3. Висихання. Відсутність плям Лярше при відкритихповіках трупа свідчить про те, що смерть настала не пізніше 4-

5 год.

4. Трупні плями. Навіть просте дослідження трупних плямшляхом натискування пальцем і спостереження за зміноюкольору в місці натискування допомагає орієнтовно свідчитипро давність настання смерті. В період з 2-4 по 10-12 год трупніплями при натискуванні пальцем повністю зникають і черезпевний час відновлюють свій первинний колір. Після 12-14 годдо 24-36 год трупні плями бліднуть при натискуванні і повільновідновлюються. Після 36-48 год трупні плями, як правило, незмінюють свого забарвлення.

Точніше можна визначити час настання смерті, якщо застосу­вати метод дозованого натискування на пляму спеціальним динамометром (С.Н. Бакулєв, 1949-1966; М.П. Туровець, 1956-1962; А.І. Муханов, 1965; В.І. Кононенко, 1960-1971).

Виділивши в кожній стадії трупних плям по дві фази, М.П. Туровець запропонував визначати давність смерті в основному за часом, необхідним для відновлення трупної плями після натискування на неї мікродинамометром на ділянці 1 см² з силою

2 кг протягом 3 с (табл. 3).

За даними В.І. Кононенка, метод динамометрії дає можливість визначати час смерті протягом перших 12-24 год після її настання

3 точністю до 2-4 год, але обов'язково з урахуванням виду смертіі танатогенезу (табл. 4).

В.В. Білкун (1980-1982) запропонував фотодинамометр оригі­нальної будови, який дає можливість об'єктивно оцінювати стан трупних плям і реєструвати результати їх вивчення на стрілоч­ному або записуючому приладі, що значно підвищує точність зроблених досліджень.

5. Трупне заклякання. Відсутність трупного заклякання вказує на те, що після настання смерті пройшло менше 2-3 год або більше 3-5 діб. Може бути використана також наявність або відсутність

96

Таблиця З Ч.к підновлення кольору трупних плям після натискування на них, залежно від давності смерті (за М.П. Туровцем).

(Кобливості настання смерті, стан трупних плям	Час відновлення трупних плям (хв)	Давність смерті (год)
1 Лсфіксична смерть:
1) Гіпостаз: перша	1	до 8
друга фаза	5-6	8-16
2) Стаз (дифузія): перша	10-20	16-24
друга фаза	30-60	24-48
.' С мерть після тривалої агонії:
1) Гіпостаз: перша	1-2	До 6
друга фаза	4-5	6-12
2) Стаз (дифузія): перша	15-30	12-24
друга фаза	50-60	24-48
( Знекровлені трупи:
1) Гіпостаз: перша	2	до 4
друга фаза	5	4-8
2) Стаз (дифузія): перша	30-40	8-24
друга фаза	більше 60	24-48

нию чи ступінь вираженості трупного заклякання у різних групах м'япн (тобто розповсюдженість його в трупі), а також ступінь мімікшлення його в м'язах після штучного порушення.

в. Гниття має відносне значення для визначення давності н.іітання смерті. Проте можуть бути використані середні дані появи і розвитку окремих ознак гниття. Так, наприклад, трупна ісжчії, у здухвинних ділянках з'являється через 24-36 год після сморті, гнильна венозна сітка - на 3-5 добу, початкові ознаки і рунної емфіземи можна знайти на 3-5 добу, забарвлення в кчіений колір всієї шкіри живота досягає на 4-5 добу, гнильні пухирі та позеленіння всього трупа спостерігаються через 8-10 іпін, розм'якшення тканин трупа визначається не раніше, ніж

97

Таблиця 4 Час відновлення кольору трупних плям (с) після дозованого натискування на них (за В.І. Кононенко)

Вид і причина смерті	Час відновлення кольору трупних плям при давності смерті
	2г	4г	6г	8г	12 г	16г	20 г	24 г
Смерть гостра	9-Ю	14-16	20- 28	38-48	55-62	78-97	121-151	113-175
У тому числі:	11-12	17-21	25-31	33-49	48-66	45-74	100- 174	-
механічна асфіксія
отруєння алкоголем	8-11	14-18	18-30	33-41	59- 75	83-99	76-148	-
раптова	8-9	13-16	18- 22	28-38	45-53	81-103	145-195	-
	2г	4г	6г	8г	12г	16г	20 г	24 г
Травма:
без крововтрати	8-Ю	16-19	22-27	29-39	56- 74	94- 122	127-300	-
з помірною крововтратою	11-13	18-21	36- 43	49- 58	117 144	144-198	-	-
з великою крововтратою	11-20	24-30	40- 48	62- 78	95-123	-	-	-
Смерть атональна	5-6	13-17	21- 33	36- 52	46- 58	139-163	210-270	-

через 1,5-2 місяці. Природне скелетування трупа (без участі комах, тварин і рослин) відбувається не раніше, ніж через 1 рік. Для повного скелетування з розпадом скелета на його фрагменти потрібно 3-5 років.

7. Інші показники. Вони отримані за допомогою різних лабораторних методик: морфологічних, гістохімічних, біохімічних та інших. Установлена динаміка автолітичних змін, вмісту ДНК, РНК, глікогену, білків і ліпідів крові, іонів калію, натрію, водню, електролітного складу рідких середовищ трупа, активності різних

98

ферментів тощо (М.П. Марченко, 1966; Г.П. Ботезату, 1971-1975; В.І. Кононенко, 1971; Ю.Л. Мельников і В.В. Жаров, 1978 і;і інші).

1. Посмертні зміни рогівки. Набухання клітин базального шару епітелію виявляються вже через 2 год після смерті. Далі нідбувається поступове збільшення розпаду клітин епітелію і їх шдторгнення (К.І. Хижнякова, 1968).

2. Дослідження вмісту шлунково-кишкового тракту. Якщо шлунок заповнений їжею, можна вважати, що вживання її шдбулося не більше ніж за 1,5-2 год до смерті. Середня швидкість просування їжі по кишечнику 1,8-2 м/год. Товстої кишки вона досягає через 3-3,5 год, печінковий згин проходить через 6 год, .і селезінковий - через 12 год після їди. Якщо шлунок порожній, і о їжу не вживали протягом 2-3 год до настання смерті.

3. Наповнення сечового міхура. Якщо труп виявлений в ліжку і сечовий міхур порожній, найімовірніше настання смерті на початку ночі. Якщо міхур повний, то мабуть людина померла перед ранком.

4. Зміна зубів. Допомагає визначити давність настання ' мерті, стан емалі: наявність одиничних тріщин, знайдених при мікроскопічному дослідженні зубів, оброблених за спеціальною мподикою розчином нітрату срібла, свідчить про те, що з моменту настання смерті минуло не менше 6-8 год, велику м,пі,кість тріщин емалі спостерігають через 18-30 год після

« мі'Р'ГІ.

7.5. Ентомофауна трупа. Знання циклу розвитку мух (в< <'|)сдньому 3 тижні) допомагає визначити давність смерті: наяв­ні' и. на трупі тільки яєць вказує, що смерть настала приблизно<н>оу назад, знайдення разом з яйцями і личинок - більше 1.пиці. Велика кількість личинок вказує на тижневу давність■ мі-рп, а поява лялечок - більше тижня. Послідовність заміни".тих комах на трупі іншими (наприклад, личинки мух і■і "|" і кокрилих змінюються личинками шкіроїдів) також може

¹ могти в установленні строків смерті. Вирішувати подібні

ііім.нііія треба за участю ентомолога.

99

7.6. Перебування трупа у воді. Ступінь вираженості мацерації шкіри свідчить про тривале перебування трупа у воді і якоюсь мірою - про давність настання смерті. Для практичного застосу­вання можна використати дані, наведені у табл. 5.

Таблиця 5

Залежність ознак мацерації шкіри від температури води

Температура води (°С)	Час появи перших ознак	Час кінцевих ознак
2-4	1-2 доби	30-38 діб
1 8-10	2-24 год	18-20 діб
14-16	6-8 год	8-Ю діб
| 20-22	0,5-1 год	4-5 діб

7.7. Огляд місця виявлення трупа. Дати на листах, газетах, проїзних документах; години, які відображає годинник, що зупинився або йде; стан слідів крові, свіжість їжі; покриття трупа павутиною; товщина шару пилу на трупі й оточуючих його предметах; стан грунту і рослин під трупом і біля нього (через 5-6 днів рослини під трупом бліднуть внаслідок втрати хлорофілу).

Таким чином, ні одна з вивчених до цього часу ознак, ні один із запропонованих методів дослідження не можуть гарантувати необхідної точності при визначенні давності настання смерті. А тому судово-медичний експерт, даючи відповідь на це питання, повинен усіма доступними методами виявити мак­симальну кількість ознак, що вказують на час смерті, і оцінити їх у комплексі.

Точність вирішення цього питання зменшується зі збіль­шенням строку смерті: якщо в перші 1,5-2 доби вона становить кілька годин, при розвитку пізніх трупних змін - кілька днів, то у випадку процесу розпаду м'яких тканин і внутрішніх органів, а тим більше у стадії скелетованого трупа, точність визначення давності смерті становить місяці і роки. 100

Лекція 4 СУДОВО-МЕДИЧНЕ

ДОСЛІДЖЕННЯ ТРУПА:

ОРГАНІЗАЦІЯ, ПРАВИЛА,

ДОКУМЕНТАЦІЯ

Тіло мертвої людини (труп - лат. сасіауег) - найскладніший судово-медичний об'єкт, а його розтин відноситься до найважли-міших та найтрудомісткіших видів судово-медичної роботи. За даними світової статистики приблизно 20 % усіх людей помирає при обставинах, що вимагають офіційного розслідування виник­нення смерті. Тому головна мета судово-медичного розтину тру­па - встановлення справжньої причини смерті, констатація чи виключення насильного її походження.

Дослідження судово-медичних об'єктів багато в чому чітко регламентоване. Судово-медичний експерт чи лікар повинні керуватися певними положеннями карно-процесуального Кодексу України (ст.ст. 75, 76, 192, 196), "Інструкцією про проведення іудово-медичної експертизи" (МОЗ України, 1995), "Правилами проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у (норо судово-медичної експертизи" (1995 р.) та іншими нормативними відомчими документами.

Розрізняють "судово-медичну експертизу" трупа та "судо­мо медичне дослідження" трупа. Експертизою трупа називається мкий його розтин, який здійснюється судово-медичним експертом ми лікарем за постановою органів дізнання, попереднього слідства, прокурора або за ухвалою суду.

Постанова — це рішення органу дізнання, слідчого або прокурора, оформлене у вигляді процесуального документа, що « кладається: з вступної частини, де зазначається посадова особа, п шання, прізвище, найменування та номер кримінальної справи, іку вона порушила; установчої частини, в якій коротко викла­даються обставини випадку, відомі на час призначення «■кепертизи (те, що слідчий уже "встановив") і постановляючої частини, де слідчий чи інша особа перераховує питання, які і реба вирішити при проведенні експертизи, об'єкти і матеріали, цю надаються експерту.

101

Ухвала суду ~ всі рішення, крім вироку, які виносить суд першої інстанції в судових та розпорядчих засіданнях, і рішення, винесені судом касаційної інстанції, які певним чином оформлені у вигляді документа, що майже ідентичний за формою та змістом з постановою слідчих органів.

Судово-медичним дослідженням трупа називається такий його розтин, який здійснюється судово-медичним експертом чи лі­карем за вмотивованою письмовою пропозицією (відношенням, направленням) слідчих органів або прокурора, яка оформлена у вигляді документа вільної форми на фірмовому бланку установи, і в якому вимагається провести судово-медичний розтин трупа для вирішення певних питань. Частіше це буває тоді, коли слідс­тво ще не має достатніх матеріалів, які свідчили б про правопо­рушення, на підставі яких можна було б порушити кримінальну справу. Інколи лише виникає підозра про можливість здійснення злочину, настання насильної смерті людини, а нерідко і такої підозри немає. Судово-медичне дослідження проводиться, щоб виключити можливість правопорушення або насильний характер смерті.

Викладене положення про "експертизу" і про "дослідження" розповсюджуються на інші судово-медичні об'єкти - на огляд живих осіб, дослідження речових доказів і на висновки за матеріалами кримінальних і цивільних справ.

На практиці проведене спочатку судово-медичне дослідження об'єкта стає згодом експертизою, про призначення якої слідчий виносить постанову, якщо виявлені факти, що дають право чи зобов'язують порушити кримінальну справу. Ось чому різниці у методиці та техніці проведення судово-медичної експертизи об'єкта (особливо трупа) та судово-медичного дослідження його практично немає. Судово-медичні дослідження треба виконувати так само повно і ретельно, із застосуванням усіх необхідних методів, з дотриманням усіх вимог, які вимагає судово-медична експертиза.

З приводу судово-медичної експертизи складається документ, "Висновок експерта" (експертиза трупа), а при дослідженні об'єкта - "Акт судово-медичного дослідження".

102

і,і "Правилами проведення судово-медичної експертизи (дослі-л/М'ііь) трупів у бюро судово-медичної експертизи" (МОЗ України, 1995 р.) - далі "Правила", судово-медичній експертизі іил.мягають "трупи осіб , що вмерли насильницькою смертю, р.штово або при нез'ясованих обставинах, а також трупи нсік-тановлених осіб". Цей перелік не повний, лише орієнтовний. І>удь якому лікарю треба знати, які трупи і чому підлягають оГнш'нзковому судово-медичному розтину, оскільки ще є і іі.чтологоанатомічний розтин. Отже, судово-медичному дослі­дженню (експертизі) підлягають:

• трупи осіб, які померли від будь-яких насильних причин, іі також при підозрі на насильну смерть, незалежно від роду та місця смерті. Насильною вважається смерть від будь-яких факторів зовнішнього середовища (механічних, термічних, нии'іічних, барометричних тощо);

• трупи осіб, причина смерті яких не відома;

• трупи невстановлених осіб;

• трупи осіб, померлих нагло, раптово, незалежно від місця і мгрті;

• трупи осіб, померлих від оперативного втручання, проведе­ною в умовах, що не відповідають вимогам медичної науки;

• трупи осіб, померлих від недозволених методів лікування <>< поами, що не мають права займатися лікарюванням;

• трупи осіб, які померли в лікувальних закладах:

• якщо смерть пов'язана з насильством або при підозрі на нього;

• якщо не встановлений діагноз;

• якщо в правоохоронні органи надійшла скарга родичів на неправильне, недостатнє лікування, недбалий догляд хворого, неправомірні дії медичних працівників тощо.

<-удово-медичний розтин трупа здійснює звичайно судово-мі-ліічний експерт. Якщо експерт відсутній (зайнятий в суді,

• находиться у відпустці чи на лікарняному листі, не зайнята пі і а і па посада експерта, неможливо викликати з якихось причин

• 11, і п.і.л іста з області чи сусіднього району тощо), то слідчими

103

органами для судово-медичного розтину може бути залучений будь-який лікар, незалежно від його фаху чи бажання. Ось чому кожний експерт чи лікар повинен володіти певними навиками з розтину трупа, знати основи патологічної анатомії та судової медицини, без чого неможливо дослідити труп.

Основні правила, умови та особливості судово-медичного розтину трупа

1. Будь-який судово-медичний розтин трупа - його експертиза чи дослідження - проводиться лише за письмовою вимогою слідчих органів, прокурора чи суду. Ця вимога може бути представлена у двох формах: у формі постанови чи ухвали суду або у формі пропозиції (відношення, направлення), про що зазначено вище.

2. Перед розтином мертвого тіла лікар повинен мати певні відомості про нього: паспортні дані (прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце проживання, місце роботи, посада), відомості про попередні захворювання, скарги, способи лікування, про травма­тичні впливи, про місце виявлення тіла, про те, що було встанов­лено при огляді його на місці виявлення. Якщо ці відомості не представлені, треба запитати про них слідчого. Вони необхідні фахівцю перш за все для того, щоб правильно заповнити всі графи "Лікарського свідоцтва про смерть", яке належить видати родичам померлої людини відразу ж після розтину трупа (див. нижче).

3. Експертиза трупа проводиться, як правило, одним екс­пертом. При великому обсязі одного експертного дослідження, при експертизі трупів іноземних громадян, при первинній екс­пертизі ексгумованого трупа, що раніше не був підданий розтину, при повторних чи складних експертизах, розтин пов-инен проводитися двома або більшою кількістю фахівців.

4. Розтин трупа виконується у судово-медичних моргах або в моргах лікувально-профілактичних установ. Це повинні бути досить просторі, світлі, теплі у зимовий час, спеціально обладнані приміщення, побудовані за типовими проектами.

104

Відповідальність за доставку трупа, його одягу та інших предметів, що безпосередньо мають відношення до трупа, у морг покладається на особу, яка призначила експертизу. У випадку і-мерті у лікувально-профілактичних установах організація достав­ки трупа в судово-медичний морг покладається на керівника /імної установи. У випадках, коли бригада "Швидкої медичної допомоги" констатувала смерть особи, що померла на вулиці ;іпо в іншому громадському місці, доставка трупа в морг здійс­нюється цією бригадою. При цьому лікар (фельдшер) бригади (обов'язаний залишити черговому санітару морга заповнений підривний талон до "Супровідного листа".

