Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

ОЧЕРКИ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

ТРАНСКУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Под редакцией М. М. Кабанова, Н. Г. Незнанова

Санкт-Петербург, 2003

Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М. М. Кабанова, Н. Г. Незнанова. — СПб.: Институт им. В. М. Бехтерева, 2003. — 438 с.

ISBN 5-94158-058-4

Данное издание представляет собой коллективную монографию, являющуюся результатом со­ трудничества Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического инсти­ тута им. В. М. Бехтерева (Россия) и Всемирной ассоциации динамической психиатрии и Клиники Ментершвайге (Мюнхен - Берлин (Германия)).

В монографии представлены модель Динамической психиатрии Г. Аммона, взаимодействие и интеграция в области теории и практического использования в сотрудничающих странах.

Для психиатров, психотерапевтов, психологов и специалистов по социальной работе.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им: В.М. Бехтерева

ISBN 5-94158-058-4

ПРЕДИСЛОВИЕ

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический ин­ ститут им. В. М. Бехтерева, являющийся исследовательским и учебным центром Все­ мирной организации здравоохранения, на протяжении многих лет имеет научные контакты с рядом зарубежных учреждений. Надо отметить их расширение за послед­ ние 2-3 десятилетия в связи с изменением социально-экономических условий в на­ шей стране.

Настоящая коллективная монография представляет собой комплекс работ рос­ сийских и немецких ученых по актуальным проблемам динамической психиатрии. Это направление в психиатрии, имеющее довольно широкое распространение за гра­ ницей, было до недавнего времени мало знакомо отечественным специалистам — психиатрам, психотерапевтам и психологам.

Это уже не первая книга, которую Институт им. В. М. Бехтерева издает совме­ стно с зарубежными партнерами по научному сотрудничеству. В 1980 и 1981 гг. со­ вместно с немецкими коллегами из Лейпцигского университета была издана моно­ графия: Клинические и организационные вопросы реабилитации психически боль­ ных / Под ред. М. М. Кабанова и К. Вайзе. — М: «Медицина», 1980. Год спустя та же монография вышла в Лейпциге (Leipzig: VEB Georg Thime, 1981). Название этой кни­ ги на немецком языке более соответствовало ее содержанию, чем русское — «Klinische und soziale Aspekte der Rehabilitation psychisch Kranker». В 1983 г. вышла в свет на польском языке, написанная совместно с коллегами из Варшавского психо­ неврологического института, монография «Групповая психотерапия» (ред. С. Ледер и Б. Карвасарский). Та же книга в 1990 г. была издана на русском языке. Совместно с немецкими учеными вышла еще одна монография: Фармакотерапевтические осно­ вы реабилитации психически больных / Под ред. Р. Я. Бовина и Г.-Э. Кюне. — М.: «Медицина», 1989.

Предлагаемая монография являет собой плод совместных многолетних иссле­ дований в рамках заключенного в свое время договора о сотрудничестве в области психотерапии и реабилитации с Всемирной ассоциацией динамической психиатрии (WADP) и Немецкой академией психоанализа (DAP) — Берлин-Мюнхен. Помимо работ сотрудников Немецкой академии психоанализа (М. Ammon, Берлин, I. Burbiel, Мюнхен) и ученых Института им. В. М. Бехтерева в ней опубликованы материалы научных исследований практических врачей, которые с нашей помощью установили научные связи с клинической базой указанных организаций — мюнхенской Клини­ кой Ментершвайге, основанной видным теоретиком концепции динамической пси­ хиатрии Гюнтером Аммоном.

Эта концепция стала известна в нашей стране относительно недавно (10-15 лет тому назад). Последнее десятилетие активного сотрудничества института им. В. М. Бехтерева (к которому впоследствии присоединился Государственный научный

4

центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского в Москве) выража­ лось в совместной организации конгрессов WADP, многочисленных публикациях, главным образом, в немецком журнале «Dynamische Psychiatrie» и других меро­ приятиях, более подробно изложенных в первом разделе настоящей книги.

