Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

Экспериментально-психологическая верификация нозологических типов структуры личности позволяет проверить соответствие объективно устанавливаемой картины Я-функций с исходным теоретическим предсказанием того, какой она долж­ на быть. Получены достоверные подтверждения такого соответствия по ряду пара­ метров (более высокий уровень деструктивной агрессии при психотическом типе гуманструктуры по сравнению с депрессивным, более высокий уровень деструктивно­ го внутреннего Я-отграничения при депрессивном типе по сравнению с погранич­ ным). Относительная бедность дифференциально-диагностических различий между пограничным и психотическим типами подтверждает исходное положение о принци­ пиальной трудности их разграничения. Выявлен ряд различающих признаков, непо­ средственно не отраженных в теоретической операционализации нозологических ти­ пов структуры Я. Эти находки не противоречат теоретической концепции разграни­ чения типов, способствуя лишь ее обогащению и дальнейшей дифференцировке. Все это является дополнительным подтверждением конструктивной валидности ISTA.

Нельзя не упомянуть о том, что дифференциально-диагностическая ценность некоторых теоретически предсказанных признаков не нашла себе достаточного экс­ периментального подтверждения. Различия здесь не достигают уровня статистиче­ ской достоверности. Это касается ожидания того, что дефицитарная агрессия при де­ прессивной структуре должна быть выше, чем при психотической. Поскольку психо­ тическая структура в принципе тоже дефицитарна, такого различия следует ожидать при значительной выраженности депрессивного состояния, а случаи тяжелых де­ прессивных расстройств не были включены в исследованный клинический матери­ ал. Не подтвердившийся тезис о том, что тревога при пограничном типе носит более конструктивный характер, чем при депрессивном, также может быть объяснена не­ достаточно глубоким уровнем депрессии в исследованной группе больных. Недоста­ точная острота симптоматики больных шизофренией не позволила подтвердить в принципе правильную теоретическую презумпцию о том, что тревога при психоти­ ческом типе более деструктивна, чем при пограничном. Та же причина не позволила подтвердить исходный тезис о том, что тревога при пограничном типе более дефици­ тарна, чем при психотическом.

Отсутствие эмпирического подтверждения этих концептуальных постулатов, таким образом, не свидетельствует о несостоятельности теории нозологической структурированности «Я». Эти признаки могут быть валидизированы в клинических исследованиях, специально учитывающих остроту состояния больных.

Оценка терапевтического эффекта. Данные исследования валидности ISTA в отношении его способности объективно фиксировать динамику Я-функций в ходе психотерапии свидетельствуют о том, что изменение показателей происходит в ожи­ даемом направлении. Повышается выраженность конструктивных компонентов всех функций, снижается уровень деструктивных и дефицитарных..Исключение состав­ ляет лишь параметр деструктивной агрессии, где снижение показателя по абсолют­ ной величине не достигает уровня статистической достоверности. Это согласуется с теоретическими представлениями о том, что дефицитарная агрессия переходит в конструктивную через переходный этап деструктивной агрессии (Burbiel I., Wagner Н., 1984; Burbiel I. et al., 1993). Работа с деструктивной агрессией представляет собой поворотный пункт в психотерапии психозов. Внешне кажущийся стабильным уро-

120

вень деструктивной агрессии представляет собой переходную стадию ее терапевти­ ческой проработки, что не означает отсутствия этой проработки.

Возрастание конструктивной агрессии и конструктивного нарциссизма по дан­ ным ISTA свидетельствует также об улучшении способности к установлению контак­ тов с окружающими и большую обращенность к социальному миру в целом. Этому соответствует и снижение показателя по полюсу замкнутости шкалы «открытость» Гиссенского личностного опросника, а также аналогичная динамика шкал «шизоф­ рения» и «социальная интроверсия» теста MMPI. Все это в целом свидетельствует о возрастании доверия к другим и, в особенности, к своим способностям и навыкам, о лучшем знании их границ, которые пациент способен более реально оценивать. Рост конструктивного нарциссизма указывает на то, что пациент в большей степени может принимать собственную личность, свою телесную сферу, мышление, чувства, мир фантазий и т. д., в том числе и потому, что больше способен получать поддержку ок­ ружающих, воспринимая критику и требования со стороны не как обиду, а как по­ мощь.

