Причини наглої смерті дітей

Щорічно в Україні вмирає близько 16 тисяч дітей у віці до 14 років, 75 % з них - до одного року. Значна частина їх помирає раптово, а тому стає об'єктом судово-медичного дослідження та вивчення.

Нагла смерть дітей у віці до 1 року настає головним чином від захворювань органів дихання запального характеру -вогнищевих, злитих, геморагічних пневмоній, бронхопневмоній, які становлять 50-80 % всіх випадків наглої смерті дітей раннього віку. У більшості випадків будь-яких клінічних проявів хвороби не спостерігають, хоча іноді незадовго до смерті у дитини спосте­рігали підвищення температури тіла, слизові виділення з носа, утруднене вихання, неспокій, відмову від грудей та інші симптоми.

Деякі автори (М.І. Авдєєв, А.К. Гречкіна, О.П. Громов) причи­нами раптової смерті дітей у віці до 1 року вважають інфекційні токсикози або гіпертоксикози, які за своїми ознаками не можна віднести до певної нозологічної форми. Ці випадки клінічно прояв­лялись катаром верхніх дихальних шляхів і можна було чекати легеневу патологію, проте її не було. Смерть дітей наставала в перші години після госпіталізації або вдома під час сну, чи вночі без попередніх симптомів захворювання.

Секційні дані у таких випадках виявляли одноманітну картину, мізерну на морфологічні зміни, що вкладалася в ознаки гострого менінгоенцефаліту, іноді - серозного міокардиту, гепатиту, набряку легень, катаральних змін дихальних шляхів.

Н.А. Митяєва (1987) вважає, що діти до 1 року раптово помирають в інкубаційний період хвороби у стані тяжкого функціонального порушення гемодинаміки. Саме функціональним характером явищ пояснюється швидкість настання смерті.

При розтині трупів дітей, які померли від гострих респіра­торних захворювань чи запалення легень, нерідко виявляють ознаки тиміколімфатичного стану: збільшення вилочкової залози і всього лімфатичного апарату, гіпоплазія надниркових залоз тощо. Вважають, що діти з тиміколімфатичним станом малостійкі до хвороб і можуть загинути від незначних ендо- чи екзогенних факторів.

Не чітка, мізерна клінічна та морфологічна картина захворю­вань, що призводять до раптової смерті дітей першого року життя, сприяли виділенню так званого синдрому раптової дитячої смерті (СРДС). Ще в 60-х роках американські вчені вважали, що у випадках СРДС діти помирали від пневмонії або в результаті недогляду батьків.

У 70-х роках причиною смерті немовлят вважали апное -захворювання, при якому відбувається порушення дихання дитини уві сні. Дитина затримує дихання до 20 с і не починає дихати знову.

У наші дні основною гіпотезою виникнення СРДС американські вчені вважають аномальний розвиток мозку дитини в перші місяці його життя. Професор Пенсільванського університету Р. Най при­тримується дещо іншої точки зору: причина "смерті в колисці" - в нервових клітинах, які керують м'язами язика - язик може просто запасти під час сну і перекрити доступ повітря в дихальні шляхи.

На думку академіка АМН професора В.О.Таболіна (1989) є багато причин СРДС: малорухомість дитини, підвищена вага, збільшений тимус, незрілий імунітет, в'ялість тонусу серцевого м'яза, в зв'язку з чим погано працює система клапанів, недоно­шеність тощо. Ось чому не можна говорити про те, що раптово помирають здорові діти. Правильно було б стверджувати, що мова йде про уявно здорових немовлят. В цілому таємниця СРДС ще не розгадана.

Дещо оригінальну гіпотезу про причину раптової смерті немовлят запропонували спеціалісти дитячого госпіталю в Базелі (Швейцарія). Проаналізувавши 25 випадків раптової смерті ма­люків, вони встановили, що в момент смерті 22 з них лежали на животі, впершись лицем у подушку. Можлива причина смерті в тому, на думку швейцарських фахівців, що в западинах і складках подушки скупчується вуглекислий газ - "відпрацьоване" самими дітьми повітря.

У цілому на другому місці в якості причини раптової смерті дітей до 1 року знаходяться хвороби органів травлення (диспепсії, парентеральні токсикози, гострі ентероколіти та ін.), що ста­новлять 15-25 % випадків наглої смерті дітей. Третє місце (5-

418

419

10 %) займають гострі інфекційні захворювання, в тому числі токсичний грип, дифтерія, коклюш, дизентерія та інші, а також їх ускладнення. Трапляються хвороби ЦНС (енцефаліти, менінгіти), вроджені вади, сепсис новонароджених, наслідки пологової травми тощо.

Головна наукова проблема, над якою працюють в усьому світі, - боротьба з невиношуванням вагітності. У четвертини жінок, які народжують перший раз, пологи відбуваються передчасно. А смертність серед недоношених дітей у 20 разів вища, ніж у доношених.

Після першого року життя діти рідко помирають раптово, і чим більший дитячий вік, тим рідше трапляються випадки наглої смерті. Особливо рідко їх спостерігають у шкільному віці. Причини наглої смерті в таких випадках різноманітні: ендокардити, міокардити різної етіології (частіше ревматичного походження), набуті вади серця, грип та деякі інші інфекційні хвороби. Трапляються епілепсія, спонтанні субарахноїдальні крововиливи нез'ясованої етіології, менінгоенцефаліти, лейкози тощо.

Умови, що сприяють наглій смерті

Короткий перелік причин смерті дітей і дорослих, викладений вище, свідчить, що одні і ті ж хвороби, від яких більшість тих, хто хворів, виліковується чи помирає тільки після тривалого перебігу хворобливого процесу, стають причиною і раптової смерті. Така ситуація складається тому, що нагла смерть трапляється, як правило, при певних умовах, несприятливих факторах, збігу обставин, що отримало в медицині позначення як "фактори ризику". Вони відіграють іноді важливу роль в прояві причини смерті і танатогенезі, а тому тісно взаємопов'язані.

Разом з тим, не можна причини наглої смерті підмінювати умовами її настання, але не можна і відривати причину від умов. Слід пам'ятати, що причина діє і викликає наслідок лише при певних умовах. Змінюються умови, міняється і дія причини. Причина завжди відіграє вирішальну, головну роль відносно до умов. Умови можуть бути сприятливими і несприятливими дії причини.

Настанню смерті раптово допомагають різні несприятливі умови, до яких належать фізичне напруження, психоемоційні переживання, алкогольне сп'яніння, куріння тютюну, несприят­ливі метеорологічні фактори, переїдання, ожиріння, малорухомий спосіб життя чи роботи тощо. Оскільки таких умов багато, то їх об'єднують у 3 основні групи: а) фізичні фактори (посилена робота, фізичне напруження, перевтома, метеорологічні умови тощо); б) хімічні фактори (вживання алкоголю, куріння тютюну, токсичний вплив окису вуглецю тощо); в) психічні (емоційні) фактори (психічний вплив, психічна травма). Іноді наглій смерті сприяють не один якийсь фактор , а їх поєднання.