У випадках смерті особи у лікувально-профілактичних устано-н.іх внаслідок насильства або при підозрі на нього, керівник л.іної установи зобов'язаний надіслати разом з трупом у морг оригінал історії хвороби та одяг померлого, якщо він не був пмлучений органами дізнання або не був виданий родичам померлого.

Правила дозволяють проведення експертизи трупа у пристосованих під морг приміщеннях лікувально-профілактичної V* іднови (при наявності в ній необхідних умов) і на відкритому понітрі (ексгумація трупа). В останньому випадку експертиза пнконується лише в теплу пору року, при сухій погоді, придатних і'ія праці умов, створених особою, яка призначила експертизу.

.'). Розтин роблять, як правило, вдень, при природному освіт-■іі'ііні, що необхідно для якісного виконання роботи, особливо п.'ш застосування додаткових методів дослідження. В особливих шш.'їдках він може бути виконаний і при штучному.освітленні ( і.і інімогою слідчих органів, якщо це необхідно для вирішення п'-шпіх подальших оперативно-пошукових дій), проте такий пі лг і-уп від правил і його причину зазначають в акті розтину

і р\чі;;і.

(» При судово-медичному розтині трупа, особливо у випадках, ш.і.м|)і.лих на насильну смерть, може бути присутнім слідчий • кім представник органів дізнання, яких про час розтину по-інмпм.мж- лікар. При неявці слідчого у визначений час експертиза нрмнодиться в його відсутності, якщо подальше зволікання може іп і ,і і пішо вплинути на якість експертизи.

105

Не дозволяють бути присутніми під час розтину стороннім особам, у тому числі родичів померлого. Бажана присутність при розтині лікуючих лікарів, які надавали медичну допомогу покійному. Лікарі лікувально-профілактичних закладів, студенти і курсанти допускаються на розтин при експертизі трупа з дозволу слідчого, а при судово-медичному дослідженні - з дозволу завідуючого відділом (відділенням) бюро судово-медичної експертизи або експерта. Присутність лікуючих лікарів дає їм змогу порівняти клінічні прояви з секційною картиною. Це відповідає вимогам лікарської деонтології та сприяє підвищенню якості надання медичної допомоги.

7. Під час судово-медичного розтину трупа головною діючоюособою є судово-медичний експерт чи лікар, якому доручилидослідження. Виконанню їх роботи повинні сприяти слідчі органи,а також адміністрація медичних закладів, надаючи їм необхіднудопомогу.

Оскільки лікар несе особисту відповідальність за розтин і його результати, то робить він його за власним розсудом, користуючись тією методикою, яку вважає найбільш прийнятною у даному випадку. Ніхто не має права вказувати лікарю, що і як треба робити. Проте до порад необхідно прислуховуватися і корисні з них наслідувати. При цьому треба мати на увазі, що лікаря можуть звинуватити у невиконанні певних дій, незастосуванні методу, які рекомендувалися присутніми (слідчим, лікуючим лікарем) і котрі виявились необхідними.

8. Розтин трупа може бути розпочатий тільки після появи ранніх трупних змін (охолодження, трупних плям, трупного заклякання). До появи згаданих явищ розтин може бути прове­дений тільки після констатації смерті не менше, ніж трьома лікарями, які оформляють відповідний документ, один примірник якого повинен бути наданий експерту до початку розтину. Раніше, ніж через півгодини після настання смерті розтин трупа недопустимий.

9. Однією із специфічних особливостей судово-медичного розтину трупа є обов'язкове дослідження одягу, взуття та інших предметів, що були доставленні з трупом, оскільки вони мають виключне значення в судово-медичній експертизі механічної,

106

і ранспортної травми, вогнестрільних ушкоджень, дії високої іемператури тощо. Одяг першим сприймає сліди транспортних іасобів, пострілу, дії гострих предметів тощо, без дослідження яких можна зробити неправильні висновки.

При експертизі трупів невідомих, особа яких не встановлена, обов'язково повинні бути зазначені фасон одягу, ознаки матеріалу, і якого він зроблений, наявність характерного малюнка, міток, фабричних ярликів, форма і колір ґудзиків, інші особливості, які можуть бути знайдені. Ще одяг необхідно сфотографувати, але краще залишити його для пред'явлення родичам з метою впізнання.

Доречно зауважити, що при експертизі (дослідженні) трупів невідомих осіб складають їх "словесний портрет" і фотографують груп за правилами сигналітичної фотографії - всього трупа і чого обличчя в трьох проекціях (фас, лівий і правий профілі). Дактилоскопію трупа виконують представники органів слідства, а підготовку пальців трупа до дактилоскопії - судово-медичний експерт чи лікар, що робив розтин.

10. Заледенілі (замерзлі) трупи підлягають розтину лише після відтавання при кімнатній температурі не більше 20 °С. Прискорення розморожування, наприклад, за допомогою гарячої моди, печі тощо недопустиме.

11. Зміни трупа, що пов'язані з розвитком гниття, впливом піших зовнішніх факторів, не можуть бути причиною для відмови у прийомі трупа в морг чи проведення його судово-медичного роатину. Застосування будь-яких консервуючих речовин до проведення експертизи трупа забороняється.

Консервування трупа може бути здійснене з письмового .титлу особи, яка призначила експертизу, після закінчення «кепертизи та вилучення необхідних органів і тканин для лабора-іорних досліджень.

12. Якщо в ході проведення патологоанатомічного дослі­дження були виявлені ознаки насильної смерті (травма, отруєння1.1 піше), розтин повинен бути припинений. Патологоанатом зо-ощі'язаний про це поставити до відома головного лікаря. Го-'іоиііпй лікар письмово повідомляє про ситуацію органи дізнання

107

чи попереднього слідства, які забезпечують призначення судово-медичної експертизи, доставку трупа і всіх необхідних медичних документів (історію хвороби, протокол розтину тощо) в судово-медичний морг. Патологоанатом, який проводив дослідження трупа, повинен забезпечити збереження його та органів у тому стані, в якому вони знаходились у момент припинення розтину, і скласти протокол про виконане ним дослідження.

13. У багатьох випадках одне дослідження трупа для обгрунту­вання висновків виявляється недостатнім. Для більш глибокого вивчення з трупа вилучають змінені органи, тканини і від­правляють на додаткові лабораторні дослідження у відповідні відділення судово-медичної лабораторії. Іноді після належної обробки вилучених органів лікар сам здійснює їх додаткове дослідження. Наприклад, при хворобливих чи інших змінах внут­рішніх органів їх шматочки відправляють для судово-гістоло­гічного дослідження; якщо виявлені зміни, подібні на дію хіміч­них речовин, які свідчать про отруєння, треба взяти органи для судово-хімічного аналізу.

Вилучення окремих органів, частин і тканин трупа з метою, що не пов'язана з виконанням експертизи, допускається у випад­ках, які передбачені законодавством про трансплантацію органів і тканин або іншими нормативними документами МОЗ України. Таке вилучення проводять тільки з дозволу експерта, який розтинає труп, і який повинен зробити відповідний запис у протоколі розтину.

Судово-медичний розтин трупа складається із зовнішнього і внутрішнього досліджень. До зовнішнього дослідження (огляду) відноситься вивченню стану одягу, поверхні тіла, трупних явищ і зовнішніх ушкоджень. Метою внутрішнього дослідження є виявлення ознак насильства (травми, отруєння), хворобливих і інших змін в органах, тканинах і порожнинах.

Вивчення та засвоєння методики, техніки і особливостей судо­во-медичного розтину трупа - завдання практикуму і практичних занять, і тому в цій лекції не розглядаються. Треба лише добре засвоїти важливий принцип, якого слід завжди дотримуватися:

108

при судово-медичному розтині трупа обов'язково розкривати не менше трьох порожнин (грудну, черевну і черепну), а в порожнинах потрібно досліджувати всі органи.

Як уже зазначалось, судово-медична експертиза трупа супро­воджується складанням "Висновків експерта", а судово-медичне дослідження - "Акта судово-медичного дослідження трупа". Нони і становлять основні документи, що фіксують результати ро.тгину. Ці документи мають важливе юридичне значення, в ін'язку з чим при їх написанні треба дотримуватись певних правил, направлених на те, щоб запобігти можливості непомітної іміни змісту документів зацікавленими особами. Мова їх повинна Пуги проста, з мінімальною кількістю спеціальних термінів, щоб текст документів був зрозумілим особам, які не мають медичної освіти (слідчому, прокурору, судді, народному засідателю тощо). Крім того, треба мати на увазі, що документи підшиваються у справи; у лікаря повинен залишитися один їх екземпляр в архіві. Звідси випливають наступні вимоги, що пред'являють до судово-медичних документів:

1. Висновки експерта (Акти) пишуть чорнилом або друкуютьп.і машинці чи комп'ютері не менше ніж у двох екземплярах.Не можна виконувати їх олівцем чи кульковою ручкою під

КОІїІрку.

2. Зліва від тексту залишають поле для підшивки.

.'і. Весь текст пишуть підряд без абзаців чи нових рядків. І'пділяють тільки заголовки і перші абзаци після них.

4. Не треба використовувати іншомовних слів (латинських, і рецьких), а якщо така потреба все-таки виникає, то їх необхідно почепити.

Г). В тексті не можна скорочувати слова, за винятком і.п лльноприйнятих скорочень (наприклад, місто - м., вулиця -и. чи вул., район - р-н, добродій - д.) або позначень (сантиметр їм, міліметр - мм, кілограм - кг, грам - г).

(і. Не можна виправляти текст. Якщо необхідність виправити і юна іноді виникає, то непотрібні слова треба закреслити (так, тої) їх можна було прочитати), а новий текст надписати. У і іппі документа перераховують слова, які були закреслені і

109

надписані автором, зазначають, де виправлений текст (сторінка, рядок). Ці застереження повинні бути додатково підписані і завірені печаткою.

7. Протокольна частина "Висновків експерта" чи "Акта..." засвідчується підписом лікаря та присутніми при розтині трупа посадовими особами. Підсумки чи висновки підписує лише лікар. Цей підпис скріплюється печаткою установи.

"Висновки експерта" чи "Акта судово-медичного дослідження трупа" мають майже ідентичний зміст, пишуться за однаковою схемою і складаються зі вступу, дослідної частини, діагнозу та підсумків (висновків). Вступна і дослідна частина називаються протоколом. Протокольна частина диктується чи пишеться безпосередньо під час розтину трупа. В ній відображають всі виявлені зміни, а також стан органів і тканин.

Вступ складається із паспортної частини, питань, поставлених слідчими органами на вирішення експертизи, попередніх відомос­тей або обставин випадку. В паспортній частині вказують: дату, час початку і закінчення розтину, місце його проведення; прізвище та ініціали судово-медичного експерта чи лікаря, його посаду і місце роботи, спеціальність, стаж роботи за фахом, кваліфікаційну характеристику; постанову (відношення, направ­лення), на підставі яких проводиться розтин, з вказівкою посади та прізвища особи, що його призначила, дати призначення; приміщення та умови, при яких здійснюється розтин; прізвище, ім'я та побатькові, рік народження покійного (-ої), його місце проживання (адреса) та місце роботи, спеціальність.

При проведенні експертизи судово-медичний експерт чи лікар оформляють підписку про роз'яснення їм процесуальних прав і обов'язків та про відповідальність за дачу завідомо неправдивого висновку і за відмову від виконання покладених на-них обов'язків. При проведенні судово-медичного дослідження трупа така підписка не оформлюється, оскільки судово-медичний експерт чи лікар експертом по справі не призначені.

Далі записують прізвище, ініціали, посаду і місце роботи осіб, присутніх при розтині трупа.

Після цього перераховують питання, поставлені судово-медичному експерту (чи лікарю) слідчими органами для їх піфішення. Ці питання наводяться без зміни їх формулювання.

У вступній частині документа пишуть також попередні відомості або обставини випадку (відомості з постанови чи направлення слідчих органів, з протоколу огляду місця події, історії хвороби та інших документів, поданих слідчим до початку ро.тгину трупа). Зазначають назву документа, його номер, дату складання. Якщо джерелом відомостей є медичні документи (історія хвороби, амбулаторна карта тощо), вказують також и.-і.чву лікувального закладу, дані про час госпіталізації до нього і тривалість перебування на лікуванні, стан при госпіталізації та Гюго динаміка, проведені лікувальні заходи, оперативні втручання, результати аналізів, ускладнення, супровідні захворювання, клінічний діагноз.

Дослідна (описова) частина "Висновків експерта" чи "Акта..." < об'єктивною основою для складання і обгрунтування експертних підсумків (висновків). Вона включає послідовний тіклад процесу дослідження трупа і всіх виявлених при цьому фактичних даних і складається з :

А. Зовнішнього дослідження, яке починається з обов'язко­вого дослідження одягу і взуття, що знаходяться на трупі, і іакінчується описом ушкоджень чи інших змін, особливостей, виявлених при зовнішньому огляді трупа.

Б. Внутрішнього дослідження, де описують за певною прийня­ти) методикою результати розтину грудної, черевної і черепної порожнин і всіх органів і тканин, розміщених у них.

Після внутрішнього дослідження перераховують об'єкти, вилучені з трупа, які направляють у відповідні відділення судово-медичної лабораторії (шматки внутрішніх органів, кров, сеча, вміст шлунка тощо). У випадках вилучення органів і тканин для експертних, наукових або навчальних цілей вказують на проведене втручання і зазначають, що вилучено, кому і в який іаклад передано.

В. Додаткових методів дослідження чи даних лабораторних методів дослідження. В цей розділ включають результати дослі-и/кень, виконаних самим експертом із застосуванням спеціальних

ПО

111

приладів (стереомікроскопа, спектроскопа, люмінесцентного освітлювача тощо) або лабораторного дослідження вилучених з трупа пошкоджених шкіри, кісток, органів тощо. В розділ "Дані лабораторних методів дослідження" включають результати лабораторних досліджень, виконаних іншими експертами в судово-токсикологічному, судово-гістологічному чи судово-імунологічному відділеннях лабораторії, із зазначенням їх номера і дати отримання.

Дослідна частина повинна об'єктивно і вичерпно протоко­лювати всі фактичні дані, виявлені під час дослідження трупа. Констатуються не тільки знайдені травматичні чи хворобливі зміни, нормальний стан окремих органів, тканин і частин тіла, сторонні запахи тощо, але й відсутність змін чи особливостей, що мають значення у конкретному випадку (відсутність пошко­джень, крововиливів, стороннього запаху тощо). При цьому не допускається підміна докладного опису діагнозами типу "абсцес", "набряк", "вхідний вогнестрільний отвір", "обвуглення" тощо, вирази "в нормі", "без особливостей" тощо.

Перед підсумками (висновками) доцільно подати секційний (морфологічний) діагноз, який на жаль, "Правилами" не регламен­тований, але у висновках експерта чи лікаря дуже бажаний. Діагноз необхідний і корисний, перш за все, для лікаря, що виконує розтин, оскільки сприяє розвитку його лікарського мислення, підвищує медичну грамотність, покращує в цілому описову частину протоко­лу і полегшує побудову підсумків (висновків).

Секційний (морфологічний) діагноз корисний і судово-слідчим органам, оскільки допомагає краще сприйняти висновки, дає повніше і конкретніше уявлення про сутність ушкоджень чи захворювань, знайдених при розтині трупа.

Діагноз має на меті систематизувати і послідовно викласти в стислій формі суть змін і зіставити їх з клінічним діагнозом (у випадку перебування померлого у стаціонарі). Діагноз - це не висновки, він лише сприяє їх правильному, послідовному та обгрунтованому складанню.

Якщо для формулювання діагнозу необхідні результати лабо­раторних досліджень, допускається його складання після їх отри­мання.

Діагноз будується за нозологічним, патогенетичним прин­ципом з відображенням послідовності розвитку виявлених змін. 11.1 першому місці пишуть основне ушкодження, захворювання, иірус-'ння, термічне ураження, механічну асфіксію чи інший ■ міологічний стан. Після цього перераховують ускладнення пгповного захворювання, ушкодження, стану (якщо вони мали місце) чи прямий, безпосередній їх наслідок. На третьому місці п діагнозі зазначають супровідні процеси або зміни (ушкодження, имюрювання, сп'яніння тощо), не пов'язані з основним пошко-лжснням чи захворюванням і причиною смерті.

У діагнозі нічого не пояснюють, ніщо не обґрунтовують, але піп повинен бути повним, тобто містити в собі всі патологічні іміпи чи ураження від зовнішніх факторів, знайдених експертом при розтині трупа. У ньому однорідні ушкодження, хвороби чи і і .мій об'єднують.

"Висновок експерта" закінчується підсумками, а "Акт судово-медичного дослідження трупа" - висновками. Вони мають виключ­но важливе значення, оскільки являють собою один із видів доказів при розслідуванні правопорушень. Деколи висновки експерта (і\ нають єдиним доказом у справі і можуть відіграти основну роль V подальшій долі обвинуваченого. Ось чому у висновках лікар ііпшшен викласти лише те, в чому він переконаний, що підтвер-м/м'ио в ході всієї судово-медичної роботи у справі.

Висновки (підсумки) - це думка лікаря, в них наводяться оіирунтовані відповіді на поставлені слідством питання. Але в них можуть бути відображені і такі питання, які слідчим не ти чавлені, але на думку лікаря важливі для слідчого наприклад, про стан сп'яніння, про хвороби, про сліди самооборони тощо.