Здесь следует сказать, что, опираясь на понимание психосоциальных аспектов в развитии нервно-психических заболеваний школы В. М. Бехтерева (А. Ф. Лазурский, В. М. Мясищев, Б. Г. Ананьев и др.), в нашем институте в 1969-1972 гг. была разра­ ботана концепция реабилитации психически больных (М. М. Кабанов).

Реабилитация психически больных имеет свои особенности, она является, пре­ жде всего, их ресоциализацией. Реабилитация (не только больных нервно-психиче­ скими заболеваниями) есть системное видение больного (пациента). Конечная цель реабилитации — восстановление (сохранение) личного и социального статуса боль­ ного.

Главное направление современной медицины, в которое вписывается разрабо­ танная в Институте им. В. М. Бехтерева концепция реабилитации, — это перемена ее парадигмы — переход от организмо-центрического к эволюционно-популяционному (экологическому) стилю мышления (врача и его партнеров в деле охраны здоровья населения — психологов, социальных работников, педагогов и др.).

Из вышеизложенного становится понятным, что, когда один из авторов настоя­ щего предисловия в 1976 г. на конгрессе психиатров в Дрездене сделал доклад о своем понимании концепции реабилитации, принимавший участие в работе этого конгресса основатель Всемирной ассоциации динамической психиатрии (WADP) президент Не­ мецкой академии психоанализа (DAP) Гюнтер Аммон заинтересовался исследования­ ми Института им. В. М. Бехтерева и высказал пожелание о возможности научного со­ трудничества, которое было спустя несколько лет осуществлено. Многие теоретиче­ ские положения концепции динамической психиатрии совпадают с положениями кон­ цепции реабилитации с ее системным (и холистическим) подходом к человеку. Началось постепенное ознакомление с работой двух позиций в этом подходе — рос­ сийской и немецкой. В 1990 г. был заключен первый договор о научном сотрудниче­ стве в области психотерапии, в котором психоаналитический его аспект практически не упоминался, учитывая тогдашнее отношение к психоанализу в нашей стране. В 2002 г. договор о научном сотрудничестве был обновлен и подписан двумя сторонами.

Книга включает в себя не только теоретические взгляды Г. Аммона и его сотруд­ ников и последователей (с акцентом на гуманструктуральную модель личности, по­ ложения о «социальной энергии», групповой динамике и др.), но и методические ин­ струменты изучения личности (Я-структурный тест Аммона, ISTA), методы психо­ терапевтической и, по сути, реабилитационной работы с пациентами в мюнхенской Клинике Ментершвайге. В монографию входят главы, содержащие результаты про­ водимых работ клиниками Института им. В. М. Бехтерева и другими психиатриче­ скими учреждениями России (Оренбург и Оренбургская область). Разумеется, методы реабилитационной и психотерапевтических клиник, а также широкие международ­ ные контакты Института им. В. М. Бехтерева сыграли немаловажную роль в укреп­ лении позиции динамической психиатрии как в России, так и в Германии.

Хотим выразить надежду, что изложенные в настоящей монографии некоторые итоги нашего совместного сотрудничества послужат дальнейшим стимулом для ин­ тенсификации научных исследований в области динамической психиатрии.

5

1. ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА ИНСТИТУТА ИМ. В. М. БЕХТЕРЕВА (САНКТ-ПЕТЕРБУРГ) И ВСЕМИРНОЙ АССОЦИАЦИИ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ (МЮНХЕН - БЕРЛИН, ГЕРМАНИЯ)

Сотрудничество между Всемирной ассоциацией динамической психиатрии, ее первым президентом G. Ammon (известным немецким психиатром, психоаналити­ ком, пионером психотерапии психозов), его клиникой и советскими, а в последую­ щем российскими, специалистами началось в конце 60-х гг. XX в. и плодотворно раз­ вивается по сей день.