Фізичному напруженню надають великого значення як фактору, що сприяє наглій смерті у осіб з захворюваннями сер­цево-судинної системи. На думку деяких вчених, смерть таких людей в 40-50 % випадків настає після фізичного навантаження, іноді навіть незначного (фіззарядка, швидке сходження на 2-3 поверх будинку, спроба добігти до автобуса, що від'їжджає, при акті дефекації, під час статевого акту тощо).

Здорове серце може значно посилити свою роботу при фізичному навантаженні і хвилинний об'єм крові збільшується і 4-5 л до 20-25 л, а у спортсменів - навіть до 35-40 л, тобто майже у 10 разів. Атеросклероз вінцевих артерій серця, з одного боку, зменшення активності ферментів у провідній системі і в міокарді - з другого, посилюють загальну і місцеву гіпоксію міокарда, що призводить до гострого кисневого дефіциту та зу­пинки серця.

При фізичному навантаженні серце повинно забезпечити працюючий орган чи м'язи підвищеною кількістю кисню для нормального їх функціонування, а отже доставляти до них збільшену кількість крові. Стенозуючий коронаросклероз пере­шкоджає цьому, м'яз серця не отримує достатньої кількості крові і кисню і в ньому порушується кровообіг, накопичуються продукти неповного окиснення глікогену, зокрема молочна кислота, вуглекислота, змінюється електролітний склад рідин у міокарді, що сприяє порушенню діяльності серця, аж до його іупинки, тобто смерті людини.

420

421

Для пояснення порушення коронарного кровообігу в стенозо-ваній судині можна застосувати закони гідродинаміки для в'язких рідин, зокрема закон Пуазейля-Хагена. Згідно з цим законом, зменшення об'ємної швидкості течії крові через звужений про­світок судини прямо пропорційне четвертому ступеню радіуса звуження. Отже, звуження просвітку вінцевої артерії різко зменшує об'ємну швидкість крові по стенозованій судині в тим більшому ступені, чим більший ступінь його звуження. На­приклад, при зменшенні просвіту артерії на одну третину почат­кового радіуса (легкий стеноз), швидкість кровотоку зменшу­ється у 5 разів. При звуженні просвіту артерії наполовину швид­кість коронарного кровотоку зменшується в 16 разів, при зву­женні на дві третини - у 81 раз.

Крім того, стенозування коронарних артерій сприяє переходу шаруватої (ламінарної) течії крові в судині у вихрову (турбулен­тну), яка значно збільшує силу тертя і сповільнює потік крові. Це, безперечно, веде до більш інтенсивного пошкодження стінки артерій, а отже і до тромбоутворення з відповідними наслідками.

Шкідливо діє на перебіг і кінцевий результат коронаро­склерозу, гіпертонічної хвороби та інших хвороб серця, судин, внутрішніх органів і головного мозку алкоголь (винний спирт, його продукти і замінники - самогон, бражка тощо), який виявляють у 15-25 % розтинів трупів осіб, що померли нагло. Дози випитого алкоголю у таких випадках, як правило, не токсичні, проте при хворобах серця і судин їх буває достатньо, щоб спровокувати гостру коронарну недостатність, тромбоз судин, інфаркт міокарда, крововилив у речовину головного мозку чи під його оболонки тощо.

Вплив етилового алкоголю (етанолу) на розвиток хвороб серце­во-судинної та інших систем організму, прояв тяжких ускладнень і смертельний кінець різноманітний і досить добре вивчений. Випитий алкоголь швидко всмоктується в кров і, циркулюючи в організмі, безпосередньо впливає на одношарову, клітинну стінку капілярів, і як хімічна речовина, викликає безбілковий її набряк. Внаслідок цього просвіток капілярів зменшується, що призводить до посилення діяльності серця. Якщо алкоголь

вживається систематично, то з'являються передумови для роз­витку гіпертонічної хвороби, до провокування гіпертонічних кризів і тяжких їх наслідків, в тому числі до наглої смерті. Крім того, часта алкогольна інтоксикація і майже постійний безбіл­ковий набряк стінок капілярів сприяє розвитку їх склерозу і склерозу дрібних інтрамуральних артерій, що призводить до відомих наслідків: вогнищевого кардіосклерозу, кардіоміопатії, гострої серцевої недостатності, а в ряді випадків - до смерті.

Вживання етанолу викликає значне підвищення вмісту в крові катехоламінів внаслідок збудження гіпофізарно-наднирковоза-лозної системи, а також вивільнення в результаті дії ацетальдегіду норадреналіну в міокарді. Такий стан супроводжується під­вищеною діяльністю серця, гіпертонією, яка з часом переходить в гіпертонічну хворобу, що нерідко закінчується раптовою смертю.

Алкоголь проявляє пряму токсичну дію на метаболізм міокарда, викликаючи в зв'язку з цим функціональні порушення діяльності серця. Значні дози прийнятого етанолу часто по­рушують ритм в діяльності серця. У зв'язку з цим, можлива раптова смерть навіть у здорових людей. Великі дози алкоголю, прийнятого в короткий відрізок часу, можуть сприяти викидові в русло крові значної кількості інсуліну, що може стати причиною гострої гіпоглікемії та швидкого настання смерті.

Циркулюючи в крові, етанол підвищує її коагуляційні властивос­ті, які викликають в свою чергу збільшення фібринолітичної активності крові, що навіть виявляється в трупній крові. Це сприяє тромбоутворенню в судинах серця, вражених атероскле­розом, розвитку інфаркту міокарда і наглій смерті.

Усвідомлене обмеження у вживанні алкогольних напоїв, відмова від них попереджатиме розвиток перш за все серцево-судинних хвороб, запобігатиме появі їх ускладнень і стане дійовим засобом у профілактиці наглої смерті, особливо в зрілому та середньому вікових періодах.

Алкоголь, прийнятий незадовго до зачаття, калічить гене­тичний матеріал, який дає початок потомству. Саме в таких випадках, як правило, народжуються не просто хворі, а непов-

422

423

ноцінні діти, смертність яких, в тому числі раптова, значно частіша, ніж у звичайних немовлят. Ось чому вагітна жінка повинна цілком виключити з вживання алкоголь, а також і тютюн.

Однією з причин "помолодіння" атеросклерозу коронарних артерій, який є анатомічною основою ІХС, тромбозу судин, інфаркту міокарда, і в цілому наглої смерті дорослих є захоплення сучасної молоді курінням тютюну. Куріння відноситься до числа факторів, які прискорюють розвиток серцево-судинних захво­рювань та хвороб дихальної системи.

