Садна (ехсогіаііопез)

Садном називається механічне поверхневе ушкодження шкіри до базального (росткового) шару чи слизових оболонок. Тонкі, лінійні, іноді переривчасті, садна називаються подряпинами. Останні можуть формуватися від дії кінця гострого предмета (голки, булавки, ножа, пера тощо). Епідерміс в місці садна відша­рований і часто відсутній.

В механізмі утворення саден головну роль відіграє ковзання (тертя), тобто рух предмета по поверхні тіла або частини тіла по поверхні предмета при невеликому тисненні.

Садна бувають поверхневі, коли пошкоджуються верхні шари епіпермісу (роговий, блискучий, зернистий шари), та глибокі, які досягають базального (росткового) шару. Поверхневі садна майже не кровоточать, решта супроводжується кровотечею пев­ної інтенсивності. Загоюються садна зажди без утворення рубця.

Поверхня свіжого садна рожева чи рожево-червона, волога, м'яка, болюча, розташована нижче рівня неушкодженої шкіри. Після утворення садна на його поверхні виступає рідина, яка містить білок і форменні елементи крові (ексудат). Вода частково випаровується, а білок змішується з залишками епідермісу, згор­тається і утворює на садні більш-менш товсту кірочку, яка зго­дом піднімається над поверхнею шкіри. Колір кірочки жовтий чи бурий, часто темно-бурий чи коричнево-червоний від домішку крові. Кірочка має важливе значення. Вона захищає садно від забруднення і сприяє загоєнню саден.

Розміри окремих саден невеликі і коливаються в межах 2-3 см. Величина садна нерідко відповідає розмірам поверхні, що терлась, і довжині пройденого шляху. При ковзанні широкої нерівної поверхні тупого предмета на шкірі утворюється ряд паралельних одна одній смугоподібних саден. На їх фоні часто можна бачити численні, однаково орієнтовані тонкі подряпини, утворені виступаючими ділянками нерівної поверхні предмета. Це траси або сліди ковзання. їх розташування збігається з напрямком руху предмета чи тіла. Вони характерні для волочіння тіла при транспортній травмі.

252

На поверхні чи краях саден можуть зберігатися відшаровані частинки епідермісу. Вони називаються лусочками. Відшару­вання епідермісу завжди починається зі сторони руху предмета, а відхилення вільних кінців лусочок може бути змінене. Верхні шари шкіри іноді знімаються ковзним предметом у вигляді пласта, дібраний у складки, він знаходиться у кінці садна.

За даними В.І. Кононенка (1957), край початку садна хвиле­подібний, похилий чи східчастий, протилежний край - підритий або обривистий, часто з нависаючими пластами епідермісу. Але мого спостерігають не завжди. Біля краю кінця осаднення іноді знаходяться сторонні включення: волокна одягу, частинки землі, піску, деревини, іржі тощо, які добре видно під стереомікроскопом. Садна мають різноманітну форму, але переважають невиз-маченої форми, круглуваті, довгасті, смугоподібні, переривчасті за рахунок ковзання предмета. їх конфігурація нерідко може иідображати за формою та розмірами особливості ударяючої поверхні тупого предмета: пряжку ременя, петлю мотузка, обух сокири, молотка, різьбу болта тощо. Характерні садна від укусу губами людини: окремі вогнища осаднень складають дві дуги, які повернені одна до одної увігнутими сторонами. Типові садна під дії нігтів рук - серпоподібні чи дугоподібні тонкі садна не довші 1 см, які майже точно відображають величину та форму нігтів. Від дряпання нігтями обличчя можуть утворюватися численні гмугоподібні, переривчасті садна довжиною 3-4 см, шириною 0,3-0,5 см, розташовані паралельно. Дуже характерні садна виникають від зв'язування рук чи ніг мотузкою: вони звичайно шаходяться навкруги нижніх частин передпліч або гомілок, епідерміс на них зідраний значно ширше, ніж це відповідало б твщині мотузка (зв'язана людина намагається звільнитися від нього і витягнути руки чи ноги з петлі).