Повышение показателей «социальные способности» и «социальное одобрение» Гиссенского личностного опросника показывает, что пациенту стало легче искать об­ щество окружающих, меряться с ними силами, быть надежным в близких отношени­ ях, без страха отвергания общаться с лицами противоположного пола. Пациент более позитивно воспринимает себя в контексте окружающей действительности и оцени­ вает более привлекательно. Повышение чувства собственной ценности и уверенно­ сти в себе способствует тому, чтобы пациент в меньшей степени пользовался инфан­ тильными, незрелыми формами получения положительной оценки со стороны. Это подтверждает снижение показателей деструктивного нарциссизма (ISTA) и истерии (MMPI).

Ориентировка в самом себе и окружающей обстановке удается тем лучше, чем более гибко обращается пациент с границами своего «Я». Повышению параметра Я- отграничения сопутствует снижение показателей деструктивной тревоги и деструк­ тивного нарциссизма. Пациент не находится более во власти генерализованной тре­ воги, обсессивно-фобических и ипохондрических тенденций, что подтверждает сни­ жение показателей по шкалам «психастения», «ипохондрия» и «депрессия» MMPI, a также повышение показателей фона настроения и открытости Гиссенского личност­ ного опросника. Повышение уровня внешнего, и в особенности, внутреннего Я-от- граничения способствует отказу от бессознательного использования больным заме­ щающих отграничение «Я» психосоматических и обсессивных симптомов и имею­ щего ту же цель обращения к злоупотреблению психоактивными веществами. Сни­ жается также избегание контактов, замещающее неудавшееся отграничение «Я», что подтверждает снижение показателей дефицитарной тревоги ISTA, шкал «шизофре­ ния» и «социальная интроверсия» MMPI и полюса замкнутости шкалы Гиссенского личностного опросника. Укрепление границ «Я» дает больному возможность более гибко воспринимать, выражать и регулировать обращение с такими чувствами, как тревога, агрессия, ревность, обида, потребность в любви и заботе окружающих.

Дефицитарная тревога может быть индикатором неосознаваемого страха, также как дефицитарная агрессия среди прочего является индикатором отсутствия потреб­ ностей, целей, смысла жизни при депрессии. Дефицитарный нарциссизм показывает, что чувство собственной ценности и индивидуальности имеет минимальную выра-

121

женность. Снижение уровня этих дефицитарных параметров указывает на снижение уровня депрессивности, что подтверждает снижение показателей по шкалам «де­ прессия» MMPI и «настроение» Гиссенского личностного опросника. Повышение уровня конструктивных показателей агрессии, тревоги и нарциссизма способствует осознанию и выражению эмоций, улучшению контакта с окружающим.

В целом можно сказать, что терапия положительно отражается на коммуника­ тивных навыках больных, их обращению с собственными эмоциями, потребностями и телесной сферой. При этом снижается уровень соматической и психической сим­ птоматики. Растет способность к отграничению «Я», продуктивность и самостоя­ тельность поведения. Повышается чувство собственной ценности, целенаправленно­ сти и смысла жизни. Формируется целостность восприятия прошлого, настоящего и будущего и, тем самым, ощущение собственной идентичности.

Данные исследования в значительной мере подтверждают гипотезу о том, что достигнутые в ходе лечения положительные изменения сохраняются или даже про­ грессируют в периоде между выпиской и катамнезом и что пациенты на этапе катамнестического исследования демонстрируют более высокий уровень состояния, чем при поступлении в клинику.

Снижение уровня симптоматических проявлений, которые не были непосредст­ венной мишенью психотерапии может интерпретироваться с позиций теории дина­ мической психиатрии. Симптомы в этом понимании выполняют вынужденную за­ местительную функцию дефицитарных процессов регуляции и интеграции. При по­ ложительной динамике центральных функций «Я» они теряют свое значение, боль­ ной может обойтись без них. Это подтверждает, что центральной целью лечения в динамической психиатрии является не редукция симптоматики, а восстановление способности личности к развитию.

Сравнение средних шкальных показателей в клинической группе при выписке с таковыми в группе здоровых испытуемых не выявило статистически достоверных различий, показатели конструктивных параметров в клинической группе были даже несколько выше по абсолютной величине, не достигая уровня достоверности.

Полученные данные позволяют утверждать, что ISTA обладает достаточной дифференциальной валидностью, позволяя определять терапевтическую динамику Я-функций.

Конкретные результаты лечения больных в Клинике Ментершвайге как непо­ средственные, так и в катамнезе, изложены в разделе 8.