За даними ВООЗ (1988), встановлений чіткий зв'язок куріння з розвитком раку легень і верхніх дихальних шляхів, захворю­вань серцево-судинної системи, хронічного бронхіту і емфіземи легень. Смертність серед тих, хто курить, на 50-80 % більша, ніж серед тих, хто не курить.

У тютюновому димі знайдено близько 600 різних шкідливих для організму речовин: нікотин, сірководень, окис вуглецю, аміак, різні кислоти, в тому числі ціаниста, канцерогенні смоли, радіо­активний полоній тощо. Головний компонент тютюнового диму - нікотин - стимулює викид адреналіноподібних речовин в русло крові, діючи уже після першої затяжки на задню долю гіпофізу, чим посилюється функція керованих ним залоз внутрішньої секре­ції. Надмірна кількість біологічно активних речовин в крові підви­щує проникність ендотелію судин для атерогенних ліпопротеїдів, збільшує потребу серцевого м'яза в кисні, що небезпечно при функціонально неповноцінних коронарних артеріях. Таким спосо­бом куріння тютюну стимулює розвиток атеросклерозу в організмі.

Рання поява коронарного атеросклерозу у курців має свою особисту, дуже точну назву - грудна жаба курців. Вона в декілька разів частіше, ніж стенокардія некурців, закінчується передчасною смертю.

Нікотин викликає звуження судин, особливо серця, головного мозку, нижніх кінцівок, чим сприяє підвищенню артеріального тиску і поступовому розвитку гіпертонічної хвороби з відомими її наслідками. Куріння тютюну активізує процеси згортання та послаблює процеси антизгортання крові, особливо у жінок.

Нікотин, що надходить у кров, підвищує здатність кров'яних пластинок (тромбоцитів) до злипання. Все це сприяє утворенню тромбів в артеріях, особливо серця, нижніх кінцівок, розвитку інфаркту міокарда, крововиливу в головний мозок і раптовій смерті.

Значною мірою шкодить здоров'ю окис вуглецю (чадний газ), що вдихається курцем разом з тютюновим димом. Окис вуглецю, маючи у 250-300 разів більшу спорідненість до гемоглобіну, ніж кисень, швидко утворює стійку сполуку -карбоксигемоглобін, виключаючи з дихального процесу значну частину гемоглобіну, що призводить до гіпоксії міокарда, головного мозку, інших тканин і органів. У заядлих курців концентрація карбоксигемоглобіну в крові досягає 7-10 %, а це на третину, а то і наполовину зменшує резервні можливості постачання кисню до серцевого м'яза.

Науково доказано, що окис вуглецю, попадаючи в організм, сприяє відкладанню холестерину в стінці аорти і судин серця, викликає інші зміни, властиві атеросклерозу. Значні концентрації окису вуглецю в крові, безпосередньо діючи на клітини міокарда, можуть викликати їх некроз, що веде до кардіосклерозу, його прогресування і ускладнень.

Отже, має місце шкідливість для організму куріння тютюну, яке непомітно і повільно підриває здоров'я людей і скорочує тривалість життя. А тому боротьба з курінням, роз'яснення шкідливості для здоров'я і життя його наслідків сприятиме покра­щанню здоров'я людей, особливо підростаючого покоління, та зменшенню смертності населення, в тому числі несподівано.

Особливо велика роль у настанні наглої смерті належить психічним (емоційним) факторам: як негативним, так і позитивним, зокрема, при хворобах серцево-судинної системи. Психічна травма має прямий зв'язок з настанням передчасної смерті у 10-15 % від усіх випадків наглої смерті. Викладене можна підтвердити такими прикладами.

1. На чемпіонаті світу з хокею, що відбувався у 1972 р. у Празі, стався такий випадок, про який повідомила газета "Млада фронта": "При першій шайбі, забитій чехословацькими хокеїстами у ворота збірної команди СРСР, 20-річний болільник не витримав навантаження збудження і упав як неживий, - лікарі констатували смерть".

424

425

2. Жертвою футбольних пристрастей під час чемпіонату світу з футболуу 1986 р., що відбувався у Мехіко, став ще один болільник. На цей раз- 44-річний бразилець Д. Гомес. Його серце не витримало в той момент,коли його земляк Сократес з пенальті відкрив рахунок у матчі міжкомандами Бразилії та Польщі. Гомес помер від інфаркту міокарда подорозі в госпіталь.

3. Повідомлялось також, що під час церемонії відкриття ігор XXV літньої Олімпіади в м. Барселоні у 1992 р. раптово помер від розриву серця батько відомого американського плавця Рона Карнафа, який дуже хвилювався за успіх свого сина, претендента на одну із золотих медалей з плавання.

4. Під час чемпіонату світу з футболу, який відбувся у Мехіко в 1970 р., стався такий випадок. В одній з мексиканських тюрем злочинець, засуджений до смертної кари, попросив відкласти її на три тижні і дати йому додивитись до кінця футбольні матчі. Йому дозволили. Але злочинець, цілком здорова людина, помер від інфаркту міокарда, ставши свідком поразки його улюбленої команди.

5. Бельгійська газета "Еигора іітез" в кінці 1995 р. повідомила, що житель Англії С. Анткінсон, побачивши, що його собачка випорожнилася на килим, спересердя викинув її у вікно. Кидок виявився фатальним -собачка перелетіла через огорожу і впала якраз на голову сусіда, який в той час працював у саду. Від переляку 68-річний сусід помер. Анткінсону довелося доводити свою невинність у смерті сусіда.

6. Німецькі вчені Реппегз В.-М.,Кгатег М. і Ошпег О. (1986) повідо­мили про раптову смерть жінки 29 років, яка настала через кілька годин після незначної автодорожньої аварії, що не супроводжувалась фізичною травмою. За півгодини до смерті мало місце нервове збудження та гіпервентиляційна тетанія. При розтині трупа: субінтимальний крововилив у низхідній гілці лівої вінцевої артерії на протязі 3 см з вогнищевим потовщенням інтими в цій ділянці, мікроскопічно - розшарування середньої оболонки вінцевої артерії свіжим крововиливом, в потовщеній інтимі - набряк з ділянками некрозу, гіперплазія міоінтимальних клітин, фіброз без відкладання ліпідів і вапна. Зміни оцінені як ювенільний коронаросклероз.

7. Один з "щасливих" номерів спортивно-речової лотереї, оголошений влітку 1990 р. на джамбульському стадіоні "Хімік" (Казахстан), виявився "смертельним". У молодого чоловіка зійшлися на білеті серія і номер. Диктор ще не закінчив читати про виграш як болільник схопився з лавки на ноги і тут же осів на неї. "Швидка допомога" виявилась зайвою: хлопець помер від зупинки серця, що сталася, за висновком лікарів, від "сильного емоційного навантаження".