Висновки (підсумки) складають на підставі об'єктивних даних,П' і.піовлених під час проведення розтину трупа, експертного.пі.смічу обставин справи і даних медичної науки. Вказані об'єктивні1.1 овинні випливати зі вступної і дослідної частин протоколу.

Висновки треба писати ясно, виразно, конкретно, уникаючи іі"пи>рень, спеціальних медичних термінів. Експертна думка з мідного висновку повинна бути вмотивована, науково <>оі рунтована ₃ використанням фактичних даних - це одна з и> юнних вимог, які пред'являються до висновків (підсумків).

112

113

У висновках (підсумках) повинні знайти відображення такі орієнтовні питання: причина смерті людини; наявність ушкоджень (або їх відсутність), механізм та знаряддя, що викликали ушко­дження, вплив їх на причину смерті, прижиттєвість, ступінь тяжкості; захворювання та їх відношення до настання смерті; прийняття алкогольних напоїв, їх кількість, концентрація; положення трупа і зміна його пози; давність настання смерті тощо. Правила вимагають, щоб нумерація відповідей суворо відповідала нумерації запитань постанови. При цьому допускається об'єднання близьких за змістом запитань та зміна їх послідовності без зміни формулювання самого запитання.

Документ підписує судово-медичний експерт (лікар), його підпис скріплюється печаткою установи. Вказують дату закінчення експертизи (дослідження). Після цього один (перший) примірник "Висновку експерта" чи "Акта..." із супровідним документом відправляють або передають під розписку особі або органу, які призначили експертизу (дослідження), не пізніше, як через 3 дні після отримання експертом результатів всіх проведених лабораторних досліджень. Загальна тривалість виконання експертизи (дослідження) трупа не повинна перевищувати одного місяця.

Закінчивши розтин трупа, лікар повинен оформити "Лікарське свідоцтво про смерть". Порядок заповнення і видачі цього документа визначений відповідною інструкцією МОЗ України. Як правило, одразу ж видається остаточне свідоцтво про смерть. Якщо для визначення або уточнення причини смерті необхідно провести лабораторні дослідження, то видають попереднє свідоцтво, а згодом - остаточне.

При визначенні нозологічних форм і причини смерті у лікарському свідоцтві слід дотримуватись "Міжнародної статистичної класифікації хвороб, травм та причин смерті".

Таким чином, судово-медичному розтину підлягає' певний контингент трупів. їх дослідження чи експертиза відрізняються чіткою регламентацією, мають свої особливості. Результати розтину повинні бути оформлені документально відповідно до прийнятої схеми, за певним змістом і з дотриманням ряду вимог.

114

Лекція 5 СУДОВО-МЕДИЧНА

ЕКСПЕРТИЗА ТРУПІВ НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ

Розтини трупів новонароджених дітей у судово-медичній прак-і иці зустрічаються відносно рідко. Приводом для нього найчастіше бувають випадки знайдення трупів плодів чи новонароджених немовлят у будь-яких місцях або при діто-іинівстві (дітогубстві) чи підозрі на нього. Дітовбивство трап-іпк-ться при небажаній або приховуваній вагітності та в інших ситуаціях. В останні роки спостерігають зростання випадків убивств новонароджених після прихованої вагітності, особливо лінчатами-підлітками.

Існує всього два способи, щоб позбутися небажаної дитини: уміти за офіційним дозволом держави, зробивши аборт, або іюити, нікого не запитавши, тобто здійснити кримінальний (.почин. Для окремих жінок другий спосіб простіший, тому що його можна приховати, але все таємне рано чи пізно стає явним. І Ілприклад.

Жителька Н. м. Макіївки Донецької області, маючи двоє дітей, народила третє немовля. Бажаючи позбутися його, кинула в палаючу ніч... народжувала вона вдома, без акушерів. Жінка сподівалася, що ніхто не дізнається про цей жахливий випадок. Але її рідна мати не витримала і повідомила міліції. На допиті Н. стверджувала, що спершу задушила .мі і я подушкою, щоб "не мучилося". Та її стара ненька сказала інше: малюка кинуто у піч живим.

За ст. 117 КК України "Умисне вбивство матір'ю своєї ново­народженої дитини" - умисне вбивство матір'ю своєї новонаро-лженої дитини під час пологів або відразу після пологів караєть-і я обмеженням волі на строк до п'яти років або позбавленням полі на той самий строк. Тобто, кримінальний закон України розглядає цей злочин, як такий, що пом'якшує відповідальність. Основною причиною визнання цього злочину вбивством при пом'якшуючих обставинах є особливий психічний і фізичний стан і.піки в період пологів чи відразу після них, який послаблює її

115

здатність керувати своїми діями. Чому іноді виникає у жінки під час пологів чи відразу після них цей хворобливий стан, науці невідомо. З'ясовані лише деякі сприятливі фактори та його клі­нічні прояви: симптоми затьмареної свідомості, афективні пору­шення (лють, злість, страх або депресія, маячні висловлювання, галюцинації тощо). Жінка збуджена, вона метушиться, борсається, відчуває смертельну тривогу. В цей період жінка нерідко калічить або вбиває своє новонароджене дитя, а потім намагається накласти руки і на себе. Судові психіатри у таких випадках дають висновок про неосудність жінки в момент кримінальних дій.

Психічні захворювання післяпологового періоду - це збірна група психозів, що відрізняються різноманітністю клінічних проявів. Нерідко вони об'єднуються у загальну яскраву картину тільки одним фактором пологів. Цей психоз у більшості випадків, як правило, має абсолютно доброякісний перебіг - він гостро виникає, безпосередньо хронологічно зв'язаний з фактором пологів, короткочасний. Жінка, яка перенесла такий психоз, не є душевнохворою. Майже усі жінки, які намагались убити чи вбили свою новонароджену дитину, абсолютно здорові психічно, але скоювали свої діяння у тимчасово хворобливому стані.

Вказівкою на здійснення вбивства новонародженого "під час пологів або відразу після пологів" законодавець обмежує даний злочин певним проміжком часу, який є нетривалим, в межах першої доби. Убивство матір'ю своєї дитини у той час, коли вже не можна говорити про особливий стан жінки, що перенесла пологи, не дає підстав для застосування до неї ст. 96 КК України. Тобто, якщо мати вб'є народжену нею дитину не в період її новонародженості, а через 3-4 дні після пологів чи пізніше, то відповідальність за вбивство у цих випадках мати несе на загальних підставах.

Суб'єктом даного злочину може бути тільки мати. Співучас­ники чи спільники цього злочину (батько дитини, її бабуся чи інша особа) несуть відповідальність на підставі ст. 29 (співучасть) та відповідно до ст. 115 (умисне вбивство), оскільки ті обставини, які пом'якшують відповідальність матері, на них не розпов­сюджуються.

Судово-медичний розтин трупа новонародженого відрізня-< ться від дослідження трупів дорослих специфічними особли­востями, обумовленими анатомо-фізіологічними властивостями новонароджених та спеціальними питаннями слідчих органів, що підлягають вирішенню. Приступаючи до дослідження трупа немовляти, судово-медичний експерт чи лікар, як правило, не мають ніяких відомостей, крім обставин виявлення трупа.

При дослідженні трупа новонародженого обов'язковим є вирі­шення таких питань:

1. чи було немовля новонародженим?

2. чи народилась дитина зрілою, доношеною?

3. яка тривалість внутрішньоутробного життя немовляти?

4. чи була дитина життєздатною?

5. живим чи мертвим народилось дитя?

1. якщо немовля народилось живим, то яка тривалість його позаутробного життя?

2. чи надавалась йому необхідна допомога і чи здійснювався їй новонародженим належний догляд?

6. яка причина смерті новонародженого?

Ці питання є основними. В кожному конкретному випадку глідчі органи можуть поставити й інші питання, що підлягають шірішенню на загальних підставах. Експерту чи лікарю треба мати на увазі, що при розтині трупа новонародженого, якщо перерахо­вані вище чи аналогічні питання слідчими органами і не були поставлені, їх однаково треба вирішувати в процесі дослідження.

Встановлення новонародженості. Необхідність у визначенні новонародженості перш за все випливає зі суті ст. 117 КК Ук­раїни, де йдеться про вбивство матір'ю саме новонародженої ппіини. Тому що, як уже зазначалось, коли мати вб'є свою, але пже неновонароджену дитину, то буде нести карну відпові-л.ілі.ність за скоєний злочин на загальних підставах — за вбивство (.і не за дітовбивство).

При судово-медичному розтині трупа немовляти питання про пою ново- чи неновонародженість вирішується першим. Якщо іш «жується, що дитина не новонароджена, то, цілком природно, їм- розглядаються інші пов'язані з цим питання.

116

117

У різних галузях медицини поняття про новонародженість не однозначне. Одні акушери вважають новонародженим таке дитя, яке прожило перших 1-3 доби, інші - дитину 5-8 днів після її народження (до відпадання пуповини). Ряд педіатрів-неонатологів відносить до новонароджених немовлят першого місяця їх життя. Це пов'язано зі специфікою завдань, що стоять перед названими спеціалістами з надання медичної допомоги певного характеру і об'єму дітям після їх народження та вимогами органів держста-тистики.

"Інструкція про визначення критеріїв живонародженості, мертвонародженості та перинатального періоду", яка затверджена наказом МОЗ України за № 31 від 19.02.1996 р. не містить визначення новонародженості в акушерстві чи неонатології. Складена відповідно до вимог ВООЗ, інструкція визначає неона-тальний період як такий, що починається з народження дитини і закінчується через 28 повних днів після народження. За вимогою ВООЗ вік новонароджених повинен виражатися у повних одиницях часу. Це означає, що період життя протягом перших 24 годин після народження позначається як нульовий день, перший день включає в себе період з 24 до 47 повних год, другий день - з 48 до 71 год і т.д. Дні життя 0-6 складають нульовий тиждень, з 7 по 13 день - перший тиждень життя і т.д. З точки зору логіки чи практики це не зовсім зрозуміло, а головне не відповідає запитам слідчої чи судової практики, оскільки дитина, яка прожила згідно з "Інструкцією" нуль тижнів, не жила зовсім, тому що "нуль" фактично означає відсутність якоїсь величини.

У судовій медицині поняття "новонароджена дитина" і визна­чення терміну новонародженості мають дуже важливе практичне значення в зв'язку з необхідністю в окремих випадках вирішувати питання слідчими органами: чи це дітовбивство, чи ні. Ось чому в судово-медичній термінології новонародженим (грец. пеопаіиз: від пео5 - новий + паїиз - народжуватися) прийнято вважати немовля з ознаками внутрішньоутробного перебування або таке, що тільки народилося.

Новонародженість визначають за зовнішніми та внутрішніми ознаками. До зовнішніх ознак новонародженості належать: соко-

піна, блискуча, волога пуповина перламутрового кольору без ишак демаркаційної лінії біля пупкового кільця, нерідко разом і дитячим місцем (плацентою); сироподібне мастило в пахвинних ямках, в складках шкіри; помарки крові на тілі (при відсутності на ньому пошкоджень); помарки меконію на нижній частині і їла; ніжна, соковита червоняста шкіра. До внутрішніх ознак новонародженості відносять: пологову пухлину на передлежачій частині тіла; меконій в товстих кишках; проникнення повітря по далі шлунка; відсутність повітря в легенях (легені, які не дихали - абсолютна ознака новонародженості).

Пуповина (або пупковий канатик - лат. шпісиїиз игпЬШсаІіз) -шііуроподібне утворення, яке у людини і плацентарних тварин і'( днує плід з плацентою. Складається з двох пупкових артерій і пупкової вени, оточених драглистою речовиною (вартановим студнем). Довжина і товщина пуповини змінюються залежно від піку плода. В середньому довжина пуповини становить 50-52 см, діаметр - 1,5-2 см. Ознакою новонародженості немовляти є лише наявність блискучої, вологої, соковитої, біло-голубого кольору з перламутровим відтінком пуповини без ознак демаркаційного валу Оілн пупкового кільця.

У звичайних умовах пологів після народження плода пупо­вину, як правило, перев'язують і перерізують недалеко від че­ревної стінки. Залишок пуповини з часом підсихає, зморщується, < гає бурим, ущільнюється і відпадає від пупкового кільця. Біля основи пуповини, що підсихає, формується демаркаційне кільце.

Кільце демаркаційне (лат. апиіиз сіетагсаііопіз) - реактивне іапалення шкіри у немовляти в місці прикріплення пуповини у вигляді валика яскраво-червоного кольору з чіткими межами. У «в'язку із запаленням діаметр пупкового кільця збільшується, • кладки зникають, шкіра у цьому місці стає гладенькою, (>.мпекучою. Демаркаційне кільце треба відрізняти від вузької з > пньо-рожевим відтінком смужки, що є межею між пупком і пуповиною.

Демаркаційне кільце з'являється звичайно через 6-8 год іпмаутробного життя дитини, але формується і стає помітним и<> кінця першої доби. Ступінь розвитку реактивного запалення

118

119

вказує на тривалість життя дитини. Про новонародженість немовляти свідчить відсутність демаркаційного кільця.

Демаркаційне запалення шкіри навколо пупкового кільця також є безперечною ознакою живонародженості дитини (див. нижче).

Плацента (лат. ріасепіа) - дитяче місце - орган, який здійс­нює зв'язок та обмін речовин між організмом матері та зародком у період його внутрішньоутробного розвитку. За зовнішнім виг­лядом плацента схожа на круглий, товстий, м'який корж. Діаметр її - 15-18 см, товщина - 2-3 см, маса - 500-600 г. Вона має дві поверхні: материнську, яка прилягає до стінки матки, і плідну, повернуту всередину амніона. Материнська поверхня плаценти сіро-червона, розділена глибокими борозенками на дольки, які складаються з численних ворсин. Слідом за народженням дитини через деякий час плацента разом з оболонками і пуповиною виділяється з матки, а тому називається ще послідом. Наявність плаценти та характерних, зазначених вище властивостей пупо­вини у трупа немовляти - надійна ознака його новонародженості.

Ознакою новонародженості дитини є також наявність на його тілі сироподібного мастила (лат. уєгпіх сазеоза). За своєю консистенцією і властивостями воно нагадує жирну на дотик мазь сірувато-білого кольору з перламутровим відтінком, у виг­ляді грудочок чи кашки. Сироподібне мастило складається з жиру (продукту сальних залоз із шкіри плода), клітин епідермісу та пушкового волосся. Кількість його різна. Ним іноді покрита вся поверхня тіла, але частіше його знаходять у складниках шкіри і в пахвових ямках, а також на шиї, в пахвинних ділянках і згинах кінцівок.

Сироподібне мастило і його сліди тяжко видаляється і його сліди добре зберігаються, якщо навіть дитину обмивали або труп знаходився у воді. На доношеному плоді мастила менше, ніж на недоношеному. Чим більше виражена недоношеність, тим більша частина тіла вкрита мастилом. Покриття мастилом усього тіла вказує на глибоку недоношеність плода.

Коли первородне мастило висихає, то утворює на шкірі темні тонкі лусочки чи нашарування досить значних розмірів, які для

120

мікроскопічного дослідження треба розмочити у краплі води чи і.'ііщ'рину. Під мікроскопом видно плоскі без'ядерні клітини, які мають нечіткі, мацеровані краї, а також крапельки жиру та пупікове волосся. Останнє характеризується тим, що у ньому немає серцевини, його кінці тонкі, а корінь зморщений, як у но.посинах, що випали. Кутикула буває вираженою. Якщо у .досліджуваній плямі (чи забрудненні) не знаходять пушкове колосся, то не можна з упевненістю робити висновок, що дана пляма чи забруднення утворилося від сироподібного мастила.

Пологи завжди супроводжуються виділенням з пологових шляхів певної кількості крові, незначна частина якої залишається па плоді. Іноді кров може потрапити на тіло дитини з пуповини. Підсихаючи, вона залишається на шкірі дитини і може бути пиявлена. Сліди крові у вигляді плям на шкірі являються однією і ознак новонародженості при умові, що немає відкритих ушко­джень на дитині. Відсутність крові на тілі немовляти не виключає новонародженості, оскільки кров може бути змита при обмиванні новонародженого, дощем чи при перебуванні трупа у водоймищі, у вигрібній ямі тощо. При багатьох повторних пологах, іноді при стрімкому плодорозрішенні, шкіра плода може бути зовсім чистою від крові.

До ознак новонародженості належить забруднення меконієм (первородним калом), яке спостерігають навколо анального отвору, на сідницях і стегнах немовляти у вигляді світло- чи темно-зелених плям. Меконій стерильний, швидко підсихає, а тому плями від нього зберігаються у незміненому вигляді дуже довго.

Шкіра немовляти одразу після народження ніжна, має червонястий колір різних відтінків. У доношених дітей вона пружна, з достатньою кількістю жирової клітковини, відріз­няється деякою соковитістю. Пушок добре помітний на плечах і в ділянці лопаток. Червонястий колір шкіри поступово блідне. З третього-четвертого дня життя дитини вона набуває жовтого іабарвлення різної інтенсивності, починає лущитися. Процес лущення може тривати до 7-8 днів.

