2X2 мм. У вузол проникають чис-

ленні нервові волокна. Тут зарод-

жуються автоматичні імпульси з

частотою 60-80 разів на хвилину (успокої) і поширюються по пучкахпровідних волокон на міокард передсердь і передсердно-шлуночкового вузла.

Цей вузол називають «водієм»

серцевого ритму (пейс-мейкером).

Передсердно-іилуночковий ву-

зол, nodus atrioventricularis (вузол

Ашофф-Тавара), розташований під

ендокардом у нижній частині між-

передсердної перегородки справа.

Його розміри становлять 5x3 мм.

За допомогою волокон провідної

системи цей вузол зв'язаний з па-

зухо-иередсердним вузлом. Від пе

редсердно-шлуночкового вузла відходить вниз передсердно-гилуночковий пучок.

Передсердно-иїлуночковий пу-

чок, fasciculus atrioventricularis,

(пучок Гіса), починається від

передсердно-шлуночкового вузла,

проходить через отвір у правому

фіброзному трикутнику в міжш-

луночкову перегородку у вигляді

стовбура довжиною близько 1 см.

У міжшлуночковій перегородці

він ділиться на праву і ліву ніж-

ки — crus dextrum et crus sinistrum,

які спускаються під ендокардом по відповідній стороні перегородки.

Ніжки пучка Гіса діляться на чис-

ленні волокна (волокна Пуркіньє),

які пронизують м'ясисті переклад-

ки, соскоподібні м'язи і робочий

міокард. Передсердно-шлуночко-

вий пучок проводить імпульси від

передсердь до м'язів шлуночків.

ПЕРИКАРД (ОСЕРДЯ), PERICARDIUM

Розміщуючись у середостінні, рикардом (осердям), pericardium

серце оточене серозною оболон- serosum, котрий ззовні зрощений із

кою, яка називається серозним пе- сполучнотканинною оболонкою

фіброзним перикардом, pericardiumfibrosum.

Серозний перикард має дві

пластинки, між якими розташована

серозна порожнина:

• lamina visceralis, вісцеральна

пластинка або епікард, зроста-

ється з м'язовою оболонкою і пе-

реходить у парієтальну пластин-

ку в ділянці присерцевих судин;

• lamina parietalis, парієтальна

пластинка, зростається з фіброз-

ним перикардом;

• cavitas pericardiaca, порожнина

осердя, являє собою замкнену

серозну порожнину, яка роз-

ташована між вісцеральною та

парієтальною пластинками се-

розного перикарда. Вона містить

серозну рідину (10-15 мл), котра

зволожує поверхні. В порожнині

перикарда є поперечна та коса

пазухи:

• sinus transversus pericardii, по-

перечна пазуха перикарда, роз-

міщена позаду аорти і легене-

вого стовбура, ззаду обмежена

верхньою порожнистою веною і

стінкою правого передсердя;

• sinus obliquus pericardii, коса

пазуха перикарда, розташована

між лівими легеневими венами і

стінкою лівого передсердя зліва

і нижньою порожнистою веною

справа. Його передню стінку ут-

ворює задня поверхня лівого пе-

редсердя, а задню — перикард.

Фіброзний перикард (волокнис-

те осердя), являє собою щільну

фіброзну капсулу, яка оточує серце

ззовні, його внутрішня поверхня

зростається з парієтальним лист-

ком серозного перикарда; волок-

нисте осердя має форму конуса

з основою, оберненою до діафраг-

ми. Тут воно міцно зростається з

нею в ділянці сухожилкового цен-

тру. Верхівка конуса обернена до

присерцевих судин, з якими пери-

кард теж зростається. Передня по-

верхня осердя прикрита легенями,

вільна від легень ділянка розташо-

вана позаду груднини і хрящів ре-

бер, з якими перикард з'єднується

пухкою сполучною тканиною. Ця

тканина утворює груднинно-осерд-

ні зв'язки, ligg. sternopericardiaca.

Вгорі до передньої поверхні пери-

карда прилягає загруднинна зало-

за. Бічні поверхні перикарда обер-

нені до легень і міцно зрощуються

із середостінною плеврою. Задня

поверхня волокнистого осердя

обернена до органів заднього сере-

достіння (аорти, стравоходу, непар-

ної і півнепарної вен).

ТОПОГРАФІЯ СЕРЦЯ

У середостінні серце розташо-

ване асиметрично, його більша

частина лежить зліва від середньої

лінії. Крім того, серце обернене так,що його праве передсердя і правий

шлуночок розміщені більше спере

ду, а лівий шлуночок і ліве перед-

сердя — ззаду.

Проекція серця на передню

грудну стінку

1. Верхівка серця проектується

у V міжребровому проміжку на 1 сммедіально від лівої середньоклю-

чичної лінії.

2. Верхня межа серця прохо-

дить горизонтально по верхньому

краю хрящів Ш ребер

3. Права межа серця йде вер-

тикально вниз від III до V правого

ребра на 2 см латерально від правого краю груднини.