426

Наведені приклади свідчать про те, що не тільки негативні, але й позитивні психоемоційні фактори цілком однаково сприяють настанню наглої смерті у практично здорових, в тому числі молодих, осіб. Танатогенез у таких випадках можна пояснити даними розвитку сучасної медицини.

Докладне вивчення емоційних реакцій показало, що найбільш важливими і чітко вираженими є різноманітні зміни в роботі серцево-судинної системи. Навіть незначне емоційне збудження, що триває 20-30 с, викликає суттєві зміни функціонального стану серцево-судинної системи: тахікардію, збільшення зубця Р і зменшення зубця Т на електрокардіограмі, підвищення артеріаль­ного тиску тощо.

Емоційні фактори різко підвищують тонус симпатичної нервової системи, що призводить до накопичення в крові і міокарді катехоламінів. Останні викликають посилене згоряння вуглеводів і різко збульшують потребу кисню. За даними вчених, це збільшення потреби кисню при раптовій гіперадреналінемії наростає подібно вибуху до 350 % порівняно з початковим станом, внаслідок чого запас кисню швидко вичерпується, розвивається глибока аноксія міокарда, яка переходить у гостру серцево-судинну недостатність, а деколи - в смерть.

Лікарям давно відомий взаємозв'язок негативних емоцій з розвитком гіпертонічної та ішемічної хвороб серця, що дало можливість відомому терапевту Г. Лангу у свій час запропонувати неврогенну теорію гіпертонічної хвороби. Доведено також, що внаслідок дії негативних емоцій на різні системи і органи людського організму найбільш різкі зміни настають у судинах серця, головного мозку і в системі згортання крові.

Згубна дія емоційних факторів на організм людини нейтралі­зується рухами, м'язовою розрядкою. В умовах цивилізованого суспільства емоції гніву, страху чи радості не завершуються, як у наших далеких предків, руховими актами, що їх розв'язують чи за допомогою яких звільняються від них (боротьба, біг тощо), і відповідними обмінними зрушеннями. Ось чому в організмі

427

накопичується надлишок адреналіноподібних речовин, про дію яких уже згадувалось.

Згідно з цими даними сьогодні ми дещо в іншому аспекті оцінюємо вклад великого фізіолога І.П. Павлова в розвиток медицини. Вчення І.П. Павлова і його учнів про вищу нервову діяльність відкрило перед судовою медициною методологічно правильний шлях до розуміння багагатьох проблем, в тому числі допомагає правильно та глибоко розуміти генез наглої смерті, роль зовнішніх факторів у її настанні.

І.П. Павлов указував на існування нерозривного зв'язку між діяльністю серця і функціонуванням скелетних м'язів. Відомо, що у спокійному стані м'язи людини отримують близько 1,5 л крові кожної хвилини, а при незначному фізичному навантаженні - до 4-5 л/хв. За останнє століття доля м'язових зусиль людини зменшилась у 100 разів. І.П. Павлов писав: "Тіло людини складається з маси м'язів. Отже, залишити цю частину нашого тіла, історично натреновану, в спокої, не давати їй роботи - це величезна шкода, це повинно призвести до різкої нерівноваги всього вашого єства, створіння, емоцій..."

Ще в глибоку давнину люди помітили зв'язок своїх емоцій з діяльністю серця. Не випадково кажуть, що серце "скаче від радості", "завмирає", "в грудях холоне", "душа болить" тощо. Всі знають, що при переляку різко збільшується частота серцебиття і дихання.

Говорячи про причини тісного зв'язку між емоціями і змінами ритму роботи серця, м'язовою діяльністю та іншими функціо­нальними зрушеннями, І.П. Павлов зазначав: "Якщо ми звернемося до наших віддалених прабатьків, то побачимо, що там усе було засновано на мускулах... Не можна собі уявити якогось звіра, що лежить і гнівається годинами без будь-яких м'язових проявів свого гніву. А наші предки нічим, власне, не відрізнялися від диких звірів, і точно так само кожне відчування у них переходило в роботу м'язів".

В наступній цитаті І.П. Павлов зазначав, що "у наших зоологічних предків... кожне відчуття проявлялось мускульно, ...кожному з них повинна була відповідати особлива діяльність

серця, через що і встановилось точне узгодження між почуттями і серцевою діяльністю. В теперішній час у нас м'язи вже не мають такого значення для вираження наших почуттів, але нервовий зв'язок залишився, і наші відчування, точно так, як і відчуття наших зоологічних предків, безпосередньо зв'язані з серцевою діяльністю. Треба зазначити, що наскільки добре відбувається регуляція роботи серця, обумовленої м'язовою діяльністю, ...настільки погано відбувається регуляція серцевої діяльності при різних хвилюваннях, які не ведуть до м'язової роботи". Цим і пояснюється раптове настання грізних серцево-судинних ускладнень у хворих коронаросклерозом чи іншими хворобами серця і судин, що викликають передчасну смерть, спровокованих негативними чи, навіть, позитивними психоемо­ційними факторами.

Отже, вчення І.П. Павлова про вищу нервову діяльність та єдність фізіології і патології дало можливість науково обгрунту­вати роль психічної травми в настанні раптової смерті. Зрозуміло, що при психоемоційному навантаженні регуляція роботи серця центральною нервовою системою здійснюється слабко, в зв'язку з чим і частіше відбуваються зриви в роботі серцево-судинної системи. Водночас, при м'язовому (фізичному) навантаженні, якщо воно, звичайно, не надмірне, серце витримує великі навантаження, оскільки добре регулюється ЦНС.

Викладене вище допомагає правильно інтерпретувати випадки інфаркту міокарда чи раптової смерті у спортивних (футбольних, хокейних) болільників. У деяких з них під час гострих моментів матчу пульс досягає 160 і більше поштовхів за 1 хв, тобто приблиз­но такої ж величини, як і у гравців. Збільшення частоти серцевих скорочень у 2-3 рази, ніж звичайно для людини, яка не займається спортом (болільника), може виявитися фатальним. Особливо це стосується тих, хто має будь-які серцево-судинні хвороби.

Справа в тому, що у гравця на полі збільшення числа серцевих скорочень йде паралельно зі зростанням частоти та глибини дихання. У болільників цього не відбувається. В кінцевому результаті організм зазнає кисневого голодування, яке несприятливо відображається в першу чергу на міокарді і його

428

429

роботі. Крім того, бурхладве п-ереживання подій, що розгор­таються на полі, збуджує чере?з ЦНС ендокринні залози, які викидають в русло крові ввелик^у⁷ кількість гормонів, зокрема -адреналін, про що вже згадувало сь. Проте, на відміну від гравців, у яких адреналін руйнуваться внаслідок м'язової роботи, у болільників в умовах їх "сиедячоїї гри" цей гормон накопичується в організмі і сильно впливаає на судини, особливо серця і мозку. Цим і пояснюються випадкхи гіпертонічних кризів, крововиливів у мозок, інфарктів міокарда і наглої смерті у болільників, які надмірно бурхливо співпеїрежиівають всі перипетії спортивної боротьби.