121

Пологова пухлина (лат. сариі виссесіапеит) - одна з досто­вірних ознак новонародженості немовляти. Вона локалізується на передлежачій частині плода і зустрічається найчастіше на голові. За локалізацією та розмірами пологової пухлини можна зробити висновок про те, яким способом відбувалися пологи. При стрімких пологах вона звичайно відсутня, так само, як і при легких пологах, коли голівка плода мала, а таз матері широкий. Зовні пологова пухлина - це утворення у вигляді еластичного, тістуватої консистенції, напівкулястого випинання величиною до 3x5 см, товщиною в середньому 1-2 см. Шкіра над нею буває почервонілою або синюшною. При зовнішньому дослідженні трупа у ряді випадків її можна не виявити. На розтині вона має драглистий вигляд, жовтуватого кольору з домішками крові. Кров'янисто-серозне просочування захоплює переважно шкіру і підшкірну основу. При пологах у сідничному перед-лежанні пологова пухлина — це серозна чи геморагічна імбібіція м'яких тканин, головним чином на мошонці, на соромітних губах і навколо анального отвору. Пологова пухлина швидко розсмок­тується і часто у кінці першої (рідко на початку другої) доби позаутробного життя дитини зникає.

Якщо в пологовій пухлині знаходиться багато крові, а крово­вилив розташовується під надкісницею кісток черепа, тоді вона називається "кров'яна пухлина" або кефалогематома (грец. керЬаІе - голова + паіта - кров + ота - пухлина). Утворюється відносно рідко. Вона розсмоктується як звичайний крововилив протягом 7-12 діб, іноді - 3-4 тижнів життя дитини.

Однією з внутрішніх ознак новонародженості є наявність у товстих кишках немовляти первородного калу - меконію. Меко­ній (грец. текоп - мак, маковий сік) густа гомогенна маса темно-зеленого кольору, яка складається зі слизу, жовчі, кристалів холестерину, клітин епітелію шкіри та кишок, меконієвих тілець, крапель жиру і пушкового волосся. Він видаляється з кишечника дитини частіше всього протягом 1-2 доби після народження, але іноді затримується до 3-4 діб. Ось чому для висновку про новонародженість суттєву роль відіграє сам факт наявності меконію в товстих кишках. До 5-ти місяців внутрішньоутробного

122

|мі щитку плода меконій безбарвний, оскільки не містить жовчі (печінка ще не функціонує), у 8-9 місяців у ньому з'являються и\ пікове волосся і клітини шкіри (виникають ковтальні рухи плода), що дає підставу зробити висновок про приблизну три­валість внутрішньоутробного життя плода. Мікроскопічно не можна відрізнити людський меконій від меконію тварин (особ­ливо ссавців).

З першим криком і вдихом дитя одночасно починає ковтати повітря, яке надходить у шлунок і накопичується в ньому. Згодом повітря проникає в тонку кишку у найближчі години після життя лншни. Отже, проникнення повітря не далі шлунка - одна з нишк новонародженості немовляти.

При розтині трупа доказом новонародженості є також вроджений ателектаз легень (М.І. Авдєєв, 1959). Ателектаз (ірец. аіеіез - неповний + екіазіз - розтягнення) - патологічний і і.пі легені чи її частини, при якому альвеоли не містять повітря .к»о містять його у незначній кількості. Ателектаз буває вродженим (у мертвонароджених) і набутим (вторинним) -еп.іл.іння альвеол у легенях, що вже дихали. М.І. Райський (1953) < інерджує, що легені дитини, які не дихали, - беззаперечна (.инолютна) ознака новонародженості. Тобто, мерпюнародженість одночасно свідчить про новонародженість.

Оскільки більшість перерахованих ознак зберігається (чи іммк.-н-") протягом першої доби позаутробного життя немовляти, ю і і ривалість новонародженості в судовій медицині обмежується ним строком.

Встановлення зрілості (доношеності). Зрілість і доно-інеііість немовляти - не одне і те ж, хоча ці два поняття часто ■ чпіожнюють, оскільки доношеність і зрілість тісно пов'язані між собою. Бувають випадки, коли дитина народжується раніше • і року (тобто недоношена), але за своїм розвитком вона уже .'ю. мі./іа повної зрілості. Рідко зустрічається і протилежне явище юноіпена дитина має ознаки недозрілості.

Зрілість немовляти - досягання плодом у процесі свого ою.іоі ічного розвитку сукупності певних ознак, при наявності

123

яких він готовий до народження і може продовжувати позаут-робне життя при звичайному догляді. Зрілість характеризує ступінь розвитку плода. Доношеність означає час перебування плода в організмі матері протягом 10 акушерських місяців (від зачаття до дня пологів), який вираховують з дня останньої менструації на підставі слів матері. Цим терміном користуються переважно акушери, оскільки мають справу з вагітними та породіллями. Об'єктом судово-медичної експертизи є труп немовляти, при дослідженні якого не можна з'ясувати "час останньої менструації" у його матері. А тому в судовій медицині найчастіше користуються поняттям зрілості дитини, яку визна­чають на підставі певних морфологічних ознак та антропо­метричних даних.

Зрілим вважають немовля, яке має довжину тіла 50 см і більше (мінімальну 47 см), масу 3200-3500 г (мінімальну 2500 г), розміри голови: відстань від перенісся до потиличного бугра (прямий розмір) - 11-12 см, відповідну окружність 34-35 см; відстань від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці (великий косий розмір) - 12-13 см, відповідну окружність 38-40 см; відстань між найвіддаленішими точками тім'яних бугрів (великий поперечний розмір) - 8,5-9 см; відстань між най­віддаленішими точками вінцевого шва (малий поперечний розмір) - 8 см. Поперечник плечового пояса - 11-12 см, окружність по цьому розміру - 35-36 см; окружність грудей - 32-34 см; від­стань між вертелами стегнових кісток - 9-Ю см. У зрілого плода груди випуклі, достатньо розвинена підшкірна основа. Волосся на голові довжиною 1-2 см, пушкове волосся є тільки на плечах і верхній частині спини, але відсутнє на лобі і на щоках. Брови та вії виражені добре. Сироподібне мастило тільки в складках шкіри. Хрящі вушних раковин і носа пружні. Нігті на- руках тверді, виступають за кінці нігтьових фаланг, а на ногах - на рівні фаланг. Пупкове кільце розташоване посередині між мечоподібним відростком і лобковим зрощенням або трохи нижче. У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі соромітні губи і клітор прикриті великими соромітними губами.

124

ІІ.і початку 9-го місяця внутрішньоутробного розвитку плода п нижньому епіфізі стегнової кістки з'являється ядро окостеніння (млі ішсіеиз оззіПсаііопіз). При розтині трупа немовляти на 1><и|>і.чах воно має вигляд темно-червоного, неправильної круглої форми острівця, що розташований на біло-голубоватому фоні хрящової тканини. Величина його не менше 0,5 см в діаметрі ика.чує на зрілість новонародженого. Цінність цієї ознаки полягає н гому, що ядро зберігається навіть при значному загниванні грума. Ядро окостеніння в нижньому епіфізі стегнової кістки описане і вивчене Бекляром у 1819 році і носить його ім'я -ядро Бекляра.

При визначенні ступеня зрілості плода найважливішою отакою є довжина тіла. Враховується також сукупність інших ошак, перерахованих вище. Встановивши, що немовля зріле, (удово-медичний експерт чи лікар можуть зробити висновки про його доношеність.

Встановлення тривалості внутрішньоутробного життя, іобто терміну життя плода від зачаття до народження. При ін тановленні тривалості перебування немовляти в утробі матері користуються головним показником - довжиною тіла. При цьому никористовують таку схему. Якщо довжина плода не перевищує '.'.'> см, то з цього числа добувають квадратний корінь. При довжині ірупа 25 см і більше отриману цифру ділять на 5. В тому і в піших випадках результат буде означати число акушерських місяців внутрішньоутробного життя. Наприклад, при довжині тіла *.!.'і см термін життя дитини буде дорівнювати 4,79 міс. або 4 міс. '.'2 дні, при довжині 38 см - 7,6 міс. або 7 міс. 17 днів. •

Використовують й інші дані. Можна скористатися окруж­ністю голови. Якщо отриману цифру поділити на 3 чи 4, то результат буде свідчити про приблизний термін життя в аку­шерських місяцях. Мають значення маса плаценти, довжина пупо-мини, поява острівців окостеніння в різних кістках немовляти.

Якщо труп доставлений разом з плацентою, то при масі

плаценти 180-200 г тривалість утробного життя дитини становить

приблизно 5 міс, при масі 250-275 г - 6 міс, при масі 380-400 г

7 міс, при масі 450 г - 8 міс, при масі 460-480 г - 9 міс, при

масі 490-520 - 10 акушерських місяців. Змірявши довжину

125

пуповини, також можна зробити висновок про термін перебування дитини в утробі матері: якщо її довжина в середньому 40-45 см - утробний вік немовляти відповідає 7 міс, якщо довжина 45-47 см - 8 міс, якщо довжина 47-50 см -9 міс, якщо довжина 50-52 см - 10 міс.

У кінці 8 акушерського місяця внутрішньоутробного життя дитини виявляють ядра окостеніння в грудинні і в п'яткових кістках діаметром до 0,5 см. У кінці 9 місяця такої ж величини ядра окостеніння знаходять у таранній кістці, в епіфізі стегнової кістки.

Встановлення життєздатності. Життєздатність - це здатність новонародженого немовляти продовжувати життя поза організмом матері. Життєздатність обумовлена ступенем зрілості плода та наявністю чи відсутністю аномалій розвитку або виродливості. Вона настає задовго до початку зрілості.

У пресі повідомлялось, що найнезр'лішою новонародженою була Маріан Таггарт, яка з'явилася на світ 5 червня 1938 року з вагою 283 г і довжиною 31 см у Саут-Шилдсі (Великобританія). Пологи проходили без акушерської допомоги. Дитину виходив лікар Д. Шірер, який щогодини годував дівчинку розчином бренді, глюкози і води з піпетки протягом перших 30 год. Через три тижні вона вже важила 821 г, у віці один рік -6 кг 290 г, а в 21 рік - 48 кг 80 г.

Нам зустрівся в літературі ще один дивовижний випадок життє­здатності. У китайській пресі в свій час була розповсюджена інформація про маленьку дівчинку з провінції Сичуань. Дочка сільського лікаря Схо Цзянь-цюань з'явилася на світ у 1970 р. фантастично крихітним створінням - з масою тіла 250 г і довжиною 15 см. Наскільки нам відомо, аналогічних явищ наука за всю історію свого існування не спостерігала. Новонароджена дівчинка вільно поміщалась на долоні свого батька. Лікарі уважно слідкували за її розвитком. У 3 роки дівчинка навчилась ходити і розмовляти. У той час вона важила всього 1,5 кг, а зріст її був 30 см. Здоров'я дівчинки добре, вона нічим не хворіла. У 1985 р. маса тіла Схо Цзянь-цюань була 7,5 кг, а зріст - 88 см. У неї є сестра 4 років і брат 8 років, у обох зріст відповідає їх віку.

В акушерській практиці немовлята масою 500 г і менше, довжиною 30 см і менше вважаються нежиттєздатними. Плід,

126

який досягнув довжини 35 см або маси 1000 г уже життєздатний. Цей висновок зроблений апріорі з положення згаданої вище "Інструкції" МОЗ України про те, що "народжені живими або мертвими з вагою тіла 1000 г і більше або з довжиною тіла 35 см і більше при строку вагітності 28 тижнів і більше підлягають реєстрації в органах запису актів громадянського стану", оскільки пряма вказівка на критерії життєздатності немовляти в "Інструкції" відсутня.

іреба мати на увазі, що судово-медична практика має справу з дітьми, що народжуються не в пологових будинках, де створені нормальні умови для новонароджених, а будь-де у незвичайній обстановці (в хліві, на горищі, в дворовій убиральні, в підвалі, в лісі тощо), в кращому випадку - вдома в кімнаті. Пологи, при яких відбувається умертвіння дитини, бувають майже виключно пологами таємними, при яких жінка у справі допомоги і догляду :<а немовлям залишається самотньою.

Ось один з прикладів, який ми наводимо за повідомленням газети "Київські відомості" № 3^ за 1995 р.

Перехожі, почувши характерний крик немовляти "звідкись з неба", никликали "швидку допомогу". Поки машина приїхала, поки лікарі /металися сходами (ліфт не працював) на дах багатоповерхового будинку, /іг скорчилася породілля, у цьому світі вже з'явився хлопчик. Можна і ільки уявити, що відчувала 18-річна породілля на здутому гудроні даху, п,і сирому вітрі, що проймав до кісток (це був початок березня), і яким < прийняло наш світ немовля, що народилося о 17 год дня і тільки через І год 15 хв потрапило в один з київських пологових будинків.

У зв'язку з аналогічними ситуаціями в судовій медицині пилжаються життєздатними плоди, які мають довжину тіла не менше 40 см. Вага (маса) тіла менш показова для визначення життєздатності. Проте межею життєздатності в судовій медицині можна вважати вагу (масу) 1300-1400 г. Окружність голівки інтимна бути не менше 28 см, вага плаценти - не менше 400 г.

Життєздатний плід може народитися живим чи мертвим. II*- треба плутати життєздатність з живонародженістю. Плід може бути цілком життєздатним, але народитися мертвим, якщо

127

життя його перервалось до народження. Навпаки, дитина може бути нежиттєздатною внаслідок незрілості чи виродливості, але народитися живою і навіть прожити кілька днів чи вижити, про що свідчать наведені вище приклади.

Встановлення живонародженості. Живонародженісгпь -народження дитини живою. При судово-медичній експертизі (дослідженні) трупів плодів чи новонароджених дітей необхід­ність вирішення питання про живонародженість (або мертвонаро-дженість) виникає завжди, оскільки у розслідуванні дітовбивства воно має першорядне значення. Якщо буде встановлено, що немовля народилося мертвим, то взагалі не виникає кримінальної справи, тому що не могло бути і вбивства дитини.

За "Інструкцією" МОЗ України від 1996 р. "живонародження - це повне вигнання або витягнення продукту зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності, який після такого відокремлення дихає або виявляє інші ознаки життя: серцебиття, пульсація пуповини або відповідні рухи довільної мускулатури незалежно від того, перерізана пуповина чи ні, чи відшарувалась плацента. Кожен плід такого народження вважається живо-народженим.

Мертвонароджений плід - це смерть продукту зачаття до його повного зганяння або вилучення із організму матері незалежно від тривалості вагітності: на смерть вказує той факт, що після такого відокремлення плід не дихає чи не виявляє інших будь-яких ознак життя, таких як: серцебиття, пульсація пуповини або визначені рухи довільної мускулатури".

Для визначення живо- чи мертвонародженості певне значення мають макроскопічні дослідження. Рекомендують звертати увагу на форму грудей, рівень стояння діафрагми, об'єм і колір легень. У немовляти, що дихало, передня стінка грудей виступає на 1-2 см над рівнем живота, купол діафрагми розташовується на рірні 6-го міжребер'я. У дитини, яка не дихала, виступання грудей відсутнє, а купол діафрагми знаходиться на рівні 4-го міжребер'я.

У немовляти, яке дихало, легені заповнюють грудну по­рожнину і частково прикривають поверхню серця, яке не диха­ло - легені спалі, не заповнюють порожнину, а ліва легеня не

прикриває серця. Легені дитини, яка дихала, мають світлий рожево-сірий відтінок, не однаковий за інтенсивністю на всьому протязі (мармуровий вигляд), тканина їх крепітує при стисканні пальцями, при натискуванні на розрізі виділяються дрібні, однакові за величиною пухирці, мають більшу вагу (80-90 г) порівняно з легенями, що не дихали (в середньому 58 г). Легені дитини, яка не дихала, мають гострі краї, рівномірний по всій поверхні синюшно-червоний колір, тканина їх не крепітує при стисненні, м'ясиста на дотик.

Відповідно до п. 2.2.10 діючих в Україні "Правил проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи" (1995 р.) живонародженість новонаро­дженого повинна визначатися двома гідростатичними життєвими пробами: легеневою (Галена-Шрейєра) і шлунково-кишковою (Вреслау), які є обов'язковими.

Легенева плавальна проба запропонована ще у II столітті Галеном. Для встановлення живонародженості дитини її вперше '..істосував у 1682 р. Шрейєр. Проте є дані, що вперше цю пробу використав познанський штадт-фізик К. Рейгер у 1677 р. Після першого вдиху легені новонародженого наповнюються повітрям і стають легшими від води. На цьому і заснована легенева і ілростатична проба.

Вона виконується таким чином і складається з кількох етапів. ' і рупа дитини в одному комплексі вилучають язик, органи шиї і органи грудної порожнини (легені разом з серцем) після перев'язування трахеї разом з стравоходом та стравоходу під .'іифрагмою (що, де, для чого і як перев'язують див. нижче в "< і)о./іивостях методики і техніки судово-медичного розтину трупа іпніоппродженого). Вилучений комплекс опускають у посудину і милою. Посудина повинна бути великою, скляною, з прозорими ' і піками (бажано мати 5-6-літрову музейну банку), а вода примі.модною та чистою. Спостерігають: тоне комплекс чи плаває.

'її иесь комплекс добре плаває (утримується на поверхні

пч'іи), ю проба вважається позитивною, тобто дитина після ікіріеі/кпіпя дихала, а отже - жила.

128

129

Якщо комплекс тоне повністю чи частково, то його виймають, замінюють воду в посудині на чисту і опускають у воду окремо кожну легеню, відрізану біля кореня, спостерігають за резуль­татом. Потім кожну легеню розрізують на їх долі і фіксують пла­вання чи занурення кожної долі. Якщо легені і їх долі тонуть, то з долей вирізують більш світлі ділянки у вигляді невеличких шматочків. При відсутності світлих ділянок кожну долю розрізують на шматочки і спостерігають: плавають вони чи тонуть. Результати всіх цих дослідів заносять у протокольну частину "Висновків експерта" чи "Акта судово-медичного дослідження трупа".