Строки загоєння саден різні, що залежить від величини та

їлибини ушкодження епідермісу, локалізації їх на тілі, віку,

шфікованості та інших умов. А.І. Крат і В.М. Рубін (1982)

'.апропонували розрізняти такі стадії і періоди у загоєнні саден,

іке завершується у наступні середні строки:

253

1. стадія - свіже садно: дно його нижче рівня оточуючої шкіри, спочатку вологе, згодом підсихає і ущільнюється, кірочки немає (перша доба);

2. стадія - утворення кірочки: 1-й період - кірочка нижче неушкодженої шкіри чи на рівні неї (1-2 доба); 2-й період -кірочка підвищується над рівнем оточуючої шкіри (3-8 доба);

3. стадія - відпадання кірочки: 1-й період - краї кірочки трохи підняті (6-10 доба); 2-й період - кірочка частково відпала (8-15 доба); 3-й період - повне відпадання кірочки (11-18 доба);

1. стадія - сліди від садна (до 30-150 діб).

У цілому поверхневі садна заживають протягом 7-11 діб, глибокі - 12-18 діб. Сліди від саден на лиці залишаються протягом ЗО діб з моменту їх утворення, на тулубі і на кінцівках - протягом 1,5-2 і навіть 4-5 місяців. Швидше загоюються садна голови та обличчя. Не виявлена різниця в термінах загоєння саден у дорослих людей різного віку.

Встановлено, що одяг не заважає утворенню саден.

Здирання шкіри нерідко відбувається посмертно. Поверхня, позбавлена рогового шару, висихає, утворюючи дещо заглиблену воскоподібно-сіру чи буровато-жовту пляму, іноді з червоним відтінком і просвічуванням судин. За зовнішнім виглядом і щільністю вона нагадує пергамент. Звідси і назва "пергаментна пляма". Кірочки на ній ніколи немає. При проведенні штучного дихання за Сільвестром на передньобокових поверхнях грудей виникають великі садна, які згодом пергаментуються. Такий вигляд, як і пергаментні плями, можуть мати і прижиттєві садна, якщо смерть настала швидко, зразу після травми. Показником прижиттєвості садна, крім кірочки, слугують крововиливи у шкіру дна ушкодження, в підшкірну основу під ним, набряк, ознаки запалення, які виявляють при гістологічному дослідженні садна.

Значення саден у судовій медицині дуже велике:

1. Садна - показник насилля над особою, дії тупого предмета, їх локалізація вказує на місце прикладання сили. Вони утворю­ються при захисті, опорі чи нападі.

2. Певна форма саден (серпоподібна, дугоподібна, смугаста) і

254

локалізація їх в деяких місцях тіла характерні для певного виду насилля: виявлення їх навколо рота і носа свідчить про закриття цих отворів руками, на шиї - про здавлення її руками. Аналогічні садна на верхньо-внутрішній поверхні стегон у жінок характерні для насильного статевого акту чи спроби здійснити його.

3. Форма садна іноді дає змогу визначити вид тупого пред­мета, яким нанесена травма, якщо діюча поверхня знаряддя цілком чи частково відобразилась в його контурах.

4. За розташуванням лусочок, шматочків рогового шару біля кінця довгастого садна, за вільними кінцями їх, що утворюються завжди зі сторони руху травмуючого предмета і часто нахилені і» протилежному напрямку, можна встановити напрямок руху предмета. Цьому сприяють і паралельні подряпини на фоні здертої шкіри.

5. Іноді можна визначити джерело утворення садна, якщо (найдені сторонні включення, які являють собою частинки предмета, від якого вони виникли.

6. Садна допомагають визначити давність походження травми сі ступенем вираженості процесу їх заживлення: відсутність чи наявність кірочки, її рівень розташування, зрощення з підлягаю­чими тканинами тощо.

7. Кірочка на поверхні садна, крововиливи у власне шкіру у ного дні, підшкірну основу в ділянці здирання епідермісу -показники прижиттєвого походження травми.

8. Самі по собі невеликі садна відносяться до легких тілесних ушкоджень без розладу здоров'я. Більш просторі садна можуть <>ути легкими тілесними ушкодженнями з короткочасним розладом іцоров'я. Під ними можуть знаходитися і значні ушкодження: переломи кісток чи хрящів, розриви внутрішніх органів, гематоми

ІОІЦО.

Синяки (ессЬіто8Є8)

Синяком називається крововилив у товщу шкіри, слизової • •оолонки чи підлягаючу жирову основу і просвічування вилитої 1.1 юні. Кров виливається внаслідок розриву судин від дії тупих предметів. У зв'язку з цим М.В. Попов (1950) вважав, що синяк

255

- власне не ушкодження, а прояв такого виду ушкодження, як порушення цілості дрібних судин.