Один з найбільш сильнних зовнішніх факторів - так званий словесний подразник. Словсю можхе лікувати і поранити, заспокою­вати і збуджувати, вселяти ~гриво-гу чи блаженство. Як негативний подразник, слово паралізує захисні механізми людини, знижуючи його адаптацію до зовніш іньогсо середовища. Словом можна і "вбити" людину. Тут дореччний такий приклад.

У кінці позаминулого стороіччя лікарі Копенгагена описали випадок, коли злочинець, засуджений „до см*ертної кари, помер при словесному переконуванні його в тому, цдо він стікає кров'ю. Фактично ж були зроблені невеликі надрізи шькіри, їло яких за допомогою спеціальних приладів була пущена тепла і вода. При цьому очі у засудженого були зав'язані.

Відносно впливу на лнюдин^у сильних нервових потрясінь, С.П. Боткін (1950) писав: "...у хворого є близькі, друзі, рідні, діти, ті кровні зв'язки люддини, розрив яких вносить нещастя в цілу сім'ю і іноді тягне за особокз нові жертви. ...Факт смерті, не дивлячись на його неминнучість, такий тяжкий, що ті, хто залишився в живих, нелегнко з ким миряться..." Випадки такого роду, коли слідом за смерткю одніісї людини виникає смерть іншої, яка не перенесла тяжкість о втраїти, не поодинокі.

1. 30 червня 1971 р. бллизько 15 год. в одному з сіл шофер Б. вантажною машиною ГАЗ-51 гзупинїився проти господарства гр-ки Г., 28 років. Через деякий час Б. сів у каб і ну автомашини і почав від'їжджати від двору гр-ки Г., але зупинився, почувши її сильний крик. Вийшовши з

430

кабіни, Б. побачив, що він правим заднім колесом переїхав через дитину Г. у віці 1 р. 9 міс. Дитина померла на місці пригоди. Уночі біля труни дитини у Г. почався серцевий приступ і через деякий час, близько 4 год, вона померла. При розтині трупа Г. виявлені початкові ознаки атеросклерозу вінцевих артерій серця, аорти, інших крупних судин, інфаркт лівої легені на ділянці 5x3 см, підтверджений гістологічно, ознаки гострої смерті.

2. М., 53 років, страждав ІХС, двічі переніс інфаркт міокарда. 5 січня 1991 р. о 10 год виник різкий біль в ділянці серця. Син викликав "швидку допомогу", але ще до її приїзду батько помер. Сину М., 22 років, який до цього був здоровий, раптом стало погано: лікар "швидкої допомоги" констатував його смерть, яка настала через 30 хв після смерті батька. При розтині виявлені ревматичний порок серця та інфаркт міокарда.

3. Подвійною трагедією закінчилося весілля в одному з населених пунктів на півдні Ірану у 1994 р. Спочатку від серцевих приступів у результаті "надмірної радості" помер батько молодого. Сестра нареченого, не витримавши потрясіння, викликаного несподіваною смертю батька, теж передчасно померла від інфаркту міокарда.

Розвиток тяжких ускладнень серцево-судинних захворювань і настання раптової смерті у наведених прикладах можна пояснити даними про вплив психоемонійних факторів на людину, у якої хвороби перебігали приховано, що викладено вище.

Зневажливе, недбайливе ставлення до людей, панська зарозумілість, хамство, прояви бюрократизму, грубе поводження з підлеглими принижують гідність людини і також є емоційною травмою, часом більш шкідливою і руйнуючою для організму,

ніж будь-яка інша.

Провокують певною мірою настання наглої смерті в уявно здорових людей і ряд природних факторів], зміна величини атмосферного тиску, швидка зміна погоди, боротьба двох повітря­них мас, вологість, температура та іонізація повітря, сонячна радіація, електричні потенціали навколишнього середовища, жорсткість питної води, забруднення повітря отруйними газами тощо.

У грудні 1930 р. в долину бельгійської річки Маас поблизу м. Льєжа опустився туман з великою кількістю газових і пилових частинок.

431

Протримавшись 5 діб, він забрав життя 63 осіб і викликав погане самопочуття у ще значно більшої кількості людей.

Проте трагедія Льєжа не витримує ніякого порівняння з тією, що сталася в Лондоні у 1952 р. 5 грудня лондонці побачили, що сонце цілком зникло з небесного склепіння. Надзвичайно густий смог (суміш диму і туману) утримувався над англійською столицею 3-4 доби і за офіційними даними загубив більше 4 тисяч чоловік. Доктор Уілкінс щоденно робив аналізи атмосфери і потім порівнював їх з кривою смертності. Він виявив чітку закономірність: смертність збільшувалась прямо пропорційно концентрації в повітрі диму і сірчистого газу.

Боротьба двох повітряних мас, коли одна намагається витіснити іншу, триває в середньому 24 год. Чутливий організм деяких хворобливих людей відчуває вже перші ознаки, що передують боротьбі двох повітряних мас. Здорові люди реагують на проходження повітряного фронту не так сильно. Проте майже у всіх людей в цей час змінюються різні біологічні показники. Різкі атмосферні коливання порушують роботу механізмів, регулюючих головні функції людського організму: змінюються властивості крові - згортання її прискорюється перед самим проходженням фронту, розсмоктування кров'яних згортків значно посилюється при проходженні холодних фронтів, змінюються також і функції ендокринних залоз. Все це сприяє ускладненням хвороб серця і судин, а також і раптовій смерті.

Певний вплив на самопочуття, захворюваність та смертність має електричне поле, що оточує людину. Відомо, що в атмосфері діє досить сильне електричне поле: в нормальних умовах земля заряджена позитивно, а основа хмар - негативно, тобто в нормі поле орієнтовано зверху донизу. Але метеорологічні явища викликають значні зміни електричного потенціалу і появу численних патологічних симптомів навіть у практично здорових людей. Вчені вважають, що при вторгненні більшої, ніж звичайно, кількості електричних частин в організмі порушуються процеси обміну, причому позитивні і негативні електричні заряди справляють різну дію. Повітря, яким ми дихаємо, містить заряджені частини - іони. Позитивно заряджені іони неспри­ятливо діють на здоров'я, оскільки спеціальні дослідження

встановили прямий зв'язок надлишку позитивних іонів у повітрі з операційними ускладненнями та серцевими приступами.

Так само згубно діють на організм довгі електромагнітні хвилі, які насичують атмосферу в період зміни погоди (так звані "магнітні бурі"), і які порушують нормальні електричні процеси в організмі людини.