При оцінюванні результатів легеневої плавальної проби треба мати на увазі, що можуть плавати легені і з трупа немовляти, яке зовсім не дихало. Це буває у випадках, коли труп дитини почав гнити і в ньому вже утворилися гнильні гази; коли після наро­дження робили штучне дихання; якщо легені замерзли (за­леденіли) і до початку проби ще не повністю відтанули. Практичне значення має лише перша причина - загнивання.

Негативний результат легеневої проби також не виключає можливість народження дитини живою. Легені живонародженого малюка тонуть, якщо він народився у стані асфіксії і помер, не почавши дихати, якщо перед першим вдихом дихальні шляхи дитини були закупорені (слизом, плідними оболонками); якщо настав вторинний ателектаз легень (коли повітря, що знаходилось в альвеолах, розсмоктується і легені, які розправились, знову

спадаються).

Шлунково-кишкова плавальна проба Бреслау заснована на явищі заковтування повітря і проникнення його в травний канал немовляти одночасно з першим вдихом. Проба запропонована німецьким акушером-гінекологом Б. Бреслау у 1865 р. і носить його ім'я. Ця проба виконується так. Перев'язані лігатурами шлунок біля входу і виходу, петлі тонких кишок у кількох місцях і пряму кишку (див. нижче) після обережного відок­ремлення кишечника від брижі виймають з трупа і опускають у велику посудину з чистою водою. Спостерігають: чи тоне весь комплекс, чи утримується на поверхні води. Якщо комплекс не тоне, то яка його частина плаває (чи тільки шлунок, чи шлунок

130

і'.і >>м і юнкою кишкою), на якому протязі кишка намагається мі/мім і мої на поверхню води. Товста кишка, яка заповнена міі.оіін м, у більшості випадків опускається на дно посудини. Ямно несь шлунково-кишковий комплекс тоне, то обережно у іюлі ножицями розрізують шлунок і дивляться, чи не виходять і нього бульбашки повітря, що піднімаються вгору.

І Іозитивний результат шлунково-кишкової плавальної проби оцінюють так само, як і легеневої. В шлунок повітря може попасти раніше, ніж у легені. Якщо легені піддались вторинному ателектазу, то в шлунку і кишках повітря залишається. Потра-ііііішіи у шлунок, повітря поступово просувається по кишечнику. Якщо шлунок не містить повітря, а в кишках повітря є, особливо місцями, то це вказує на гниття. При цьому повинні бути добре пнражені гнильні процеси і в інших органах.

Негативний результат шлунково-кишкової проби при такому ж результаті легеневої проби свідчить про мертвонародженість.

Для встановлення вторинного ателектазу легень чи міні­мальної кількості повітря в легенях новонародженого запро­поновані різні модифікації легеневої проби: проведення її при пониженому тиску (В.О. Таранухін), в різних рідинах (Л.Я. Трахтенберг) тощо.

Проба Таранухіна. На основі того, що легені живонаро­дженого немовляти при вторинному ателектазі містять невелику кількість повітря, недостатнього, щоб підняти легеневу тканину на поверхню води при звичайному способі проведення плавальної проби, український вчений В.О. Таранухін у 1907 р. розробив методику легеневої плавальної проби при пониженому тиску. В спеціальну посудину з прозорими стінками і водою кладуть шматочки легень. Посудину щільно закривають і відкачують повітря, створюючи понижений тиск. Це забезпечує можливість спливання у воді шматочків легень при мінімальній кількості повітря в них, при вторинному ателектазі, на відміну від легень, які не дихали, кусочки яких не спливали.

Проба Трахтенберг. Для плавальної проби підбиралися різні рідини з.питомою вагою, яка трохи перевищувала одиницю, з тим, щоб при зануренні в них долей і шматочків легень,

131

проявилась різниця у питомій вазі легень, що не дихали або дихали, але були слабко розправлені. Були використані розчини кухонної солі і формаліну. Найпридатнішим для цього виявився 15 % розчин формаліну. При зануренні в нього кусочків легень від мертвонародженого немовляти, вони тонули, а шматочки легень з трупа живонародженої дитини з вторинним ателектазом зразу спливали, хоча перед цим у воді вони тонули. Оцінку результатів легеневої плавальної проби у розчині формаліну треба робити зразу після занурення шматочків у рідину, оскільки при тривалому перебуванні у формаліні слабко розправлені ателектатичні легені поступово опускаються на дно посудини. Проба запропонована Л.Я. Трахтенберг у 1958 р.

Існують й інші методи та проби для встановлення живо- чи мертвонародженості немовляти. Серед них проба Ділона, проба Бушу-Хаберди, вушна проба.

Проба Ділона - це рентгенографічне дослідження трупа ново­народженого з метою визначення живо- чи мертвонародженості. Рентгенограма дає змогу знаходити в травному тракті мінімальну кількість повітря, яка не виявляється плавальною пробою. За даними автора, уже 0,2 см³ повітря дає змогу отримати на рентгенограмі цілком виразний малюнок, який не викликає сумніву. Виявлення повітря у травних шляхах може бути свідченням дихання, а отже, життя. Проте рентгенологічне дослідження втрачає діагностичне значення внаслідок розвитку гнильних процесів у травному тракті. Рентгенологічне дослідження ізольо­ваних легень виявляє незначну кількість повітря в трахео-брон-хіальному дереві та в тканині легень. Проба практично засто­совується рідко, оскільки для її виконання необхідні певні умови (рентгенівський апарат, фахівець-рентгенолог, що має спеціальні знання та досвід з цього питання). Проба запропонована вітчиз­няним ученим Я.Г. Ділоном у 1939 році.

Проба Бушу-Хаберди полягає в наступному: якщо при дослідженні поверхні легень немовляти за допомогою лупи під плеврою в альвеолах добре видно пухирці повітря у вигляді блискучих сріблястих білувато-сірих утворень, то дитина дихала, тобто народилася живою.

132

Пишна проба (Вент-Вредена) заснована на явищі проник-ім'їпиі ікіиітря в слухову (євстахієву) трубку і барабанну порож­нину і і лотки при перших дихальних і ковтальних рухах. Повітря иннн.'шіогі. шляхом розкриття барабанної порожнини у воді. Наяв­нії'11, и ніі'і слизу при відсутності повітря приймають за мертво-'"Іро/іжічіість. Застосовують цей метод рідко через тяжкість його Копання. ' Не і .шовлення живонародженості тільки за результатами рос і атичних чи інших проб багато авторів вважає недостатнім. ри шильних змінах трупів новонароджених результати '"ти них плавальних проб не можуть бути визнані достовірними. ри початкових стадіях гнильних процесів живо- чи мертвонаро-~>ііісп, може бути визначена гістологічними методами. При вмію виражених процесах гниття трупа вирішити це питання Нін. гістологічно не можна.

/'/<тологічне дослідження легень необхідно проводити у

жіюму випадку розтину трупа новонародженого. Недотри-

ііііпі цього правила треба розцінювати як судово-медичну

©милку. Гістологічними ознаками мертвонародженості є: нероз-

рйплгпі альвеоли і бронхи, кубічна форма епітелію альвеол,

Тіии и міжальвеолярні перегородки, звивисті еластичні волокна

у і клані менш товстих і коротких пучків, тонкі звивисті аргіро-

філі.іп волокна. Для живонародженості характерні: повністю

ріміі|».іи./кчіі альвеоли, бронхи і бронхіоли, сплощений альве-

іілн|'ііш"і епітелій (плоскі клітини), тонкі міжальвеолярні пере-

Гир'иімі, натягнуті еластичні волокна, спресовані аргірофільні

Иіиіммі.і по краях альвеол, гіалінові мембрани в альвеолах.

Гі» иілоіічііе дослідження легеневої тканини особливо доказове

/імм ні.и поетики вторинного ателектазу.

Наявність в легенях гіалінових мембран може бути викорис-іми.і и якості важливої додаткової ознаки при експертизі живо-И!і|м..'і.-і..гпоеті, а також при визначенні тривалості життя після »пі|н.'|.|...-іііія, оскільки їх спостерігають у дітей, які прожили не МГІМІП- І '.' ІОД (М.І. Авдєєв, 1959; В.П. Ціпковський, 1962). Проте

н.гп ч мембрани, хоча, і рідко (5-8 %), виявляють і в легенях

мі-|іііііні.іроджених дітей. В зв'язку з цим, знайдення гіалінових

133

мембран у легеневій тканині новонародженого не є безумовним доказом живонародженості.

Для визначення живо- чи мертвонародженості дитини, крім дослідження легеневої тканини, проводиться гістологічне дослі­дження інших тканин чи органів новонародженого немовляти. Вивчені морфологічні зміни пупкового кільця та пуповини (П.А. Соколов, 1957). Встановлено, що одразу після народження навколо пупкового кільця є світло-коричнева смужка у вигляді "колечка", яка є межею між пупком і пуповиною. Через 5-12 год (у більшості випадків в період від 20 до 36 год після народження) у живонароджених навколо пупкового кільця з'являється смужка демаркаційного запалення, яка відрізняється від "колечка" інтенсивністю забарвлення, більшою шириною, чіткістю меж і наявністю набряку шкіри у вигляді валика. В тканинах пуповини і пупкового кільця з'являється лейкоцитарна інфільтрація. На думку автора, наявність лейкоцитарної реакції в тканинах пуповини та пупкового кільця - безперечна морфологічна ознака живонародженості.

Гістологічно вивчена динаміка морфологічних змін пологової пухлини, що розвиваються в процесі її формування і зворотного розвитку. Результати досліджень дали змогу встановити відмінності в гістохімічній картині пологової пухлини у живо- і мертвонароджених дітей, а також виявити критерії, які дають змогу робити висновок і про тривалість позаутробного життя в межах 4-8, 12, 24 та 48 год (П.П. Ширінський, 1964).

З 60-70 років при дослідженні легеневої тканини трупів новонароджених дітей почали застосовувати різноманітні гісто­хімічні методи досліджень. Для диференційної діагностики живо-чи мертвонародженості вивчались морфологічні та гістохімічні зміни плацентарної тканини (Н.Ф. Неділько, 1970).

Внаслідок малої діагностичної ефективності не отримали широкого застосування такі методи встановлення живо- чи мерт­вонародженості: вимірювання об'єму грудної клітки, визначення абсолютної ваги легень, що дихали і не дихали, визначення кисню в легеневій тканині, бактеріологічне дослідження, визначення планктону в кістковому мозку, цитологічне дослідження легень,

і" пін .їм,, і ниркова проби, слинна проба, визначення прохідності • у чім пуповини для рідини та інші.

/І,мм визначення живо- чи мертвонародженості немовляти І М М.іршані та Г.А. Пашинян у 1969 р. запропонували викорис-іпііуп.им метод електрофорезу білків на папері, оскільки дослі­дженнями встановлено, що відсотковий склад ряду білкових ф|).ікніи сироватки крові у живо- і мертвонароджених різний.

і тією ж метою у 1963 р. Г.А. Пашинян запропонував метод рміси'їного спектрального аналізу легеневої тканини новонаро­джених. Відомо, що при внутрішньоутробному житті газообмін іілод.і здійснюється через плаценту, яка входить у склад єдиної Піилогічної системи мати - плацента - плід. Численними дослі­дженнями встановлено, що в процесі газообміну безпосередню уч.иті» бере багато мікро- і макроелементів. Після народження дні мни, коли припиняється плацентарний кровообіг, легені, які до цього знаходились у нефункціональному стані, розправляються І поминається позаутробне легеневе дихання, яке супроводжу-» и.оі падінням опору в малому колі кровообігу та наповненням кроїмо капілярного русла. Отже, зміна кровонаповнення малого і\<».н;і викликає розповсюджену перебудову серцево-судинної «-ні іеми новонародженого, а тому вміст ряду неорганічних еле-мемтів У легенях живонароджених порівняно з мертвонаро-п/і'.еними значно збільшується.

Для диференційної діагностики живо- і мертвонародженості меюдом емісійного спектрального аналізу використовують коефі-ии ти відношення фосфору до міді, заліза до міді, кальцію до мімі, фосфору до кальцію, заліза до кальцію і фосфору до заліза м мегенях. Результати спектрографічного дослідження'показали, ппі коефіцієнти відношення вказаних елементів у легенях живо-і мертвонароджених дітей достовірні, значно відрізняються один мім. одного і можуть бути використані при експертизі живонаро-і і.еіюсті, в тому числі у випадках гнильно змінених трупів.

Встановлення тривалості позаутробного життя, тобто

і.ну, протягом якого дитина жила після народження. Визначити

і очно тривалість життя немовляти після народження не можна.

М їм вирішення цього питання використовують ознаки, що

.ір.іктеризують зникання стану новонародженості.

134

135

Якщо легені розправлені тільки частково, значить дитина зробила неповний вдих, прожила кілька хвилин. Якщо легені розправлені, а повітря є в шлунку, то дитина прожила десятки хвилин, близько півгодини. На заповнення повітрям усієї тонкої кишки необхідно близько 6 год. Пізніше повітря з'являється в товстих кишках і заповнює їх приблизно до 12 год.

До кінця першої доби життя дитини помітним стає демарка­ційний валик біля основи пуповини. На другу добу після наро­дження пуповина стає в'ялою і підсихає у напрямку від вільного кінця до місця прикріплення на животі дитини. Краї пупка починають втягуватись досередини. На третій день пуповина втрачає свій блиск, зморщується на поверхні і змінює колір на жовтий, аж до коричневого. На четвертий день пуповина стає зморщеною, темно-коричневого кольору, щільна. На 5-6 день вона іноді з'єднана з пупком лише тонким залишком судин, після чого відпадає. Відпадання пуповини нерідко спостерігають на 4-5 день після народження, але найчастіше - на 6 чи 7 день. Знайдення засохлої пуповини не є доказом того, що дитина жила, оскільки пуповина засихає і на трупі. Але в цьому випадку, звичайно, не буває демаркаційного запалення біля місця прикріплення пуповини.

Пологова пухлина розсмоктується і зникає через 1-2 доби, кефалогематома - через 2-4 тижні. Меконій в товстих кишках затримується 1-2, рідко - 3 доби. Артеріальна (боталова) протока заростає протягом 1,5-2 міс. Мають деяке значення зміна маси тіла та інші дані.

Зазначені ознаки та їх поєднання і використовують для встановлення тривалості позаутробного життя дитини.

Встановлення надання допомоги і здійснення належ­ного догляду за новонародженим. Направляючи на судово-медичний розтин труп немовляти, слідчі органи нерідко серед інших ставлять питання, чи надавалась новонародженому необхідна допомога і чи здійснювався за ним належний догляд. Відомо, що без належної допомоги і догляду новонароджене немовля довго прожити не може. Ознаками надання дитині допомоги і належного догляду за нею є: обрізана (а не обірвана) і перев'язана пуповина; обмите тіло, відповідний одяг (сорочечка, пелюшки, ковдра), чисте утримання дитини; починаючи з

136

■ і', і "їм дим - виявлення їжі в шлунку (звурдженого молока) і її м -і и пі кін у кишечнику.

/1,'ім новонародженого в першу чергу важливим є надання мі їм \- елементарної допомоги і захисту від впливу зовнішніх ф.ік і орні, а не те, чи обмиють його і нагодують. Основне не і.і./ііііііити новонародженого без захисту від охолодження. ІІр.іцд.і, в літературі відомі випадки значної витривалості ін'міжлят до низької температури. Наприклад, А.В. Перм'яков і Л Л. (лозева з Іжевська у 1971 р. описали випадок тривалого (проіягом трьох діб) перебування дитини в снігу при температурі ні/і 14,9 °С до - 0,4 °С без повітря і харчування, яка, не лип./іячись на це, залишилась живою.

І (і листопада у пологовому будинку гр-ка Н. народила живу доношену ліп'їнику вагою 2700 г і довжиною тіла 50 см. На 6-й день вона разом з пні мною виписалась з стаціонару, а на другий день після цього Н. за ми кім закопала живу дитину в сніг на глибину 15-20 см, після чого • чоікі.лась. Через 3 дні Н. родичами була доставлена у відділ міліції, де при шилась у тому, що "вбила" дитину і показала місце, де вона закопана. І "і і. самого дня о 19 год оперативна слідча група, до складу якої входив і < у.іоію-медичний експерт, виїхала на місце пригоди. У рові біля заліз­ничного насипу знайшли невеликий горбик снігу, який був опергрупою І"і -.копаний. На глибині 15-20 см було знайдено згорнуту ватну ковдру. ІЬ|н'конані в тому, що дитина мертва, учасники огляду місця події І", ігорпули ковдру, в якій було виявлене загорнуте в пелюшку немовля. 11.1 ньому було дві бавовняні сорочечки, на голові - така ж хустинка. 11' моііля відкривало і закривало очі, але не плакало. Воно негайно було ии іинлене в найближчу сільську лікарню. При госпіталізації дитина не п і.ікала, очі були закриті, температура тіла 35,5°С, вага 2420г. Шкіра в п кіпці спини, сідниць і внутрішніх поверхонь стегон мацерована, пупок м"кпув, гіперемований, нагноївся. Зроблений туалет немовляти. Йому 1.1 мі з соски 5 % розчин глюкози, а потім зціджене жіноче молоко. ¹ ' .їло і ковтало активно. О 22 год з'явився слабкий крик, температура 11-і.і - 38,2 °С. Через добу дитину перевезли у дитячий відділ міської іп..і|>ні, де діагностували бронхопневмонію. Судово-медичним експертом т міна була оглянута через 2 місяці: довжина тіла дівчинки становила '" ' м, вага 3000 г, різко пониженого живлення. Головку дитя тримало і ми.піо, на оточуюче реагувало слабко, крик тихий, не сміялось. Дитинка іи-ргоувала у лікарні до середини квітня.

