тривалий час зберігатися в суглобових тканинах, бо мають тропізм до маловаскуляризованих ділянок хряща і суглобової капсули, і обумовлювати самопідтримувальний та прогресуючий перебіг ЮРА. За наявності в крові циркулюючих імунних комплексів підвищується частота позасуглобових ознак. Спостерігаються суглобововісцеральні форми ЮРА, в основі яких лежить вплив сенсибілізованих лімфоцитів на імунне запалення, що перебігає на рівні мікроциркуляторного русла.

Патологічна анатомія. Провідною клінічною ознакою ЮРА є артрит, а на початку захворювання — синовіт. Ревматоїдний синовіт характеризується поєднанням таких морфологічних ознак: гіперплазія ворсин синовіальної оболонки і проліферація синовіоцитів; лімфоїдна інфільтрація синовіальної тканини; прояви васкуліту зі звуженням отвору судин, лімфоїдною периваскулярною інфільтрацією, фібриноїдними змінами стінок судин з подальшим їх склерозом; деструкція сполучної тканини синовіальної оболонки (мукоїдний набряк, фібриноїдний некроз, склероз). Особливістю є те, що в дезорганізації переважають процеси фібриноїдної дегенерації над мукоїдним набуханням.

Ураження суглобів послідовно проходить три стадії: 1) стадію ексудативно-дистрофічних змін, переважно в м’яких тканинах суглобів; 2) стадію дегенеративних змін в синовіальній мембрані з розвитком і розростанням пухкої грануляційної тканини (так званого пануса), яка поступово руйнує хрящ і епіфізи кісток з утворенням узур (ерозій). Деструкція хряща виникає також внаслідок порушення складу і дифузії синовіальної рідини, яка в нормі забезпечує трофіку хряща; 3) стадію переважаючих склеротичних змін з розвитком фіброзно-кісткового анкілозу. Зникнення хряща і заміна його на грануляційну тканину призводить до розвитку фіброзного, а в подальшому (внаслідок проліферації ендостального шару) і кісткового анкілозу. Особливостями у дітей, порівняно з дорослими, є менша вираженість ендохондріальної осифікації, ерозивного процесу, утворення вторинних

87

остеофітів, що пов’язано з віковими особливостями хрящів суглобів (у дітей вони більш товсті і мають здатність до значної регенерації). Деформацію суглобів (зокрема, характерні для РА підвивихи, контрактури) обумовлюють також зміни періартикулярних тканин (капсули суглоба, сухожилків і м’язів).

При ЮРА в патологічний процес можуть залучатися всі органи (шкіра, серце, легені, печінка, нирки та ін.) з переважним ураженням дрібних артерій. Можливий розвиток ревматоїдного васкуліту, здебільшого в судинах дрібного та середнього калібру.

При високій активності патологічного процесу в шкірі виявляються зміни, що відповідають картині запальної реакції: поодинокі капілярити, васкуліти, дрібноосередкові лімфоїдно-мор- фологічні інфільтрати. Під час імуноморфологічного дослідження в стінках судин шкіри виявляють імуноглобуліни А, М, G, С3-фракцію комплементу і фібрин.

Значно рідше, ніж у дорослих, утворюються ревматоїдні вузлики, які складаються із багатої на клітини та судини сполучної тканини, інфільтрованої фібринозним ексудатом. На відміну від ревматоїдних вузлів у дорослих, у дітей звичайно немає фібриноїдного некрозу і палісадникоподібного розташування гістіоцитів. В осередках некрозу містяться імуноглобуліни G та М, фрагменти клітин, ядер, колагенових волокон.

Зміни в скелетних м’язах характеризуються запальною реакцією при загостренні захворювання, атрофічними і слабо вираженими склеротичними процесами. Атрофічні зміни в скелетних м’язах найбільш виражені у дітей з частими загостреннями захворювання.

Морфологія вісцеральних уражень різноманітна. Для ЮРА характерні серозити, головним чином перикардит, рідше — плеврит і перитоніт. Запальні, дистрофічні чи склеротичні зміни в ендо-, міота перикарді майже постійно трапляються при суг- лобово-вісцеральній формі.

Ураження очей при ЮРА відбувається у дітей частіше, ніж у дорослих, хворих на РА. Страждає, в першу чергу, судинна оболонка ока. Розвиваються гострий, а частіше хронічний іридоцикліт, катаракта, стрічкоподібна дистрофія рогівки.

Класифікація. Оскільки ЮРА належить до однієї з форм РА, то при визначенні діагнозу, його повної розгорнутої характеристики в педіатричній практиці може використовуватися робоча класифікація РА для дорослих. Ця класифікація враховує такі рубрики:

88