Создатель школы динамической психиатрии в Германии, направления, объеди­ няющего в себе психиатрию, психоанализ и групповую динамику, G. Amnion закончил в 1956 г. обучение в Психоаналитическом институте К. Abraham в Берлине, где он про­ шел учебный анализ у одного из учеников S. Freud С. Mijller-Braunschweig. Но клас­ сические психоаналитики весьма скептически относились к его желанию использо­ вать психотерапию для лечения шизофрении. С. Miller-Braunschweig интерпретиро­ вал это как фантазию или сон наяву, а сам ортодоксальный психоанализ как метод он считал показанным только для лечения ограниченного круга больных с невротиче­ скими расстройствами. Поэтому G. Ammon в 1956 г. уехал в США, в известную кли­ нику фонда К. Menninger, в Топике, штат Канзас. Там в 30-е гг. XX в. зародилось новое направление, получившее название динамической психиатрии, которое развивалось, основываясь в своей теории и практике на фрейдистском психоанализе, Я-психоло- гии, школе объектных отношений и теоретическом системном и групподинамическом мышлении. Братьями К. и W. Menninger была открыта также одна из первых клиник для психоаналитического стационарного лечения пациентов с психическими заболе­ ваниями, в том числе шизофренией и расстройствами личности. К. Menninger—один из наиболее известных американских психиатров и психоаналитиков — долгое время возглавлял Американскую психоаналитическую ассоциацию, активно участвовал в реформе психиатрической системы в США. Обучаясь в клинике, а затем активно со­ трудничая с ее руководителями, G. Ammon практически разработал свои методы милие и групповой терапии. Там же в Топике он прошел дополнительное аналитическое обучение у ученика A. Freud I. Ramzy. С этой клиникой связаны имена таких извест­ ных психотерапевтов как A. Freud, M. Mead, G. Devereux. Фонд К. Menninger стал своеобразной «Меккой» для психотерапевтов, многие из которых впоследствии по­ лучили известность, среди них был О. Kernberg, один из ведущих специалистов в об­ ласти личностных расстройств. Они проходили стажировку, печатали свои первые ра-

7

боты в Бюллетене К. Menninger. Во время второго аналитического обучения G. Amnion дополнил свое профессиональное мировоззрение теоретическими аспектами так на­ зываемой «средней объектной школы», берущей свое начало в Англии со времен вто­ рой мировой войны, куда были вынуждены эмигрировать многие известные психо­ аналитики, включая самого S. Freud, его дочь A. Freud, M. Klein, S. H. Foulkes и многих других.

G. Amnion оставался членом учебного психоаналитического института в Топике до самой смерти, отсюда берет начало его групподинамическое понимание тяжелых психических больных. Его дипломная работа была посвящена «Теоретическим ас­ пектам милие-терапии» (1956). В качестве главного консультанта всех клиник Кан­ заса он разработал супервизионные техники с использованием групповой динамики, которые расширили концепцию М. Balint в групподинамических структурах. После практически 10-летней стажировки G. Amnion вернулся в Германию, где в 1968 г. от­ крыл в Берлине аналитический учебный институт — учебный и научный институт динамической психиатрии и групповой динамики, а в 1969 г. основал немецкое Об­ щество групповой психотерапии и Немецкую академию психоанализа, президентом которой он был в течение многих лет. Представляя собой самостоятельное направле­ ние в психоанализе и психиатрии, динамическая психиатрия, как это часто бывает со всем новым, не встретила теплого приема ни в среде традиционных психоналитиков, ни в психиатрическом университетском сообществе. При этом, с исторической точки зрения представляет интерес, что развитие психиатрии шло именно в сторону при­ нятия мультикаузальной природы психозов, активной интеграции медицинской пси­ хологии и психотерапии в лечение психических заболеваний. То, что в 60-е гг. XX в. выглядело утопией, сегодня скорее стало классикой. Сейчас нет ни одной серьезной психиатрической клиники, где бы не проводились различные формы психотерапии, направленные на активизацию здорового конструктивного психического потенциала пациента, а также активная работа с семьями больных шизофренией. Вместо приня­ той ранее симптомоцентрированной концепции лечения, все более широкое призна­ ние получает биопсихосоциальная модель болезни. Не отрицая роли генетических и биологических аспектов психических заболеваний, ее адепты ставят в центр внима­ ния личность больного с ее психологическими особенностями и актуальным соци­ альным окружением.