137

Треба мати на увазі, що плід в утробі матері знаходиться, як в термостаті, його теплорегулюючі центри після народження працюють погано, і новонароджене немовля у стані повної безпорадності може загинути вже при температурі +5 °С і навіть +8...10 °С.

Протилежні ознаки, від зазначених вище, свідчать про відсут­ність необхідної допомоги, належного догляду за дитиною і турботи про нього: обірвана, неперев'язана пуповина або навіть нероз'єднання дитини з плацентою, брудне, необмите тіло зі слідами крові, меконію і сироподібного мастила, відсутність одягу або загорнення його в невідповідний матеріал (ганчірки, папір, газети тощо).

Слід пам'ятати, що внаслідок конкретних обставин жінка не могла надати належну допомогу новонародженому і забезпечити належний догляд за ним. Це може бути пов'язано, наприклад, з хворобою (еклампсією, епілепсією), різким обезкровлюванням орга­нізму породіллі під час пологів та іншими обставинами (слабоум­ством, дебільністю). Причиною ненадання допомоги немовляті може бути і недосвідченість жінки, наявність страху під час пологів чи після них. Не виключено й те, що жінка могла не усвідомлювати того, що відбувається, і прийняти живого новонародженого за мертвого.

Причини смерті новонароджених. Смерть плода може настати до, під час і після пологів, тобто в антенатальний, інтра-натальний і постнатальний періоди. В момент народження і після нього може виявлятися серцебиття плода, а інші ознаки життя відсутні. Такий плід, що не зробив вдиху після народження, в судово-медичній практиці треба вважати мертвонародженим.

Серед усіх випадків смерті новонароджених, антенатальна смерть плода трапляється найчастіше - у 40-45 %. Причини мертвонародженості, тобто смерті плода до пологів, різноманітні. Найчастіше зустрічається внутрішньоутробна асфіксія плода, нерідко нез'ясованого генезу. Смерть плода до пологів може бути обумовлена різними захворюваннями чи станами матері, патологією розвитку плідного яйця і плаценти, а також самого плода.

До причин смерті плода під час вагітності відносяться і острі і хронічні захворювання матері: тиф, інші інфекційні захво­рювання, особливо грип, що супроводжуються високою темпе­ратурою тіла з переходом інфекції на послід і плід, а також \нороби серця, легень, печінки, нирок, гестози вагітних, слабка пологова діяльність тощо. Внутрішньоутробна смерть плода мо­же настати при отруєнні матері різними отрутами (наркотиками, пиловим спиртом і його сурогатами), в тому числі при тяжких харчових отруєннях. Причиною смерті плода до пологів можуть <>ути також сифіліс, ендокринні розлади, випадкова чи навмисна іравма, особливо безпосередня травма плода інструментом чи пішим предметом (гусячим пером, спицею, олівцем, веретеном ницо), які вводяться через піхву в канал шийки матки і в саму матку з метою переривання вагітності у пізні її строки.

Причиною мертвонародженості, обумовленою патологією плідного яйця, можуть бути: низьке прикріплення заплідненого шіця і пов'язане з цим низьке прикріплення плаценти, передле-жання її; передчасне її відшарування; довга пуповина, перекру­чування її, утворення справжніх і несправжніх вузлів, обкручу-п.шия нею шиї плода; інфаркти плаценти; наявність резус-і-.пііфлікту, який викликає руйнацію еритроцитів і гемолітичну Vвиробу плода чи новонародженого.

Ряд причин смерті плода до його народження залежить від • .того плода: вади його розвитку чи виродливість, несумісна з .■митям, незрілість (частіше при багатоплідній вагітності), > іиіичне передлежання, неправильне вставлення голівки, переношування вагітності та інші.

Відмерлий задовго до пологів плід може тривалий час затри­муватися в порожнині матки (тижні, навіть місяці). За цей час піп поїдається різним змінам. При смерті плода в межах перших пні\ місяців вагітності може відбутися його розсмоктування. /її іпо смерть плода настає між 3-5 місяцями внутрішньоутроб-

життя, він муміфікується, тобто настає його загальне ви-

мі.шіія, що супроводжується зміною його кольору аж до нмчиріпння. Інколи такий плід обвапнюється, кам'яніє внаслідок имі. 'відання в ньому вапнякових солей. Якщо смерть плода настає

138

139

після 5-6 місяців вагітності, то він звичайно мацерується під впливом навколоплідної рідини. Вже через 3-4 доби після його смерті плід стає м'яким, вялим, шкіра його зморщується, епі­дерміс відстає і звисає у вигляді шматків сірого кольору, місця­ми утворює пухирі, місцями відсутній. Там, де епідерміс відсутній, ділянки шкіри брудно-червоного кольору, слизькі на дотик. Кістки черепа роз'єднуються, голова, сплощується і подібна на "мішок з кістками". Кров просочує всі тканини і органи, в зв'язку з чим вони видаються зафарбованими в бурий чи брудно-червоний колір. Груди і живіт також сплощуються, внутрішні органи розм'якшені і в'ялі.

Результати статистичних досліджень показують, що серед усіх випадків смерті плода чи новонародженого смерть немовлят під час пологів становить 40-43 %. Причини смерті плода в інтранатальний період ще більш різноманітні, ніж до пологів, їх можна об'єднати у дві основні групи: передчасне припинення плацентарного кровообігу і здавлення голівки пологовими шляхами (М.Г. Сердюков, 1964).

Якщо плацентарний кровообіг закінчується раніше, ніж почнеться легеневе дихання, настає асфіксія плода, яка може викликати його смерть під час самого акту пологів або після них, якщо не почнеться легеневе дихання. Плацентарний кро­вообіг може припинитися раніше строку внаслідок затиснення пуповини, короткої пуповини, що викликає передчасне від­шарування плаценти, центрального передлежання посліду, надзвичайно потужної діяльності матки, іноді судорожного її скорочення з охоплюванням шийки плода і здавленням її, особ­ливо при сідничному чи ножному передлежанні.

При розладі плацентарного кровообігу внаслідок будь-яких з перерахованих причин, в крові немовляти, що ще не наро­дилось, накопичується вуглекислота, яка подразнює довгастий мозок і викликає передчасні дихальні рухи. Дитина при цьому аспірує навколоплідну рідину зі слизом, меконієм, первородним мастилом і волосками, що знаходяться в ній. Знайдення в трахеї, великих і дрібних бронхах, безповітряних легенях (при мікроскопічному дослідженні) вмісту навколоплідних вод дає підставу діагностувати внутрішньоутробну асфіксію.

(Імерть плода під час пологів спостерігають і в тих випадках, і.к.ми пуповина і її судини прикріплені не до плаценти, а до її поо./юнок. Під час пологів може статися затиснення судин і п.н гає внурішньоутробна асфіксія плода, при розриві судин -кровотеча.

вдавлення голівки плода відбувається при кожних пологах, і ому череп плода змінює свою конфігурацію і дещо зменшується у своїх розмірах. Такі зміни голівки плода відбуваються тому, що одні кістки частково заходять за інші, оскільки наявність податливої фіброзної тканини та швів допускають їх взаємне іміщення.

Якщо здавлення голівки сильне і тривале, особливо при невід­повідності розмірів голівки і таза, при затяжних і тяжких пологах, при великому плоді, при патологічному перебігу пологів, може ипішкнути пологова травма голови: тріщини кісток черепа, пошко-/і/М'їіня твердої мозкової оболонки, мозку, крововиливи в порож­нину черепа, під оболонки, в шлуночки і речовину мозку. Крововиливи під час пологів частіше утворюються внаслідок рофиву мозочкового намету чи серповидного відростка твердої мо ікової оболонки. Головна відмінність пологової травми від насильних ушкоджень полягає у відсутності слідів ушкоджень на шкірі тіла, зокрема на м'яких тканинах голови, хоча в цьому пі/іношенні можуть бути і виключення, наприклад, при накладанні

акушерських ЩИПЦІВ.

Пошкодження кісток черепа можуть бути у вигляді вдавлень опальної форми чи переломів, які йдуть звичайно від тім'яних м>І>оиків променями до периферії, частіше до стрілоподібного і ніііп.свого швів. Пологові ушкодження, як правило, обмежені І Іросторі ушкодження тіла чи голови більше вказують на зовнішнє насилля. Переломи кісток черепа при пологовій травмі локалі-цюіься на склепінні і відсутні на основі черепа. Для пологової ір.івми характерні також переломи ключиць, вивихи в плечовому, і \ ,'паііовому суглобах, розриви шийних м'язів, міжхребцевих »'< лпань у шийному чи грудному відділах хребта, переломи кісток і иііпвок, розриви селезінки, печінки з крововиливом у черевну порожнину.

140

141

Смерть немовляти під час народження може настати випадково при так званих стрімких (швидких) пологах, коли дитина вихо­дить з пологових шляхів у стоячому положенні жінки, чи стоячи на колінах або навприсядки. Вони бувають рідко і переважно у жінок, які багато народжували. При цьому дитина може впасти і вдаритись головою об тверду поверхню, внаслідок чого можуть утворитися переломи тім'яних кісток черепа. Якщо дитина при стрімких пологах впаде головою на якийсь виступаючий предмет (наприклад, камінь), то можуть виникнути вдавлені переломи кісток склепіння черепа, а на шкірі голови - синяки чи рани, характерні для цього предмета.

Якщо стрімкі пологи відбуваються над якоюсь посудиною, що наповнена водою або у вбиральні, смерть дитини може настати від утоплення. При цьому експерту чи лікарю треба знати, яка кількість рідини була в посудині чи ямі, куди впало немовля, щоб можна було вирішити, чи могло воно взагалі втопитися.

Для доказу можливості стрімких пологів треба проводити огляд новонародженого і огляд матері. При цьому важливе значення мають результати огляду пуповини. При стрімких пологах місце розриву пуповини найчастіше розташоване поблизу плаценти або біля пупка плода. Якщо пуповину розірве мати, то вона буває розділена звичайно у середній частині. При стрімких по­логах пуповина розривається у 15-20 % випадків.

Пуповина при повільному розтягненні може, не розрива­ючись, витримати вагу 4-6 кг, тоді як при раптовому наван­таженні, що спостерігають при стрімких пологах, розрив пупови­ни відбувається вже від тягаря 1 кг і навіть менше. За даними експериментального дослідження В.Н. Павлюка (1969) при поступовому навантаженні 3-4 кг "полярність" розривів пуповини становила 66 %, на протязі - 34 %. При раптовому навантаженні пуповини розрив її настав біля пупкового кільця у 48,8 % випадків, біля плаценти - у 21,9 % (разом - у 70,7 % випадків) і на протязі - у 29,3 %.

При стрімких пологах на голові немовляти не буває виражена пологова пухлина. Для діагнозу стрімких пологів важливі також розміри плода порівняно з розмірами материнського таза. Для

ижедення чи заперечення стрімких пологів треба оглянути місце, /іс вони відбувалися, виміряти висоту, з якої дитина впала, ік-тановити інші докази пологів (кров'яні плями, плями меконію, жироподібного мастила тощо).

Насильна смерть дитини під час пологів трапляються іноді при самодопомозі, коли мати сама собі допомагає витягнути немовля з пологових шляхів. Самодопомогу спостерігають в основному у тих випадках, коли якась частина тіла дитини вже "народилася", тобто вийшла з пологових шляхів (голова, кінцівка).

При самодопомозі на трупі дитини знаходять садна і синяки під нігтів і пальців рук матері, які локалізуються частіше на підборідді, передній поверхні шиї, біля вушних раковин або на • .низовій оболонці губ і порожнини рота (від засування пальців м.тгері в рот дитині). Садна на шиї новонародженого найчастіше ииникають від нігтів матері. Вони мають серпоподібну, довгасту ми трикутну форму і повернуті увігнутістю вперед і вверх, чим мінім відрізняються від саден, що утворюються при задушенні /ш 1-ими руками.

При прикладанні значної сили під час самодопомоги можуть уі коритися переломи кісток (щелепи, хребта, кінцівки) або, миніть, статися відрив кінцівки, як це видно з наступного випадку і практики М.Я. Шкраба (1962).

У районну лікарню поступила гр-ка К. з діагнозом "запущене косе

іожі'мня плода з випаданням ручки". При огляді в пологовому будинку

шг.ііиілось, що з піхви породіллі виступає не рука, а свіжа кукса. Перед < і •.' інртизою було поставлене питання про можливість нанесення цієї 11'.піми (відриву випалої ручки) самою породіллею.

Мри опитуванні з'ясувалось, що К., 37 років, одинока, незаміжня. 11"Фч п у неї другі. Перші строкові пологи були 6 років тому, проходили н"рм,і.ш.мо, вдома, але при наявності акушерської допомоги. Дану вагітність І', приховувала. 14 травня вдома у неї відійшли чисті навколоплідні води, і.і '.' > ніжні до цього почався біль в крижах і неначе перестав рухатися іі'п:і І і травня почалися сильні переймоподібні болі, які посилювались. Пр.шпі :М травня почалися потуги і о 8 год випала ручка плода (вище ■пі їм) Потім потуги припинилися. Присівши навпочіпки, К. схопила і-, і .імп і.т випавшу ручку плода і потягнула її назад. При цьому вона

142

143

відчула хруст. Потім гр. К. намагалась витягнути плід за допомогою петлі, зробленої з тасьми своєї коси, яку вона кілька разів накладала на руку плода, але ця петля зісковзувала. Тоді К. правою рукою, заведеною за спину, схопила за зап'ястя плода і почала смикати ручку донизу і назад. Сильно потягнувши 5-6 разів, вона знову відчула хруст і відірвалась рука плода. Це настільки на неї вплинуло, що вона вирішила покінчити життя самогубством, для чого з рушником полізла на горище, збираючись повіситися. На горищі стан її погіршився: різко посилились болі, з'явився шум у вухах, запаморочення. Не пам'ятає, як і коли спустилась донизу. Відчула різку слабкість у ногах, але зуміла вийти на поріг будинку і покликати сусідку, яка викликала акушерку, після чого К. була госпіталізована в пологове відділення райлікарні.

З історії пологів випливало, що К. госпіталізована о 13.30 21 травня. При об'єктивному обстеженні: "Живіт овальної форми. Плід у поздовжньому положенні. Рухи і серцебиття плода не прослуховувались. При піхвовому дослідженні виявлена кукса ручки і загнане плече плода, за якими тяжко досягнути шиї і голови плода". Внаслідок того, що води відійшли 7 днів тому назад, плід мертвий, вирішено терміново закінчити пологи декапітацією та витяганням його частинами. Ця операція і була проведена. Частинами був видалений доношений плід вагою 3500 г, довжиною 50 см.

Окремо доставлена відірвана права ручка плода. При її дослідженні встановлено, що вона відокремлена на рівні ліктьового суглоба, м'які тканини відділені нерівно. Нижче ліктьового виступу на ручку накладена ковзна петля з сірої тканини. Нижче неї на передпліччі в двох місцях виражені странгуляційні борозни з осадненим епідермісом, шириною 0,6-0,7 см.

При судово-гістологічному дослідженні знайдені крововиливи в м'язах і жировій основі кукси правого плеча, що свідчило про прижиттєвість травми.

Смерть дитини після пологів, тобто в постнатальний період (постнатальна смерть новонародженого), може бути насильною і ненасильною. Ненасильна смерть - це смерть від внутрішніх причин чи факторів, пов'язаних з пологами чи самим плодом. Насильна смерть настає від факторів зовнішнього середовища -механічної травми різного походження, різних видів механічної асфіксії, термічної травми тощо. За даними Г.П. Тимченко (1991), насильну смерть живонароджених зустрічають у 28,3 % випадків, ненасильну - у 71,7 %.

144

Серед ненасильних причин смерті найчастіше трапляються і.їм: фізіологічна смерть, що обумовлена недорозвитком, іи-філістю, недоношеністю плода, нездатністю його організму ■и> існування поза утробою матері або вадами розвитку чи шіродливістю, які виключають можливість позаутробного життя (аненцефалія, евентерація внутрішніх органів тощо), пологова ір.пша (про яку вже згадувалось), асфіксія внаслідок аспірації и.школоплідних вод, вторинний ателектаз легень, особливо у іі.'/іоношених, пупкова кровотеча, різні захворювання, у тому числі гемолітична хвороба, пупковий сепсис, бронхопневмонія

І ( і що.

1 Іовонароджене немовля може померти від асфіксії у тих мішалках, коли воно народжується у нерозірваних оболонках, якщо залишками оболонок закриті отвори носа і рота, якщо іитноєчасно чи неповно будуть очищені його дихальні шляхи їй .і слизу чи навколоплідних вод, якщо при обвиванні шиї пупо-іпніою вона не була своєчасно звільнена і не були вжиті заходи Гмфотьби з асфіксією.