122

4.ПОГРАНИЧНЫЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

4.1.К истории понятия и психиатрическая феноменология пограничного синдрома

Пониманию и лечению шизофрении и пограничных расстройств в динамиче­ ской психиатрии принадлежит одно из центральных мест. G. Amnion уже в 1991 г. требовал смены парадигм в науке и обществе для понимания и лечения шизофрении и пограничного (бордерляйн) заболевания. Он говорил: «Под сменой парадигмы мы понимаем изменение точки зрения на то, что до сих пор обозначали как болезнь, и к её категориям, изменение в отношении, которое включает в себя также отношение к себе самому и к общественным организациям. Поэтому при смене парадигм в пси­ хиатрии речь идёт о том, чтобы изменить отношение к человеку вообще и представ­ ление о здоровье и болезни, например, о пограничном заболевании, шизофрении, эндогенности и органичности».

Это означает, что на место симптома и категориального мышления должно прийти целостное (холистическое) понимание единства тела, психики и духа, а на ме­ сто статичного мышления — эволюционное и процессуальное мышление. Исходя из этого и из изложенных выше теоретических основных концепций динамической пси­ хиатрии, ниже на примере пограничных расстройств будет представлено холистиче­ ское понимание ранних психических заболеваний с гуманструктуральных позиций.

В МКБ-10 пограничный тип отнесен к категории «эмоционально неустойчивое расстройство личности» и может классифицироваться как таковой, если, наряду с эмоциональной неустойчивостью, наблюдается также расстройство образа «Я». На­ мерения и внутренние предпочтения, включая сексуальные, часто непонятны или на­ рушены. Характерно хроническое чувство опустошенности. Склонность быть вклю­ ченным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляю­ щимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может иметь место без явных провоцирующих факторов).

Уже Е. Kraepelin писал (1916), что существует «Промежуточная область между патологическими состояниями и личностным своеобразием». В этой традиции К. Schneider (1950) классифицировал группу больных, которых невозможно отнести к категории неврозов или психозов, и объединил их под понятием психопатии. Он под­ черкивал при этом трудности их лечения и особо выделял конституциональный ас­ пект, понимая под этой группой отклоняющихся от нормы личностей, которые пред­ ставляют собой биологические варианты. Таким образом, К. Schneider рассматривал их, прежде всего, как необычные характеры, но всё же считал их психопатологически незначимыми. По его мнению, это те, от которых страдает общество, но сами они не

123

испытывают бремени страдания. Хотя К. Schneider допускал для этой группы нали­ чие генетических, а также пренатальных факторов, он всё же считал их способными к изменениям. При этом проводил очень резкое различие между психозами и психо­ патией. Психозу он придавал большое значение как болезни, в основе которой лежат органически обусловленные патологические процессы, тогда как психопаты — это только лишь «люди, отклоняющиеся от нормы» без патофизиологической основы.

Он выделял следующие варианты:

1)гипертимный психопат,

2)депрессивный тип,

3)неуверенный в себе тип,

4)фанатический тип,

5)честолюбивый тип,

6)тип с неустойчивым настроением,

7)эксплозивный (возбудимый) тип,

8)бессердечный (бездушный, равнодушный) тип,

9)безвольный тип,

10)астенический психопат.

Таким образом, к психическим заболеваниям К. Schneider относил только те группы пациентов, для которых допускал органические детерминанты. Он следовал физиологически ориентированной традиции в психиатрии, в соответствии с которой уже Е. Kretschmer (1921) в своем конституциональном учении постулировал органи­ чески обусловленную шизоидность. В русле этой традиции оказались уже в относи­ тельно недавнем прошлом авторы типологий, где не предусматривали расстройств, в которых психогенной этиологии отводилось бы заметное место.

F. Alexander (1930) и W. Reich (1939) обозначали как «характерологические нев­ розы» заболевания, которые сегодня относятся к личностным расстройствам.

J. H. Masscrmann (1974) выделяет неадекватную личность с конституциональ­ ной неполноценностью, инфантильную личность, социопатическую личность, по­ граничный (бордерляйн) характер, псевдософистскую личность, криминальную лич­ ность, а также личностные расстройства, возникающие в результате чрезмерного стресса.