Продолжая работать в Германии, G. Ammon все больше отходит от классиче­ ской теории S. Freud, от его взглядов на агрессию и формулирует свое понимание ее, прежде всего, как конструктивного начала, заложенного в каждом человеке, обеспе­ чивая его активное взаимодействие с окружающим миром, которое лишь под влия­ нием неблагоприятной групповой динамики первичной группы может принимать де­ структивную и дефицитарную форму. С 1968 г. G. Ammon с группой своих сотруд­ ников начал издавать регулярный профессиональный журнал, получивший название «Динамическая психиатрия», который скоро стал центром международного научного обмена идеями и опытом в области гуманистической психиатрии и психоанализа. В журнале, носившем интердисциплинарный характер, печатались работы представи­ телей различных школ, направлений, культур и дисциплин. В «Динамической психи­ атрии» публиковались известные психоаналитики, психотерапевты, специалисты в области групповой психотерапии нашего времени, такие как М. Khan, R. Battegey, R. Schindler, M. Pines и многие другие. Это единственный международный журнал, в ко-

8

тором с начала 70-х гг. XX в. регулярно печатаются статьи сначала советских, а затем российских ученых. В свое время это была одна из немногих возможностей познако­ мить международное профессиональное сообщество с работами отечественных спе­ циалистов.

Сотрудничество советских ученых и G. Ammon началось в 1969 г. с научной пе­ реписки его с Ф. В. Бассиным. В ней обсуждались проблемы бессознательного, раз­ рабатываемая в то время G. Ammon теория агрессии, вопросы формирования иден­ тичности. В частности, G. Ammon писал: «Наша общая позиция была в том, что аг­ рессия не является врожденным человеческим инстинктом, который должен вести к разрушению, насилию и войнам. В моем понимании агрессия — это первично кон­ структивная функция «Я» растущего ребенка, которая под влиянием групподинамического окружения может трансформироваться деструктивным образом». Он начал также активно сотрудничать с В. С. Ротенбергом, чья концепция поисковой активно­ сти (разработанная им совместно с В. В. Аршавским) имеет много общего с понятием о конструктивной агрессии у G. Ammon. В 1976 г. G. Ammon формулирует свою гуманструктуральную модель личности, таким образом окончательно отходя от S. Freud. Ее создание было обусловлено необходимостью лучшего понимания так называемых бордерляйн-пациентов, т. е. больных с пограничным личностным расстройством, а также имевших в СССР диагноз психопатоподобной шизофрении. С помощью своей модели он объяснял часто меняющиеся симптомы при этом едином заболевании с не­ прерывным течением, имеющим свои закономерности развития и динамики. Впервые G. Ammon представил гуманструктуральную личностную модель на конгрессе в Мюнхене в 1977 г. Дальнейший его научный путь тесно связан с сотрудничеством с советскими учеными, прежде всего нейрофизиологами, исследователями головного мозга, которые во многом повлияли на его понимание бессознательного. Благодаря их работам, он в своей концепции бессознательного определил его не только как место локализации интроецированного групподинамического и социально-энергетического опыта, но также и как резервуар личностного потенциала, перспектив и идентичности. Дальнейшая деятельность G. Ammon связана с разработкой терапевтической модели для лечения пациентов с так называемыми ранними, архаическими или преэдипальными расстройствами. Во всех этих названиях отражается их сущность как наруше­ ний, возникающих на самых ранних этапах формирования личности при неблагопри­ ятном воздействии групповой динамики первичной группы (ядерной семьи), в первую очередь, при неблагополучном разрешении симбиотического комплекса с матерью, т. е. при нарушениях процессов сепарации-индивидуации в терминологии других ав­ торов.

Вскоре после своего возвращения в Германию G. Ammon открыл первый дневной стационар для интенсивной групповой терапии в Штельцельройте в Байрише Вальд. Следующим шагом на пути осуществления своей мечты — организации стационара для психотерапевтического лечения пациентов с тяжелыми Я-структурными наруше­ ниями, было создание в 1975 г. в Оберменцинге, в окрестностях Мюнхена, клиники стационарной психотерапии и психосоматики, деятельность которой осуществлялась в рамках динамически-психиатрического понимания психических заболеваний и на­ учно обоснованных методов лечения. Открытая в 1979 г., Клиника Ментершвайге бы­ ла названа клиникой стационарной психотерапии, психоанализа и психосоматики, в ней G. Ammon, став ее основателем, проработал многие годы в качестве терапевта, су-

9