Синяки часто супроводжують інші види травми тупими предметами (садна, рани, переломи, вивихи), але часто є самос­тійним видом травми, особливо при судово-медичних оглядах живих осіб.

У механізмі утворення синяків, а саме розриву дрібних судин, головну роль відіграють здавлення чи розтягнення судин у довжину або поєднання цих механізмів. При підвищенні внут-рішньосудинного тиску стінки судин можуть розтягуватись у ширину і також розриватися. Такого роду розриви виникають не тільки внаслідок механічного насилля, але й в інших випадках (наприклад, синяки від медичних банок, плями Тардьє тощо).

Крововиливи у шкіру чи підшкірну основу можуть виникати і при деяких захворюваннях: цинзі, певних хворобах крові (гемофілія), склерозі судин, сепсисі, отруєннях окремими речо­винами, виснаженні тощо.

Розрізняють власне синяки, гематоми, петехії і екхімози. Власне синяки бувають поверхневі та глибокі. Поверхневі часто розташовуються у власне шкірі чи зразу під нею у жировій основі і, просвічуючись крізь неї, надають їй багряно-синього чи синього кольору. Звідси і назва "синяк". Поверхневі синяки помітні вже через 20-30 хв після травми, причому їх інтенсивність і розміри збільшуються поки виливається кров. Глибокі крововиливи спочатку не просвічуються, оскільки знаходяться в товщі м'язів, у проміжках між ними, під надкісницею, і в перші 2-3 доби після травми можуть не виявлятися.

Гематома - обмежене накопичення крові в тканинах, що трохи піднімає покриви (шкіру, слизову оболонку) і формується за рахунок розсування шарів тканин чи товщі органів. В останньому випадку гематоми дуже небезпечні і можуть призвести до смерті. Однією з характерних ознак підшкірної гематоми є флуктуація крові, якщо вона ще не згорнулась.

Петехії - дрібні, крапкоподібні, круглої форми крововиливи червоного кольору у власне шкіру чи слизову оболонку.

Екхімози - більш крупні, обмежені, невизначеної форми геморагії червоного кольору у власне шкіру, серозні чи слизові покриви.

256

Величина синяків різна - від невеликих ("крапкових") до надзвичайно просторих, що займають певну частину тіла. Це залежить від діаметра пошкоджених судин, їх кількості, належності їх до артеріальної чи венозної системи, властивостей тих тканин, куди вилилась кров, величини та кінетичної енергії предмета, який діяв тощо. Якщо розірвались лише капілярні судини шкіри, то синяк обмежений, відповідає площі ушкоджених судин і має чіткі краї. При виливанні крові у щільну тканину, що тяжко розсовується і добре протидіє тиску крові, синяк буває невеликим і також має чіткі контури. Якщо підшкірна основа пухка, легко розсувається вилитою кров'ю, то утворюються просторі, значної величини синяки. В деяких місцях тіла підшкірна основа дуже пухка, у зв'язку з чим там синяки особливо інтенсивні і тривалі: це - клітковина повік, особливо нижніх, зовнішніх статевих органів (соромітних губ - у жінок, мошонки - у чоловіків). Значної величини крововиливи виявляють у іаочеревинній клітковині, в м'яких тканинах тазової ділянки.

Форма синяків може бути різноманітною, але найчастіше овальною чи круглуватою з чіткими краями, особливо у свіжих випадках. За мірою розсмоктування краї їх розпливаються і форма може змінюватись. Нерідко форма синяка може точно відображати форму та величину ударяючої поверхні предмета, що дає змогу досить правильно визначити знаряддя травми. Такі синяки бувають від пряжки ременя, кілець залізного ланцюга, молотка, палиці, складеної мотузки, від укусу зубами людини, під кінчиків пальців рук при здавленні ними частини тіла тощо. Мри ударі палицею чи іншим аналогічним предметом при достатньому шарі жирової клітковини виникає овальний синяк, розділений посередині неширокою смугою незміненої, звичайної шкіри. Смуга - це слід від стикання знаряддя з покривами тіла. 11,і особливості синяка свідчать про те, що кровоносні судини краще витримують здавлення і розриваються на межі тиснення, :іс в зв'язку з податливістю м'яких тканин відбувається найбільше іч зміщення і розтягнення.