Певний вплив на біологічні процеси на Землі, в тому числі на загострення хвороб, рівень нещасних випадків і смертність, має сонячна активність. "Проте було б цілком неправильно припускати, - писав видатний вчений О.Л. Чижевський, - що захворювання чи смертельні випадки викликаються космічними чи атмосферними явищами. Цього, звичайно, допускати не можна. Мова може йти про той поштовх з боку вказаних зовнішніх факторів, який, падаючи на підготовлений організм, приводить його до загибелі".

Має значення забруднення повітря виробничим пилом, отруй­ними (в тому числі вихлопними) газами, шум тощо. Наявність у повітрі окису вуглецю, сірководню, окисів азоту та інших газів призводить до хронічних інтоксикацій, при яких в міокарді вини­кають дистрофічні та некробіотичні дрібновогнищеві зміни, мікрос­копічні зміни нервової тканини, що провокують загострення серцево-судинних хвороб аж до настання наглої смерті.

Деякі вчені вважали, що існує зв'язок між хворобами серцево-судинної системи і наявністю мінеральних речовин у питній воді, в продуктах харчування і в навколишньому середовищі. Проведені в рамках В003 у 70-х роках дослідження підтвердили ці припу­щення. Отримані дані, що в районах з жорсткою (твердою) водою менша смертність від серцево-судинних хвороб. Пояснюють це так: в твердій воді багато солей кальцію і магнію, дуже необхідних для серцевого м'яза, для його нормальної роботи, а в м'якій воді ці мікроелементи відсутні, або їх дуже мало. Є також дані лабора­торних спостережень, які свідчать про те, що зниження рівня кальцію в крові людини викликає зміни електрокардіограми, яка показує схильність до аритмії.

Таким чином, фізичні, хімічні, психічні та ряд природних факто­рів негативно впливають на наглу смерть, вони при певних умовах

432

433

провокують розвиток тяжких ускладнень, особливо при серцево-судинних захворюваннях, сприяючи смертельному кінцю.

Нагла смерть при особливих обставинах

Нагла смерть може статися при незвичайних (не при таких, як у більшості) випадках, особливих обставинах. Такі випадки викликають серйозну підозру на насильну смерть, супроводжу­ються, як правило, негативною реакцією родичів, трудового колективу, громадськості, мають для лікарів виховне, професійне значення, оскільки пов'язані іноді зі звинуваченням медичного персоналу в неналежному виконанні службових обов'язків тощо. При особливих обставинах нагла смерть може наставати в дитячому віці і у дорослих.

Можна виділити такі групи цих випадків у дітей:

1. Смерть дітей, що знаходяться під наглядом медичного персоналу: в яслах, дитячих садках, будинках дитини, інтернатах тощо У дошкільних дитячих закладах діти знаходяться під постій­ним наглядом медичного персоналу. Незначні катаральні явища зі сторони дихальних шляхів у більшості випадків не перешко­джають прийому дитини в ясла чи садок. Практично дитина буває здоровою і не викликає побоювання за її здоров'я і життя. Але раптом вона помирає. Це буває, як правило, після того, як дитину нагодують і вкладуть спати. Потім її знаходять лежачою на боку, лицем повністю чи частково до подушки. Така поза наштовхує на думку про те, що дитина померла від задушення. Іноді висловлюється припущення, що вона була дуже щільно закутана, сповита. Оскільки перед цим дитина була практично здоровою, персонал дошкільних закладів та батьки не підозрюють, що дитина могла померти раптово від захворювання.

Аналіз таких випадків показує (за О.П. Громовим - 1970), що головною причиною наглої смерті немовлят є гіпертоксикоз, який супроводжує інфекційні захворювання у дітей першого року життя або бронхопневмонії (А.Х.Завальнюк). Одним з основних симптомів цього стану буває катар верхніх дихальних шляхів, який часто перебігає без температури, має нерізко виражений характер, і через це на ньому не особливо фіксують

увагу матері чи медичні працівники. При розтині трупів, як правило, не вдається знайти макроскопічних змін, характерних для цього стану. Виявляють велику кількість вогнищевих крововиливів під легеневою плеврою, в епікарді, в паренхімі зобної залози, що вказує на гостре настання смерті, явища бронхопневмонії. Мікроскопічно знаходять катаральний трахеобронхіт, вогнищеву бронхопневмонію, серозний менінгіт, інтерстиціальний міокардит тощо.

2. Смерть дітей після виписування із стаціонару. В рядівипадків дитина несподівано помирає вдома через декілька годинчи через 1-2 доби після виписування з лікарні, після огляду їїлікарем в дитячій консультації, після відвідування поліклінікитощо. В таких випадках часто виникає підозра, що медичні пра­цівники зневажливо віднеслися до своїх професійних обов'язків,неуважно оглянули дитину, не вилікували її тощо.

. Хвору дитину виписують із лікарні звичайно в зв'язку з покращанням стану здоров'я (частіше - на прохання матері) або в зв'язку з майже повним видужанням: немає підвищеної температури, цілком задовільний загальний стан, нормалізовані дані аналізів тощо. Насправді в таких випадках має місце уявне видужання, коли в зв'язку з хворобливим процесом організм дитини мобілізує всі захисні сили, які незабаром швидко висна­жуються, внаслідок чого настає смерть. При розтині звичайно знаходять ті чи інші хвороби, частіше запального характеру.

3. Смерть дітей після щеплення (рос. прививок) настає невдовзі після профілактичного щеплення і звичайно викликана не ним, а попереднім захворюванням, що розвинулось. Тобто, після щеплення - ще не означає, що внаслідок щеплення. Проте мають місце і смертельні випадки від ускладнень, викликаних щепленням. Відомі смертельні ускладнення після щеплення проти віспи, сказу тощо. Наприклад, протмвісп'яна вакцинація супро­воджується одним ускладненням на 250 тис. щеплених. Основне ускладнення - енцефаліт і енцефалюмієліт.

4. Смерть дітей від так званого "присипання". Присипанням називають смерть грудних дітей, якаї настає під час годування їх груддю матері. Мати, як правило, будучи змореною, і годуючи

434

435

дитину груддю, інколи засинає. Прокинувшись, вона виявляє дитину мертвою, і вважає себе винною в тому, що задушила її під час годування, закривши їй отвори носа і рота молочною залозою. Інколи таке трапляється і смерть дитини настає від механічної асфіксії внаслідок закриття отворів носа і рота м'яким предметом. Але це вже смерть насильна, за родом - необережне вбивство. При цьому треба мати на увазі, що судово-медичному експерту тяжко довести при розтині подібний характер смерті, оскільки будь-яких специфічних ознак не виявляють, знаходять лише ознаки гострої смерті.

Справа в тому, що смерть дитини при таких обставинах най­частіше настає від захворювань - гострого інфекційного токси­козу невстановленої етіології, двосторонньої бронхопневмонії тощо Смерть лише у часі збігається з годуванням дитини. Виявивши під час розтину трупа справжню причину смерті (а саме - певну гостру хворобу), судово-медичний експерт тим самим виключає смерть дитини від "присипання". Для цього обов'язково треба проводити детальне гістологічне дослідження шматочків всіх внутрішніх органів і головного мозку трупа дитини.