4. Ліва межа серця йде косо вниз

і латерально від верхнього краю III

лівого ребра по пригруднинній лінії до верхівки серця.

5. Нижня межа серця проходить

майже поперечно від хряща правого

V ребра до верхівки серця.

Проекція отворів

Отвір легеневого стовбура про-

ектується над місцем прикріплення

хряща III лівого ребра до груднини.

Отвір аорти — позаду лівого краю

груднини у III міжребер'ї.

Передсердно-шлуночкові отво-

ри проектуються на лінії, яка з'єд-

нує хрящ III лівого ребра з хрящем

VI правого ребра. Проекція лівого

отвору знаходиться на рівні III лі-

вого ребрового хряща, а правого

на рівні хряща V правого ребра.

Практичні зауваження

Місця вислухування працю-

ючих клапанів не відповідають

проекції отворів. Це пов'язано з

особливостями проведення зву-

ків через тканини. Мітральний

клапан вислухується на верхівці

серця, тристулковий — на груд-

нині на рівні V правого реброво-

го хряща, що відповідає основі

мечоподібного відростка; клапан

аорти — справа від груднини у II

міжребровому проміжку, а кла-

пан легеневого стовбура — зліва

від груднини у II міжребровому

проміжку.

ВІНЦЕВІ АРТЕРІЇ СЕРЦЯ

Серце кровопостачається двома

вінцевими артеріями (правою і лі-

вою), аа. coronariae (dextra et sinistra),

які починаються з правої та

лівої пазух аорти (рис. 83). Отвори

вінцевих артерій розташовані ни-

жче вільних країв півмісяцевих за-

слінок. При скороченні шлуночків

півмісяцеві заслінки закривають

отвори вінцевих артерій і не про-

пускають кров до серця. При роз-

слабленні шлуночків, коли пазухи

аорти заповнюються кров'ю, отвори

вінцевих артерій відкриваються.

Ліва вінцева артерія, а. согопа-

гіа sinistra, (діам. 4-6 мм, довжина

1-1,5 см), виходить з лівої пазухи

аорти між легеневим стовбуром і

лівим вушком і поділяється на дві

свої основні гілки — передню міжш-

луночкову та огинальну.

Передня міжиїлуночкова гілка,

r. interventricularis anterior, йде по

передній міжшлуночковій борозні

вниз до верхівки серця і в ділянці

вирізки серця утворює анастомоз з

задньою міжшлуночковою гілкою

правої вінцевої артерії.

Огинальна гілка, г. circumflexus,

лягає у вінцеву борозну, огинає лі-

вий край серця і переходить на його

задню (нижню) поверхню, де утво

рює анастомоз з правою вінцевою

артерією.

Ліва вінцева артерія постачає

кров'ю ліве передсердя, всю перед

ню, бічну і більшу частину задньої

(нижньої) стінки лівого шлуночка,

передні дві третини міжшлуночко-

вої перегородки і частину передньої

стінки правого шлуночка.

Права вінцева артерія, а. сого-

пагіа dextra (діам. 3-5 мм), вихо-

дить з правої пазухи аорти і відразу

лягає у вінцеву борозну, огинає пра-

вий край серця і переходить на його

задню (нижню) поверхню, де утво

рює анастомоз з лівою вінцевою аргерією. Найбільшою гілкою правої

вінцевої артерії є задня міжшлуноч-

кова гілка, r. interventricularis posterior,

яка по однойменній борозні

досягає верхівки серця і утворює

анастомоз з передньою міжшлуноч-

ковою гілкою лівої вінцевої артерії.

Права вінцева артерія постачає

кров'ю праве передсердя з вузлами

провідної системи, частково пе-

редню і всю задню стінку правого

шлуночка, частину задньої стінки

лівого шлуночка і задню третину

міжшлуночкової перегородки.

Типи (варіанти) розгалуження

вінцевих артерій.

Ступінь розвитку правої і лівої

вінцевих артерій та їхніх гілок ін-

дивідуально варіює. Розрізняють

три типи розгалуження артерій:

лівовінцевий, рівномірний та пра-

вовінцевий.

Лівовінцевий тип

Задню міжшлуночкову гілку

утворює ліва вінцева артерія, вона

кровопостачає всю задню стінку

лівого шлуночка і більшу частину

задньої стінки правого шлуночка.

Міжшлуночкову перегородку (де

проходить пучок Гіса і його ніжки)

постачають передні і задні перего-

родкові гілки лише від лівої вінце-

вої артерії. Остання різко переважає

над правою. Такий тип трапляється

приблизно в 10% випадків.

Рівномірний тип

Обидві вінцеві артерії розвинуті

приблизно однаково. Задню міжш-

луночкову гілку утворює права

вінцева артерія, проте значну час-

тину задньої стінки лівого шлуноч-

ка постачає огинальна гілка лівої

вінцевої артерії. Міжшлуночкова

перегородка постачається перед-

німи перегородковими гілками від

лівої вінцевої артерії і задніми пе-

регородковими гілками від правої

вінцевої артерії. Такий тип розгалу-

ження артерій трапляється майже у