Смугоподібні синяки, особливо петлеподібні, є результатом ударів мотузком, ременем чи іншим напівжорстким предметом,

257

складеним у вигляді петлі. Кінчики пальців при здавленні ними частин тіла (шиї, плеча, молочної залози) залишають типові для їх дії круглі чи овальні синяки величиною 1,5-2 см. Від пальців можуть утворюватися і довгасто-дугоподібні синяки, що відтворюють контури пальців (при ударі кистю). Тому іноді можна визначити, правою чи лівою рукою вони нанесені.

Характерні синяки можуть виникати від укусів зубами людини. При дії кількох зубів однієї щелепи вони розта­шовуються по дузі, від багатьох її зубів мають вигляд напівовалу. Якщо укус здійснюють обома щелепами, синяки утворюють дві дуги, що повернуті одна до одної увігнутими сторонами. Подібні ушкодження найчастіше зустрічають на плечах, передпліччях, грудях, обличчі тощо.

У більшості випадків синяки не мають якоїсь визначеної форми. Тому про вид знаряддя можна висловитись тільки у випадках знайдення на тілі людини синяків певної, характерної форми. Якщо цього немає, то лікар не повинен указувати вид предмета, яким заподіяний синяк, оскільки, наприклад, синяк невизначеної форми на спині може утворитися від удару кулаками, взутою ногою, іншим аналогічним предметом, від удару при падінні, від поштовху і удару спиною об виступаючу частину стіни, борт автомашини тощо.

Кров, яка сформувала синяк, для організму є сторонньою речовиною, а тому поступово розсмоктується і перетворюється, що вимагає певного часу. Вилита кров зразу починає всмокту­ватися через лімфатичні шляхи, при цьому еритроцити заносяться у найближчі лімфовузли. Але таке всмоктування невдовзі припи­няється внаслідок згортання крові. Сироватка, що при цьому відо­кремлюється, продовжує всмоктуватись, а кров'яний згорток (еритроцити з фібрином) починає повільно розпадатися.

Початковий колір синяка завжди багряний або синій. З часом колір його змінюється, синяк, як кажуть, "цвіте". Зміна його кольору залежить від перетворення пігменту вилитої крові та часу.

Кров, що вийшла з ушкоджених судин, спочатку містить досить багато оксигемоглобіну, в зв'язку з чим синяк (як і кров) має яскраво- чи багряно-червоний колір. Проте оточуючі

258

тканини швидко забирають від крові кисень і оксигемоглобін переходить у відновлений гемоглобін, а синяк набуває насиченого темно-червоного кольору з синюшним відтінком, стає синьо-багряним, іноді - ліловим. Все це відбувається в межах 1-ї доби після травми. З часом гемоглобін екстравазату при наявності кисню переходить у метгемоглобін, надаючи синякові синього, сіро-синього, а потім коричневого кольору з його відтінками, що спостерігають в середньому на 2-3 добу після утворення синяка. Метгемоглобін поступово розпадається, утворюючи спочатку вердогемохромоген (4-6 доба), а згодом - білівердин і білірубін (7-12 доба), у зв'язку з чим змінюється і колір синяка з коричневого на буро-зелений, зелений, оранжево-жовтий і жовтий колір, який поступово зникає. Строки зміни кольору синяків дуже різноманітні, оскільки залежать від кількості вилитої крові, глибини просякання, локалізації, загального стану організму, віку, застосованого лікування тощо.

На місці синяка на шкірі чи слизовій оболонці ніяких слідів звичайно не залишається, але іноді протягом деякого часу на шкірі зберігається бура пігментація. Іноді через 3-4 тижні ще можна спостерігати сліди синяків, особливо на ногах. Разом з тим, невеликі синяки на лиці, шиї, грудях можуть зникнути протягом 5-6 діб. У зв'язку з наведеним треба надзвичайно обережно ро­бити висновок про давність утворення синяка за його кольором, оскільки постійності в зміні та числі змінюваних кольорів немає.

Крововиливи у сполучну оболонку очей, у власне шкіру, іноді у перехідну кайму губ, нерідко розсмоктуються без зміни темно-червоного кольору, поступово зменшуючись у інтен­сивності та розмірах.