Про те, що наведені випадки не поодинокі, свідчать наступні приклади.

1. Восени 1967 р. о 14.40 в прокуратуру міста з трупом дитини на руках прийшла гр-ка Р. і сказала: "забирайте мене на Соловки, бо я тільки що задушила свою дитину". З'ясувалось, що Р. була одинока, працювала на заводі, який знаходився недалеко від її помешкання, і вона через 3-4 год йшла додому, щоб нагодувати 2-місячну дитину, яка залишалась під наглядом бабусі. В той день в обідню перерву Р., лежачи на дивані і годуючи дитину груддю, заснула разом з нею, а після проки­дання виявила її мертвою. Перед цим дитина була практично здорова, проте вночі та вранці часто прокидалась, була трохи капризною, погано ссала. При розтині ніяких ознак насилля не знайдено, але виявлена характерна картина двосторонньої вогнищевої бронхопневмонії серозного походження (гістологічно), яка і викликала раптову смерть дитини.

2. У прокуратуру району 29 липня 1978 р. надійшло повідомлення про те, що гр-ка Б. уві сні необережно задушила свою дитину Оксану у віці 3-х місяців. При судово-медичному дослідженні трупа дитини будь-

436

яких ушкоджень не знайдено, виявлені ознаки гострої смерті та двосторонньої дрібновогнищевої бронхопневмонії, підтвердженої судово-гістологічним дослідженням, яка і стала причиною смерті дитини.

3. 31 жовтня 1983 р. в районну прокуратуру прийшов гр-н Н. і заявив про смерть свого сина - немовляти у віці 3-х тижнів. Мати померлої дитини пояснила, що під час годування дитини вночі вона заснула, а коли прокинулась, то немовля було мертвим. Судово-медичним дослідженням трупа механічних ушкоджень не знайдено, судово-хімічним дослідженням крові отруйних речовин в ній не виявлено. При розтині виявленні різке повнокров'я внутрішніх органів, набряк легень та голозного мозку, дрібновогнищеві крововиливи в легенях і в мозковій речовині надниркових залоз, рідка кров. При гістологічному дослідженні виявлені: набряк і дрібні крововиливи в тканині легень, особливо у підплевральних зонах, явища міокардиту, інтрамуральні крововиливи, незначна лейко-лімфоцитарна інфільтрація в міокарді, розпушення мозкових оболонок, периваскулярний набряк, лімфо-лейкоцитарні інфільтрати в них, набряк, крововиливи в сітчастому шарі кори надниркових залоз, гостра гіперплазія білої пульпи селезінки, незначна гіперплазія вилочкової залози, що вкладається в картину гострого інфекційного гіпертоксикозу нез'ясованої етіології.

У дорослих нагла смерть також може наставати при незвичайних обставинах. Деякі з цих обставин наводяться нижче.

1. Нагла смерть у воді. Смерть людини, знайденої у водоймищі, не завжди настає від утоплення. Значно частіше, ніж це можна уявити, має місце несподівана смерть у воді, без типової картини утоплення. Смерть настає іноді при обставинах, які вже самі по собі виключають можливість утоплення. Людина зненацька, непомітно для оточуючих зникає під водою, іноді на незначній глибині, де втопитися не можна. Гинучий не вживає ніяких зусиль, щоб утриматися на поверхні, не кличе на допомогу тощо. Найчастіше гинуть молоді особи, зрідка плавці під час тренування в плавальних басейнах.

У таких випадках смерть настає найчастіше від серцево-судинних захворювань внаслідок фібриляції шлуночків серця. Іноді хвороба викликає втрату свідомості з наступним зануренням у воду і утопленням. На відміну від утоплення, при якому розви­ваються явища асфіксії, що зростають, тут їх не виявляють.

У генезі наглої смерті у воді можуть мати значення ряд факто­рів: шок внаслідок раптового подразнення шкіри чи гортані

437

холодною водою, особливо в осіб, схильних до цього; судинний колапс у людей з наповненим їжою шлунком; емоційне та фізичне напруження (в осіб, що заплили далеко від берега на значну глибину), попередня втома, перегрівання на сонці, алкогольне сп'яніння тощо.

Трупи осіб, які померли у воді, мають характерний вигляд: різка блідість шкіри та видимих слизових оболонок, з отворів носа і рота піна чи піняста рідина не виділяються, майже завжди спостерігають скорочення м'язів обличчя, в зв'язку з чим щелепи загиблого розтиснути тяжко. Діагноз смерті у воді можна підтвердити від'ємним результатом дослідження внутрішніх органів на діатомовий планктон.

Судово-медична діагностика наглої смерті у воді повинна грун­туватися на даних ретельного дослідження трупа у зіставленні з обставинами події.

2. Нагла смерть під час занять фізкультурою чи спортом. Фізичною культурою чи спортом займаються, як правило, здо­рові і молоді люди, і якщо вони під час цих занять чи змагань раптово помирають, то це викликає здивування, підозру на на­сильну смерть. Смерть звичайно пов'язана з прихованого хворо­бою, яка не була виявлена при медичному огляді, і фактично хвора людина була допущена до змагань чи тренувань. У ряді випадків виникає питання про притягнення зацікавлених осіб до кримінальної відповідальності.

Смерть може бути обумовлена попереднім захворюванням і дійсно недостатнім медичним обстеженням стану здоров'я покійного. Іноді обстежувані приховують свою хворобу, навмисно не скаржаться на неприємні відчуття чи біль і тим самим утруднюють діагностику патологічних змін.

У судово-медичній практиці трапляються випадки наглої смерті крепких тренованих осіб, померлих внаслідок надмірного фізичного напруження та емоційного збудження під час змагань. На секції іноді знаходять звуження устя аорти, пороки серця, ознаки гіпертонічної хвороби, коронаросклерозу тощо За даними Ш. Ьаигіе (1971), із 2000 досліджених трупів у 153 випадках (8 %) у померлих окружність устя аорти не перевищувала 6 см.

438

У більшості це були молоді особи, 52 з них померли раптово (33 %). З цього автор робить висновок про те, що гіпоплазія устя аорти (окружність менше 6 см) відіграє певну роль в патогенезі наглої смерті. М.І. Авдєєв (1959) указує на те, що іноді при розтині трупів осіб, які раптово померли під час спортивних змагань, не знаходять ніяких патологічних змін.

3. Нагла смерть при конфліктних ситуаціях може тількиу часі збігатися з подією, що мала місце, але вона часто оціню­ється оточуючими як смерть насильна. Особливо це буває тоді,коли сталася бійка і людині, яка померла, наносились удари.