Випадково ненасильна смерть дитини може настати при іфмікжтраті з пуповини, коли вона не була перев'язана, перетис­ну і,і, або коли вона була відокремлена безпосередньо біля пупка. Кім і.кість крові, втрата якої достатня для настання смерті, у їм >п< .народженої дитини незначна - всього 50-80 мл, або майже ііп:міішііа наявної в організмі немовляти. Констатація кровотечі і пуповини базується на загальних ознаках гострого, різко •нф.іжі'ного недокрів'я при відсутності інших можливих джерел

іф'.ппнтрати.

Навмисне умертвіння новонародженого немовляти після її-- 'їм! ж може бути активним або пасивним. Активне позбавлення ■і-и і і-,і дитини (найчастіше дітовбивство, яке здійснює мати) -п« ні, направлені на заподіяння будь-якого насилля над новонаро-,-і ■і-.-іпім, в результаті якого настає його смерть.

< <ф.'д насильних причин смерті новонароджених дітей найчас-і іііі. -.у стрічаються різні види механічної асфіксії, зокрема: і і і , шпіци руками, задушення петлею, задушення шляхом ..її !>її і і VI отворів носа і рота, задушення шляхом закриття ■ мі-.і п.них шляхів сторонніми предметами, утоплення.

145

Задушення руками супроводжується наявністю на шиї трупа маляти слідів від здавлення шиї пальцями і ушкодження від нігтів у вигляді синяків, саден і подряпин, в тому числі саден серпо­подібної форми, характерних для дії нігтів. При задушенні руками сліди від нігтів звичайно виявляють на передній поверхні шиї, на потилиці і в ділянці щелеп, увігнітістю повернутих донизу. Іноді при задушенні руками на шиї ніяких зовнішніх слідів насилля не знаходять і лише при внутрішньому дослідженні трупа виявляють ознаки здавлення шиї руками (вогнищеві невеликі крововиливи у м'які тканини шиї, переломи хрящів гортані, під'язикової кістки тощо).

Задушення петлею залишає на шиї трупа характерну стран­гуляційну борозну (рівномірно виражену, замкнуту, горизон­тально розташовану) і супроводжується загальними ознаками асфіксії, як і при інших видах задушення. Властивості стран­гуляційної борозни залежать від матеріалу, який випадково потрапив під руки. Іноді для цього використовують пуповину. Вузьку, глибоку, нерідко осаднену борозну зустрічають при задушенні тонкою тасьмою, мотузкою чи іншим напівжорсткий матеріалом, який залишає характерний рельєф. Задушення широким, м'яким матеріалом, наприклад, хустиною, тією ж пу­повиною, може залишити слабко помітну борозну або не зали­шити ніяких слідів. У місці розташування вузла петлі можуть утворюватися додаткові ушкодження шкіри у вигляді синців чи саден.

Закриття отворів носа і рота дитини може здійснюватися рукою (долонею), м'якими чи напівжорсткими предметами. У таких випадках на шкірі навколо носа і рота, на слизовій оболонці губ і порожнини рота можуть утворюватися поверхневі садна, в тому числі від нігтів, рідше - синці від кінчиків пальців чи висту­паючих частин предмета, що закривав отвори. Інколи слідів насилля не виявляють. Сплощення губ і кінчика носа іноді буває від тиску якимось предметом при закритті ним отворів носа і рота, але цю ознаку треба оцінювати обережно, оскільки таке сплощення може бути і посмертного походження.

Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами (кляпом), як спосіб навмисного умертвіння немовляти, зустрі-

146

1.1, п,ся нерідко. Використовують найрізноманітніші предмети, ми і ( поблизу: частини одягу, хустку, рушник, ганчірку, панчоху, імиір, листя, сіно, землю, тирсу, паклю, марлю, клубки ниток ницо. Об'єм, форма і властивості їх різні. Іноді вони заповнюють їй іо порожнину рота, в ряді випадків закривають просвіток тра-чгї, великих і дрібних бронхів, що є доказом даної причини і-мі'рті. Предмети, якими були закриті дихальні шляхи новона­родженого, підлягають ретельному дослідженню, описанню і передачі слідчому в якості важливого речового доказу.

У топлення немовляти здійснюють в різних рідинах і в різних місцях: у воді, в помиях, у фекальних масах, у напіврідкому і мою, в річці, водоймищі, криниці, вигрібних ямах, у відрі, у і.ічу, у ванні тощо. При виявленні трупа новонародженого у нуль-якій рідині, крім вирішення основних і специфічних питань, ник.мадених вище, обов'язково потрібно встановити: настала • мгрть від утоплення чи в рідину було занурене мертве тіло .чи піни. В зв'язку з наведеним, необхідно ретельно дослідити і описати ознаки, що свідчать про перебування трупа в рідкому і срі'довищі й вірогідні ознаки утоплення.

Якщо утоплення відбулося в забрудненій рідині, наприклад, V фокальних масах, у помиях, то встановлення факту утоплення проводиться на підставі виявлення відповідних чи певних •і.и-тинок при макроскопічному, особливо при мікроскопічному ;и(слідженні легень, а також вмісту шлунка. При виявленні різних ушкоджень необхідно пам'ятати, що вони могли виникнути ти мертно від ударів об предмети, які могли бути у водоймищі, і.ршпщі, річці, могли утворитися при переміщенні мертвого тіла іг'іісю ріки тощо.

Механічні ушкодження при дітовбивстві зустрічаються рі ниє, ніж різні види механічної асфіксії. Частіше ушкодження и.іпосять тупими предметами або ударами голівкою немовляти "і> гумі предмети (камінь, стіну, стовбур дерева тощо), тримаючи ти о за ноги. При цьому виникають переломи і тріщини кісток 'і.-рі-на різного ступеня вираженості та різноманітної локалізації, п.ншої величини рани, розриви мозкових оболонок і руйнація їм іку, крововиливи під оболонки, в речовину та шлуночки мозку. 'Іі.іпо при ударах голівкою об тупі предмети зі звичайною силою

147

нерідко утворюються переломи кісток основи черепа, то при здавленні голівки руками звичайно кістки основи черепа цілі, але можуть з'являтися садна і подряпини від нігтів. При виявленні на трупі новонародженого ушкоджень черепа і головного мозку їх треба диференціювати з пологовою травмою і ушкодженнями, що виникають при стрімких пологах (див. вище).

Простіше діагностуються випадки ушкоджень гострими пред­метами (ріжучими, колючими, колюче-ріжучими, рубаючими), які в практиці дітовбивства зустрічаються рідко. У таких випад­ках знаходять, як правило, колоті, різані або колото-різані рани в ділянці голови, на шиї, грудях, рідше - на животі чи кінцівках. Вони можуть бути поодинокими і численними, поверхневими і глибокими. При нанесенні ран голкою, шилом, цвяхом тощо рани іноді тяжко виявити.

Треба мати на увазі, що мати може наносити механічні ушкод­ження і мертвому плоду. Посмертну травму труп може отримати від тупих чи гострих предметів при пошуку трупа у вигрібних ямах, при витягуванні його з водоймища, криниці тощо. Тому важливо встановити характер ушкодження: прижиттєвий чи посмертний.

Після пологів немовля може померти від дії низької темпера­тури - охолодження. Для смерті новонародженої дитини від охолодження необов'язкове пониження температури до нуля, для цього буває достатньо +5... 10 °С. При цьому на розтині будь-яких характерних змін не спостерігають, крім вираженого повно­кров'я головного мозку і його оболонок.

Пасивне позбавлення життя дитини (або пасивне діто­вбивство) - навмисне залишення немовляти без необхідної допо­моги і належного догляду. Мати нічого не робить для того, щоб убити новонароджене немовля, але й не перешкоджає його смерті. Дитина звичайно помирає протягом перших годин від охолодження. Судово-медична експертиза у випадках підозри на пасивне дітовбивство повинна встановити перш за все дійсну причину смерті новонародженого, виключити можливість активного дітогубства і відобразити у "Висновках експерта" чи в "Акті судово-медичного дослідження трупа" ознаки допомоги і догляду за немовлям або навпаки - констатувати їх відсутність.

148

Особливості методики і техніки судово-медичного розтину трупа плода чи новонародженого. Судово-медичний рояин трупа новонародженого немовляти відрізняється від ,'і.ослідження трупа дорослої людини рядом особливостей, що пояснюється необхідністю вирішення специфічних медичних питань, а також деякими відмінностями анатомічної будови чи стану тіла немовляти. В зв'язку з цим особливості методики і •іі'хніки дослідження його трупа заслуговують докладного описан­ня, за виключенням загальновідомих правил або прийомів, власти­вих розтину як трупа дорослої людини, так і дитини.

Зовнішнє дослідження починають з ретельного вивчення і описання всіх предметів чи речей, які доставлені разом з трупом або в які він був загорнутий. Трупи новонароджених немовлят можуть бути загорнуті в газетний чи інший папір, ганчірки, кофту, спідницю, шматки простирадла тощо. Оглядаючи матеріал, у кожному випадку треба звертати увагу на наявність різноманітних написів, поміток, цифр, штампів. По газеті, в яку (>уи загорнутий труп немовляти, можна в окремих випадках истановити адресу особи, що отримує її (прізвище отримувача, мулицю, номер будинку і квартири). З'ясувавши назву газети і лату її випуску, треба вважати, що труп був загорнутий у день ми пуску газети або після її виходу, але не раніше, що може маги суттєве значення при розслідуванні дітовбивства.

Наведемо приклад.

У місті В. біля водостічного каналу був знайдений труп новонародженої /штими з ознаками насильної смерті. Шия немовляти була перев'язана рожевими бретельками від бюстгальтера. Труп був частково загорнутий у нм'ятий шматок газети "Красное Знамя", на полі якої були позначені п./пицем нерозбірливі цифри. Слідчий прокуратури, який прийняв справу ми свого переведення, перевіряв різні версії, але знайти слід убивці не ми Відомості про результати оперативних заходів від органів дізнання ;ю нього не надходили. Майже рік по тому в ході відомчої ревізії, проведеної \ ппіділі міліції, у розшукових матеріалах був знайдений заслуговуючий \ паш рапорт дільничного уповноваженого. В ньому повідомлялось, що в процесі виконання пошукових дій встановлена листоноша, яка на газетах цифри номерів будинків і квартир надписувала нерозбірливо. З урахуванням цих даних слідчий відновив справу і незабаром за написом

149

на газеті встановив, кому вона надходила, а потім, хоча з деякими труднощами, викрив гр-ку Л. у вбивстві своєї новонародженої дитини.

Відбитки штампів, іноді трикутних печаток, якими маркують білизну, халати, рушники в лікарнях, готелях, дитячих будинках, інтернатах, інших установах, можуть відіграти позитивну роль у розкритті злочину. Мітки, вишивки також мають неабияке знамення як прикмети, за якими шляхом пред'явлення для впізнання можна встановити, кому належали дані речі.

У нашій практиці був такий випадок. Пізньої весни у плавнях р. Південний Буг у місті X. знайшли труп немовляти, якого без огляду на місці пригоди доставили в морг районної лікарні. Під час дослідження трупа встановлено, що він загорнутий у шматок брудної, просоченої сукровицею, білої бавовняної тканини, що являла собою частину поли халата, з краю якої звисав клапоть від бокової кишені. На вільній її каймі при ретельному огляді були знайдені вишиті бавелною вицвілі дві букви М і Г. Це стало відомо слідчому, який був присутнім на розтині. Він зараз же дав вказівку працівникам карного розшуку з'ясувати, чи є серед персоналу численних медичних закладів міста жінка, у прізвищі, імені та побатькові якої є початкові букви М. і Г. Ми ще не завершили розтину трупа немовляти, як слідчому повідомили, що медична сестра М.І.Г-ко працює у інфекційному відділі районної лікарні. Тоді у старшої медсестри лікарні запитали, коли за графіком чергує М.І.Г-ко. Та відповіла, що вона вже четвертий день знаходиться на лікарняному. До неї додому був направлений працівник карного розшуку, який застав М.І.Г-ко на подвір'ї власного будинку, де вона займалась пранням білизни. її доставили в жіночу консультацію, де нами разом з акушер-гінекологом вона була оглянута з метою встановлення післяпологового стану та давності пологів, оскільки М.І.Г-ко заперечувала свою причаєність до народження дитини. Шляхом судово-медичного огляду у медсестри М.І.Г-ко був установлений післяпологовий стан терміном не менше 2-3 доби, що в сукупності з вишивкою на кишені халата та іншими даними стало незаперечним доказом її вини у вбивстві своєї новонародженої дитини, яку вона і визнала.

Дослідження і опис різних предметів одягу, ганчірок, шматків білизни тощо потрібно проводити ретельно, зберігати як важливі речові докази. При підозрі певної жінки в дітовбивстві у неї при обшуку можуть бути знайдені подібні речі або частини розірваного старого одягу, що сприятиме розкриттю злочину.

150

Зовнішнє дослідження трупа включає анатомо-антропомет-рпчну характеристику новонародженого, пупкового залишку (якщо відокремлені пуповина і плацента), накладень і забруднень, трупних змін, ушкоджень. Труп обов'язково зважують, точно вимірюють його довжину, роблять певні виміри голови (див. визначення зрілості), тулуба і кінцівок. Звертають увагу на пропорційність розвитку голови, тулуба і кінцівок, виявляють вроджені зміни і виродливість розвитку при їх наявності.

Спостерігають за кольором шкіри і його інтенсивністю (наприклад, блідість шкіри характерна для білої асфіксії і гострої анемії, ціанотичне забарвлення - для синьої асфіксії, жовтянич-ність - для фізіологічної та інших видів жовтяниці, яскраво-червоне - для отруєння чадним газом), наявність висипки, лу­щення, накладень та забруднень. До числа постійних накладень на шкірі новонароджених відносяться сироподібне мастило, меконій, рідше кров. Вони добре зберігаються у глибині при­родних складок, згинах кінцівок, між пальцями, за вушними раковинами, де їх і треба шукати. Необхідно описати й інші забруднення (пісок, земля, фекалії тощо).

Описують форму голови (витягнута, баштова), визначають на дотик рухомість кісток мозкового черепа, наявність і колір волосся, його довжину. Перевіряють на дотик цілість кісток і хрящів носа, еластичність хрящів вушних раковин і ступінь при­лягання їх до голови. Описують стан переддвер'я і порожнини рота. При наявності виділень з носа, порожнини рота, зовнішніх слухових проходів вказують на їх властивості, колір, консис­тенцію, запах, наявність потьоків, їх форму і напрямок.

При огляді шиї виявляють вміст шкірних складок, наявність ушкоджень.

Визначають форму грудної клітки: бочкоподібна, з увігнутими боковими контурами. При незначному здавлюванні реєструють еластичність кістково-хрящового каркасу чи патологічну рухо­мість ребер, грудини, хребта. Визначають ступінь здуття живота відносно висоти реберної дуги при положенні трупа на спині. Вимірюють довжину пуповинного залишку, виявляють наявність чи відсутність лігатури, вид матеріалу і особливості вузла, відстань

151

від місця її накладення до вільного кінця пуповини. Описують вільний кінець пуповинного залишку: обірваний, обрізаний, підсохлий, виділення з судин пуповини (кров, гній). Біля місця прикріплення пуповини до черевної стінки виявляють наявність чи відсутність демаркаційного кільця. Вимірюють відстань від пупка до мечоподібного відростка та від пупка до лобкового зрощення.

Вказують, чи правильно сформовані зовнішні статеві органи. У хлопчиків обмацують мошонку і звертають увагу на ступінь опущення яєчок, у дівчаток визначають, повністю чи частково прикриті малі соромітні губи великими. Оглядають виділення із прямої кишки (меконій, його колір, кількість).

На верхніх і нижніх кінцівках фіксують ступінь твердості нігтів та їх довжину щодо нігтьового ложа.

Описують трупні зміни (спочатку ранні, потім пізні, якщо вони є). Треба мати на увазі, що у трупів новонароджених шкіра та слизові оболонки порівняно з трупами дорослих схильні до більш раннього і сильнішого висихання. Трупне заклякання і трупні плями бувають виражені слабко, охолодження трупа відбувається швидко.

Виявляють механічні ушкодження, які можуть бути наслід­ком пологової травми (кефалогематома, набряк м'яких тканин сідниць, стоп), накладання акушерських щипців, виконання інших акушерських маніпуляцій або не пов'язані з пологами і акушер­ською допомогою і виникли після народження.

Розтин трупа треба починати з розкриття порожнин тулуба (чеяяяревної та грудної), потім розкривають череп, хребетний канал, досліджують кінцівки.

При підозрі на пневмоторакс внутрішнє дослідження трупа треба починати з виконання проби на пневмоторакс за методом Г.Ф. Пучкова (1976): роблять прокол передньобокової стінки грудей у 5 чи 6 міжребер'ї по передній підпахвовій лінії голкою від шприца, канюлю якої попередньо заповнюють мильною піною чи слиною. На наявність повітря в плевральній порожнині вказує поява пухирців на вільному кінці голки.