Діагностують синяки на підставі багряно-синього чи іншого обмеженого забарвлення шкіри в певній ділянці тіла. Супро­відними ознаками можуть бути припухлість, ущільнення тканин і болючість.

Синяки знаходяться звичайно на тому місці, яке безпосередньо піддалось насиллю. В деяких випадках синяки можуть з'являтися не там, де були ушкоджені судини чи нанесені удари. Це буває тоді, коли кров у пухкій підшкірній основі має можливість розпов-

259

сюджуватись у сусідні ділянки або стікати донизу за рахунок власної ваги (так звані кров'яні затьоки): навколо очей при переломах черепа чи при ударі в ділянку перенісся, вздовж зад­ньої поверхні шиї, вздовж кінцівок, особливо нижніх. За рахунок цього змінюється первинна форма і локалізація крововиливів, що потрібно враховувати при судово-медичному оцінюванні ушкоджень.

Синяки і крововиливи у м'які тканини - головні показники прижиттєвості як самих, так і інших ушкоджень тупими та іншими предметами і транспортними засобами.

На трупі синяки можуть симулювати трупні плями і навпаки. Ознаками синяка є дещо підвищене положення і обмеженість ділянки, збереженість його кольору при натискуванні пальцем, певна форма, наявність садна на його поверхні, нерівномірне забарвлення. Для трупних плям характерне їх розташування на нижчележачих частинах тіла, зміна їх кольору чи зникнення при натискуванні в першу добу після настання смерті, більш просторий характер, відсутність певної форми та припухлості, більш рівномірне забарвлення. Розріз шкіри в місці сумнівної ділянки вирішує питання диференційної діагностики синяка і трупної плями остаточно: при травмі в шкірі чи підшкірній основі буде скопичення рідкої або згорнутої крові темно-червоного кольору, яке добре з'єднане з оточуючими тканинами і не змивається струменем води. Тканини в ділянці трупної плями бліді, рівномірно забарвлені у бузково-фіолетовий колір, кров може виступати краплями з перерізаних судин. Ці краплі легко знімаються ножем чи змиваються водою. Треба мати на увазі, що синяки, розташовані на задній поверхні трупа, можуть бути приховані трупними плямами.

Суттєву зміну в стан синяка вносить гниття. Воно супрово­джується зеленуватим забарвленням шкіри, "розплавлює" згорток крові. Врешті відбувається інтенсивне просочування тканин кров'яним пігментом в межах синяка і поряд з ним. Якщо немає кров'яного згортка або різкого обмеження досліджуваної ділянки за її забарвленням від сусідніх, то розпізнати синяк, який вже був, макроскопічно не можна.

В судовій медицині синяки мають дуже велике значення.

1. Синяки - показник насилля і дії тупого предмета. Як і садна, вони часто є слідами бійки, боротьби і захисту, залиша­ючись не тільки на лиці чи руках, але й на закритих одягом частинах тіла.

2. Як правило, синяки чи крововиливи локалізуються у місці прикладання сили. Певна їх форма і величина (круглі, овальні, злиті між собою розмірами 2-3 см), а також місце розташування їх характерні для певного виду насилля: виявлення їх навколо отворів носа і рота свідчить про закриття їх руками, на шиї -про здавлення її руками. За їх кількістю та особливостями розта­шування можна висловитись про те, правою чи лівою рукою відбувалось здавлення шиї, спереду чи ззаду знаходився напад­ник. Аналогічні синяки на верхньо-внутрішній поверхні стегон у жінок характерні для насильного статевого акту чи спроби здійснити його.

3. Форма синяка іноді дає можливість визначити вид тупого предмета, яким нанесена травма, якщо діюча поверхня знаряддя цілком чи частково відобразилась в його контурах.

4. Колір синяків може орієнтовно свідчити про давність нане­сення травми.

5. Синяки та крововиливи в м'які тканини у вигляді згортка крові свідчать про прижиттєве походження травми.

6. Окремі синяки відносяться до легких тілесних ушкоджень без розладу здоров'я. Великі та численні синяки можуть супро­воджуватись короткочасним розладом здоров'я. Глибокі та просторі крововиливи іноді можуть викликати некроз тканин, інтоксикацію продуктами розпаду крові та некротизованих тканин з підвищенням температури тіла, гостре недокрів'я, травматичний шок і призвести навіть до смерті.

7. Синяки можуть симулювати трупні плями, а трупні плямисиняки.