1. У середині травня 1982 р. близько 15.30 між громадянином Ф., 62 років, та гр-ном Г. сталася сварка за межу між городами. Як зазначено слідчим райпрокуратури, під час сварки вони брали один одного за груди та плечі. Після цього Ф. зайшов у свій будинок і в зв'язку з тим, що йому зробилось погано, він ліг у ліжко і незабаром помер. При розтині його трупа будь-яких механічних ушкоджень не виявлено. Збільшення розмірів серця до 15x12x6 см, потовщення стінки лівого шлуночка серця до 1,8 см, мікроскопічні зміни в нирках: гіаліноз стінок артерій, зменшення клубочків, частина з яких гіалінизована, а також виражений атеросклероз вінцевих артерій серця, явища міокардіоскле-розу, ознаки швидко насталої смерті дали підстави зробити висновок про те, що Ф. помер від гіпертонічної хвороби, яка викликала гостру серцево-судинну недостатність.

2. Гр-н К., 52 років, під час сварки отримав удар кулаком по голові і незабаром після цього помер. Від удару на голові не залишилось навіть синяка чи крововиливу в м'які тканини. При розтині - обширний крововилив у ділянці підкіркових вузлів на грунті гіпертонічної хвороби.

Звичайно, удар і конфліктна ситуація (психічна травма) могли сприяти підвищенню артеріального тиску і створити сприятливі умови для розвитку гострої серцево-судинної недостатності чи крововиливу в мозок.

4. Нагла смерть вагітних. У жінок настання наглої смертіможливе при патологічних станах організму під час вагітності,пологів і післяпологового періоду.

Випадки раптової смерті трапляються при позаматковій вагітності. Трубна, яєчникова або очеревинна позаматкова вагіт-

439

ність в більшості випадків самовільно переривається на 2-3 місяцях і супроводжується внутрішньою кровотечею, іноді смертельною. При найчастішому виді позаматкової вагітності (трубній) в цей строк відбувається неповний аборт з кровотечею в порожнину маткової труби або, що буває частіше, розрив її з випаданням плідного яйця і кровотечею в черевну порожнину. У відповідній трубі знаходять розрив стінки і накопичення крові.

Причиною раптової смерті може стати самовільний розрив матки, який виникає в період вагітності й інколи без особливих клінічних проявів, що передували. Розрив локалізується, як правило, в місці прикріплення плаценти. Причинами розриву можуть бути вогнищеві зміни в стінці матки: рубці після минулих операцій (Кесарів розтин), рубці після надривів матки під час минулих пологів, інтерстиціальний метрит тощо.

Нагла смерть у вагітних може наступити від токсикозів другої половини: нефропатії чи еклампсії. Нефропатія клінічно проявля­ється тріадою: набряки, білок в сечі і підвищений артеріальний тиск. При розтині основні зміни виявляють у нирках: вони дещо збільшені, в'ялі зі стертим малюнком будови, гістологічно -мутне набухання епітелію звивистих канальців, в просвітку яких гіалінові чи зернисті циліндри. Еклампсію характеризують су­домами всієї мускулатури тулуба, кінцівок і лиця. Морфо­логічними проявами еклампсії є зміни в різних органах, перш за все в печінці, нирках і головному мозку. В мозку виникають просторі або численні дрібні крововиливи з ділянками розм'як­шення мозкової тканини. В печінці формуються численні крововиливи на фоні вираженої жирової дистрофії гепатоцитів. В нирках - некроз епітелію канальців з набуханням ендотелію клубочків.

У жінок з хворобами серцево-судинної системи (частіше при ревматизмі) нагла смерть може настати під час пологів або після народження дитини від гострого розладу серцевої діяльності. При дослідженні серця знаходять різні ураження клапанів, міокарда та крупних судин.

Як ускладнення тромбозу вен нижніх кінцівок або вен клітко­вини малого таза, особливо при їх варикозному розширенні, смерть у породіль несподівано може викликати емболія легеневої

440

артерії. При цьому смерть звичайно настає при доброму са­мопочутті на 4-5-й день після пологів.

5. Несподівану смерть при наданні медичної допомоги не­рідко розглядають як наслідок неправильних дій медичного персоналу. Такі випадки потребують особливо ретельного і докладного проведення експертизи. Смерть звичайно настає від основного захворювання і тільки у часі збігається з наданням медичної допомоги чи проведенням певної процедури.

Смерть, що настала раптово при наданні медичної допомоги чи проведенні медичних маніпуляцій, не зовсім правильно називати наглою, оскільки вона настає не серед уявного здоров'я, не від хвороби, що перебігала приховано, це смерть хворої людини, але яка настала несподівано. В зв'язку з цим її називають несподіваною. В подібних випадках таку смерть треба віддиференціювати від насильної смерті або неправильних дій лікаря чи медичного персоналу.

Несподівано смерть хворої людини може настати під час ін'єк­цій, під час фізіотерапевтичних процедур, при накладанні штучного пневмотораксу чи пункції інших порожнин. Причини смерті різні, частіше виникає гостра серцево-судинна недостат­ність при хворобах серця або смерть пов'язана з хронічною серцево-судинною недостатністю. Смерть може виникнути в зв'яз­ку з емоційним збудженням, стресом (страх перед процедурою, переляк, напруження перед медичним втручанням тощо).

Як правило, нагла смерть у таких випадках не пов'язана з лікувальним втручанням або будь-якими переживаннями. Проце­дури для пацієнта звичайні, приймались ним неодноразово. Смерть настає від його основного захворювання і тільки по місцю і часу сталася в лікувальному закладі. При розтині нерідко знаходять значні морфологічні зміни зі сторони серцево-судинної системи, інфаркт міокарда, іноді давністю у кілька днів тощо.

Нагла смерть під час введення лікарських засобів може бути викликана незвичайно підвищеною чутливістю, алергічною реак­цією або помилковим введенням іншої лікарської речовини. При накладанні штучного пневмотораксу, внутрішньовенних вливан­нях, переливанні крові смерть може раптово настати від

441

повітряної чи газової емболії, якщо вони виконувались з пору­шенням методики. Голка приладу при накладанні пневмотораксу може випадково потрапити безпосередньо в судину або легеня наколюється на голку при дихальних рухах.

При проведенні фізіо-терапевтичних процедур може статися смертельне ураження електричним струмом внаслідок несправ­ності приладів. У літературі описані випадки електротравми у хворих, які приймали електропроцедури, при дотиканні до отоплювальних батарей, водогінних труб.

Несподівано смерть людини може настати при інших ситуаціях: під час чи після переливання крові, під час наркозу, при хірургічних втручаннях, в тому числі незначних тощо. Зав­дання судово-медичної експертизи полягає в тому, щоб ро­зібратися в кожному конкретному випадку, розмежувати на­сильну і ненасильну смерть, виявити недоліки в медичних маніпуляціях, якщо вони мали місце.

Особливості дослідження трупів осіб, які раптово