Перший розріз шкіри і підшкірножирової основи роблять у

152

и шипі шиї по середній її лінії передньої поверхні від підборіддя і" мремної ямки. Розрізати всю товщу нижньої губи та роз-■і.і \ \ на ги нижню щелепу, як це рекомендують деякі посібники, іпіігім не обоз'язково. Після цього відпрепаровують органи шиї, 1.1 допомогою голки Дешана підводять під трахею із стравоходом мишу нитку і перев'язують нею трахею і стравохід. Якщо голки Дешана немає, лігатуру можна накласти за допомогою пінцета, пропустивши зімкнуті його бранші позаду органів шиї (перед чрсбтом), а потім, взявши кінчиками пінцета кінець нитки, вивести його на той бік, з якого вводився пінцет. Кінці нитки ин'язують так само, як це роблять за допомогою голки Дешана.

Перев'язкою органів шиї починають підготовку до пра­вильного виконання плавальної шлунково-кишкової проби на /кпконародженість. Перев'язувати саму трахею недоцільно, тому цю у порожній трахео-бронхіальній трубці і так є повітря. Ви­мкнути його з легень, як з лабіринту, якщо дитина зробила ч'ч.ч б один вдих, при будь-яких маніпуляціях з легенями під ч.іс розтину не можна. А при розтині черевної порожнини і ргпнії її органів можна необережно витиснути через стравохід тиглику кількість повітря, яке надійшло в шлунок з першим її і її хом, і втратити його. Ось чому перев'язувати стравохід в .її.отці шиї треба обов'язково. Оскільки він знаходиться позаду ір.іхеї, виділити його окремо без трахеї тяжко, то перев'язувати ипіо легше і зручніше разом із трахеєю.

Після накладання першої лігатури розріз продовжують по

• ''ргдній лінії передньої поверхні тулуба і, не доходячи до пупкового кільця 2 см, розріз роздвоюють: роблять два косих р"'.рі:ш ліворуч і праворуч у напрямку до середини пахових

• кладок (так званий "лямбдоподібний" розріз). Таким чином р"'.кривають черевну порожнину. Трикутний шматок передньої •н ргіпіої стінки, що утворився, відхиляють разом із залишками ц. новини донизу (на лобкове зрощення). Стає добре видимою н\ икова вена, що йде до воріт печінки у складі круглої зв'язки.

і І.і поперечних розрізах досліджують її вміст. На внутрішній и'іпрхні трикутного шматка ще проходять пупкові артерії від іг, нкового кільця до підчеревних артерій таза і між ними

153

серединна пупкова зв'язка (залишок сечової протоки). Артерії також досліджують на кількох поперечних розрізах.

Накладають лігатури на шлунково-кишковий тракт у кількох місцях: на вхід і вихід з шлунка, на тонку кишку в двох-трьох місцях (якщо є накопичення повітря - по обидві сторони цих ділянок) і на нижню частину прямої кишки. Після цього проводять ревізію черевної порожнини.

За звичайною методикою широко відсепаровують м'які тканини грудей до передньої пахвинної лінії та шкіру шиї до тіла та вуглів нижньої щелепи. При такому доступі добре видно крововиливи в шкіру, підшкірну основу, м'язи. Визначають ви­соту стояння куполів діафрагми. Розкривають грудну порожнину за звичайною методикою. Оглядають плевральні порожнини, ступінь їх заповнення легенями (повністю, частково чи притис­нуті до коренів і хребта). Розкривають серцеву сорочку і визна­чають її вміст.

Після цього відділяють і видаляють органокомплекс грудної порожнини разом із язиком та органами шиї, перерізавши аорту та стравохід над діафрагмою. Оглядають хрящі гортані, вхід у гортань, під'язикову кістку, щитовидну та вилочкову залози. Проводять легеневу плавальну пробу Галена-Шрейєра за мето­дикою, викладеною на стор. 129.

Досліджують серце (в нормі права половина серця у ново­народжених більша, ніж ліва), аорту, трахею, бронхи, стравохід, розрізують щитовидну та вилочкову залози. Вилочкову залозу бажано відділити і зважити. При дослідженні серця звертають увагу на артеріальну протоку. її досліджують за допомогою жолобуватого зонду, який вводять у протоку через отвір, що розташований над місцем відходження гілок легеневої артерії (протока прямує в аорту справа наліво і знизу вверх). По введеному зонду розрізують передню стінку артеріальної протоки. При огляді міжшлуночкової та міжпередсердневої перегородок виявляють: чи відкрите овальне вікно, його форму і вимірюють його розміри.

Виділивши разом шлунок і весь кишечник (пряма кишка перерізується нижче лігатури), переходять до виконання шлун-

154

і.мій» кишкової гідростатичної проби (Бреслау), техніка якої опи-< .піл докладно на стор. 130.

Досліджують інші внутрішні органи, виділені з трупа: печінку, > іми'.шіку, нирки, підшлункову залозу. Сечовий міхур розрізують 11,1 місці.

Череп розкривають в останню чергу. Дослідження голови і ро 1ГИН черепа можна виконувати різними методами, але найкраще 1.1 методом Фішера (розтин, що нагадує "кошика"). Труп кладуть и.і спину. Шкіру на голові розрізують фронтально: від одного соскоподібного відростка до другого через тім'яні горбики. При и.цінності пологової пухлини описують її форму, величину, колір, особливості. Оглядають кістки склепіння черепа, визначають нслпчину та колір кефалогематоми (якщо вона є). Вимірюють ін-личину тім'ячок, визначають рухливість кісток та швів черепа, н.іминість крововиливів. Скальпелем через велике тім'ячко розкри-м.іють поздовжній синус, оглядають і описують його вміст. Потім і < ні рою браншею ножиць проколюють пластинку великого і ім'ячка, відступивши ліворуч і праворуч на 1-1,5 см від сере-/ііншої лінії. Утримуючи ножиці під гострим кутом до поверхні черепа, не пошкоджуючи сагітального синуса, розрізають лобну і'.иіку до лобного горбика. Після цього розріз продовжують у і.і;іньому напрямку до малого, потиличного тім'ячка (розтинають мм'яну кістку, перерізають лямбдоподібний шов і в лусочці пні пличної кістки розріз продовжують латерально). Потім від переднього кінця розрізу (в ділянці лобної кістки) ножицями рм '.різають лусочку вискової кістки ближче до основи черепа у 11. м 11 > я м к у до потиличного тім'ячка. Вирізаний кістковий Фр.и мент може утримуватись на пластинці потиличного тім'ячка.

I п/п його відхиляють в сторони і трохи донизу. Аналогічні розрізирполять на протилежній стороні черепа.

Через утворені "вікна" оглядають м'яку мозкову оболонку, ппролни та звивини великих півкуль. Нахиливши праворуч, потім

II поруч голову трупа, оглядають серпоподібний відросток твердоїмпікоіюї оболонки. Піднявши потиличні долі, оглядають намет

іп ючка. Виявляють наявність чи відсутність ушкоджень на ньо­му та серпоподібному відростку. Кожну півкулю мозку виймають

155

окремо після перерізу ніжок і стовбура мозку. У випадку немож­ливості вилучити головний мозок через драглистість мозкової речовини у новонароджених, його знімають пошарово широким ножем, описуючи знайдені зміни. Потім розсікають намет скальпелем по передньому краю пірамідок вискових кісток. Паль­цями лівої руки піднімають півкулі мозочка і довгастий мозок. Його відділяють від спинного мозку, вилучають і досліджують.

Оглядають основу черепа, розкривають і досліджують порож­нину середнього вуха.

Треба встановити, чи немає патологічного розтягнення хребта у вигляді "гармошки". її визначають незвичною рухомістю хребців у шийному та грудному відділах у поздовжньому напрямку при фіксації хребта однією рукою в грудному відділі і введенням пальця другої руки у великий потиличний отвір.

При підозрі на ушкодження хребта його розтинають зі сторони грудної та черевної порожнин. Поперечно розрізають міжхребетний диск між третім і четвертим поперековими хребцями і гострим скальпелем роблять розріз до великого потиличного отвору з двох сторін між тілами та дужками хребців. Поверхня розрізу виглядає рівною, гладенькою, при цьому добре виявляються крововиливи. Розрізавши корінці нервів з обох боків, вилучають спинний мозок разом з його оболонками.

Тверду мозкову оболонку вилученого спинного мозку розти­нають вздовж по передній поверхні. Описують виявлені кровови­ливи, ушкодження, зміни. Спинний мозок досліджують на серії поперечних розрізів, визначаючи патологічні чи травматичні зміни.

Судово-медичний розтин трупа закінчують дослідженням м'яких тканин і кісток кінцівок. У кожному випадку необхідно дослідити ядра окостеніння в нижніх епіфізах стегнових кісток, в таранних і п'яткових кістках. Нижню кінцівку згинають у колін­ному суглобі і дугоподібним розрізом по нижньому краю колінної чашечки розкривають колінний суглоб. Оголюють нижній епіфіз стегнової кістки, його розрізають вертикально на кілька поперечних пластин товщиною 0,5 см кожна. На пластинах білясто-перла­мутрового кольору виявляють наявність і діаметр ядра окосте-

пішій (ядра Бекляра) темно-червоного кольору, яке трохи щіль­ніше від оточуючого хряща. Перевіряють наявність і вимірюють іиміичину ядер окостеніння в п'ятковій і таранній кістках.

Досліджують частини посліду, якщо вони є: плаценту, пупо-пнну, оболонки. Плаценту зважують, вимірюють її діаметр, юінцину, відзначають особливості інших частин посліду.

Після закінчення розтину чи під час нього для лабораторних догліджень беруть: для гістологічного дослідження - кусочки головного мозку, внутрішніх органів, особливо легень, шматок шкіри разом з пупковим кільцем чи залишками пуповини; для ші.шачення групи - 10 мл крові при дослідженні трупів невідомих немовлят, а також при наявності ушкоджень, що супрово­джувались зовнішньою кровотечею, а при підозрі на гемолітичну мюробу - для визначення резус-фактора; для бактеріологічного дослідження при підозрі на сепсис - кров з серця чи стегнових неп, а також кілька лімфатичних вузлів; при підозрі на кишечну інфекцію - перев'язані ниткою ділянки порожньої, клубової та іокстої кишок довжиною 5 см кожна, жовчний міхур зі вмістом, .і також кілька лімфатичних вузлів брижі, шматок печінки.

156

157

Лекція 6 СУДОВО-МЕДИЧНЕ

ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ТІЛЕСНИХ УШКОДЖЕНЬ

Експертиза або огляд потерпілих, підозрюваних чи обвинува­чуваних (загалом - живих) осіб як об'єкт судово-медичного дослідження за часом роботи та важливістю в практиці експерта загального профілю займає друге місце після розтинів трупів. Судово-медична експертиза живих осіб проводиться звичайно експертом бюро судово-медичної експертизи. Але оскільки Закон (Карно-процесуальний кодекс України) передбачає, що експертом може бути призначений будь-який спеціаліст, який володіє необхідними знаннями, то для проведення судово-медичної експер­тизи може бути залучений будь-який лікар. Необізнаність і недостатня підготовка лікаря в проведенні експертизи можуть викликати серйозні помилки і як наслідок - неправильне судове рішення, що неприпустимо.

Необхідність в експертизі живих осіб в певних випадках безпосередньо випливає з вимог кримінального законодавства. Зокрема, статтею 76 КПК України передбачено обов'язкове призначення експертизи: "...2) для встановлення тяжкості і характеру тілесних ушкоджень...". Крім прямої вказівки закону, огляд може проводитися і для визначення механізму і давності утворення ушкоджень, предмета, яким заподіяна травма, розмірів стійкої втрати працездатності, при самоушкодженнях, покаліченні членів тощо.

Перераховані питання не можуть бути вирішені за допомогою інших джерел доказів, оскільки вони вимагають спеціальних медичних знань. Якщо слідчий чи суддя навіть володіють такими знаннями, то вони не можуть використати їх для висновків у зв'язку з несумісністю свого процесуального становища з проце­суальним становищем експерта.

Вирішення ряду питань, які відносяться до кількох медичних спеціальностей, не може бути здійснене особисто судово-медич­ним експертом чи лікарем, а за допомогою фахівців. Наприклад, виявлення наслідків закритої черепно-мозкової травми і їх

158

і.штопання повинні робитися за участю невропатолога, наслідків ір.шми органа зору - за участю офтальмолога, встановлення и.шшюсті закритого перелому - за участю рентгенолога тощо.

Як експертиза, так і огляд живих осіб, здійснюються за письмо-иоіо вимогою органів дізнання, попереднього слідства, органів Міністерства внутрішніх справ чи служби безпеки, прокуратури .іС)о суду. Постановою слідчого чи ухвалою суду призначається експертиза; за направленнями чи пропозиціями проводиться ог­ляд. Судово-медична експертиза не може проводитися на про­хання приватних осіб, закладів, організацій, судів честі тощо.

Огляд живих осіб здійснюють в судово-медичній амбулаторії тю в кабінеті лікаря. Якщо підекспертна особа знаходиться на стаціонарному лікуванні, то її оглядають у лікувальному закладі. В екстренному порядку огляд може проводитися у кабінеті слід­чою, дізнавача, в залі судового засідання та в інших офіційних місцях, іноді (як виключення) вдома у потерпілого, але ні в якому разі вдома у лікаря. Якщо необхідність в експертизі вдома V иідекспертного все ж виникає, то її необхідно проводити в присутності представників слідчих органів чи суду.

Складання висновків тільки за даними медичних документів (карт стаціонарного чи амбулаторного хворого, довідок станції іишідкої допомоги, лікаря травмпункту тощо) допускається у піч випадках, коли органам слідства чи дізнання терміново

ріґжий експертний висновок, а огляд потерпілого чи підоз-

цюп.іііого утруднений, тимчасово неможливий за медичними • і• • і-..і (нннями, коли з моменту нанесення ушкоджень чи іншої ііиуації пройшло багато часу.

Лі виписками з історії хвороби, за епікризами, листками непра-м<- їлатності та іншими документами, які не містять достатньо іі.імііх про властивості травми, захворювання чи певний стан 'іишміш, проведення судово-медичної експертизи недопустиме.

Серед усіх випадків експертизи живих осіб огляд з приводу і рісших ушкоджень відбувається найчастіше і становить 90 %, окрема з метою визначення властивостей ушкоджень та ступеня IV І я ж кості.

Плесне ушкодження - поняття не тільки медичне, але й юридичне. З точки зору кримінального права тілесне ушкоджен-

159

ня - це протиправне, навмисне чи необережне (без наміру позбавити життя) заподіяння шкоди здоров'ю однією особою іншій особі. Воно може бути викликане дією (нанесення удару, спричинення опіків) або бездіяльністю винного (несвоєчасне надання медичної допомоги лікарем призвело до розладу здоров'я).

З медичної точки зору тілесним ушкодженням називається порушення анатомічної цілості або фізіологічної функції тканин чи органів внаслідок дії на людський організм різноманітних факто­рів зовнішнього середовища (механічних, фізичних, хімічних тощо).

Відповідно до Кримінального кодексу України тілесні ушко­дження поділяються на тяжкі (ст. 121), середньої тяжкості (ст. 122) та легкі (ст. 125). Серед останніх в свою чергу розріз­няють: 1) легкі тілесні ушкодження з короткочасним розладом здоров'я або короткочасною втратою працездатності; 2) легкі тілесні ушкодження. В окремі статті виділені побої і мордування (ст. 126) та катування (ст. 127), а в частині 2 ст. 121 КК зустрі­чається термін "особливе мучення". Перераховане є юридичною класифікацією тілесних ушкоджень. Інше, довільне тлумачення ступеней тяжкості тілесних ушкоджень не допускається. В ос­нову тяжкості тілесних ушкоджень покладені: небезпечність ушкодження для життя; шкода, заподіяна здоров'ю; тривалість розладу здоров'я.

У медицині всі тілесні ушкодження поділяються на подряпини, садна, синяки, рани, вивихи, переломи, тріщини, надриви, розриви, розміжчення, роздавлювання, відриви, поділ тіла на частини, травматичний токсикоз, опіки (термічні, хімічні), відмороження, ураження електричним струмом тощо. Це і є медичною класифі­кацією тілесних ушкоджень.

Методика судово-медичного огляду живих осіб з приводу тілесних ушкоджень, засвоєння принципів побудови та форму­лювання висновків - завдання практичних занять (показового та самостійного амбулаторного прийому).

Судово-медичний експерт або лікар повинні враховувати велику відповідальність, яку вони несуть при визначенні ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, оскільки їх висновки служать

160

■ ■• тмини для кваліфікації дій обвинувачуваного і притягнення ти о по відповідальності. Без проведення судово-медичної гім їй-|) і или у випадках спричинення ушкоджень не може бути \< 11111111 о проведене слідство чи судовий розгляд справи.

І Ірм визначенні ступеня тяжкості тілесних ушкоджень треба м-руплтись: 1) вказівками Закону (в даному випадку ст.ст. 121-I','/ КК України); 2) "Інструкцією про проведення судово-медич­ної експертизи" (1995 р.); 3) "Правилами судово-медичного ви­ні.шепня ступеня тяжкості тілесних ушкоджень" (1995 р.), затвер­джених Міністерством охорони здоров'я України. В статтях КК намелені юридичні критерії, ознаки ушкоджень різного ступеня пі ж кості, а "Правила" роз'яснюють кожний критерій, ознаку окремо, що треба розуміти під ними. З термінологічних чи тлу-м.і'піпх розбіжностей у названих документах випливає єдиний ир.шильний принцип: якщо закон і підзаконний акт суперечать о/піп одному або не узгоджуються між собою, то діє Закон.