К пионерам, которые предприняли попытку концептуально описать погранич­ ное заболевание, принадлежит Е. Glover (1955). В своей теории раннего развития «Я» он занимался пограничными феноменами психотических заболеваний и создал при этом понятие ядер «Я» (Ich-Kerne). По Е. Glover (1956), ядра «Я» — это психические системы, которые репрезентируют либидинозные отношения к объектам или частич­ ным объектам, разряжают реактивные напряжения и могут редуцировать страх. На­ пример, инстинктивное желание получить удовлетворение от материнской груди мо­ жет быть компенсировано орально путем сосания большого пальца руки. Частичный объект материнской груди здесь заменяется большим пальцем, вследствие чего сни­ мается напряжение и тем самым предотвращается страх. Таким образом, согласно Е. Glover, ядра «Я» — это функциональные единицы, которые способствуют разрядке инстинктов. Как таковые, ядра «Я» в ранней фазе детства частично автономны, так как они замещают различные объекты. Так, он различает инстинкт самосохранения, либидинозный и агрессивный инстинкты. По Е. Glover, раннее «Я» составляется из

124

разрозненных инстинктов и постепенно достигает слитного состояния, пока прибли­ зительно в возрасте 2 лет не приобретёт анально-садистскую организацию.

Психопатологию Е. Glover понимает как фиксацию на ранней фазе развития ин­ стинктов. Так, шизофрению он представляет как фиксацию на оральной фазе. Здесь имеются различные степени интенсивности, поскольку согласно его взглядам, мелан­ холия — это также фиксация на этой фазе. Степень фиксации при этом зависит от си­ лы «Я», а последняя, в свою очередь, от способности «Я» к сублимации и образова­ нию реакций. Сублимация является заместительным удовлетворением детских ин­ фантильных желаний, а образование реакций вступает в действие против Я-дистон- ных способов удовлетворения, которые, скорее, могли бы вызвать отвращение. Сила «Я» конституируется через степень интеграции ядер «Я» и тем самым посредством способности к преодолению бессознательных инстинктов. Для Е. Glover как при пси­ хоневрозах, так и при психозах основополагающей является слабость «Я».

В качестве ещё одного пионера исследований пограничных заболеваний следу­ ет назвать G. Zilboorg (1931), так как он видел истоки психических заболеваний в глу­ боких, бессознательных слоях человеческой психики. Хотя он не определял понятие пограничного синдрома как самостоятельную картину болезни, но видел в шизофре­ нии скользящее заболевание. Когда инстинктивные желание или запрет на это жела­ ние настолько сильны, что обычных невротических защитных механизмов недоста­ точно, чтобы их преодолеть, то в реальности приходится отказаться от нормальных функций, и вместо них символизируется конфликт. Чтобы удовлетворить бессозна­ тельные желания, человек бежит в онто- и филогенетическое детство; таковым для него является шизофрения.

При этом G. Zilboorg постулирует скользящий спектр психических заболеваний, поскольку их тяжесть зависит от степени срыва защитных механизмов, которая при шизофрении достигает своей высшей точки, когда контакт с действительностью ока­ зывается полностью утраченным. В этой связи он говорит о «borderline case» (погра­ ничном случае), который, однако, рассматривает не как ограниченную / изолирован­ ную клиническую картину, а как переходную форму психопатологических реакций.

Тем самым он отказывается от тенденций классификации традиционной психи­ атрии, которая постулирует чётко очерченные картины болезни, и описывает этиоло­ гию динамически, как развитие от невроза, через симптомы навязчивости, вплоть до психотических реакций. G. Zilboorg первый начал говорить о переходных формах, которые локализуются между неврозом и психозом и при отказе защитных механиз­ мов ведут к психозу. По его наблюдениям, это случалось, когда больные шизофрени­ ей, которые находились на пути к улучшению, обнаруживали невротические симпто­ мы. Его заслуга состоит в требовании динамического понимания психических забо­ леваний.

Первое детальное клиническое описание пограничного синдрома с критериями для диагноза принадлежит R. Knight (1953). В 1953 г. R. Knight еще говорит о «по­ граничных состояниях», а в 1954 г. заменяет это понятие термином «пограничная ши­ зофрения». Так он характеризует группу пациентов, которые обнаруживают клини­ ческую картину невроза, но при внимательном рассмотрении оказываются более серьёзно больными. Этой картине болезни могут сопутствовать тяжелые навязчивые симптомы, атипичная истерия, депрессии или панневротические характерологиче­ ские расстройства (характеропатии). Однако эта группа больных отличается от стра-

125

дающих шизофренией, так как они, подобно невротикам, обнаруживают связь с ре­ альностью. Для них характерны малая озабоченность реалиями жизни, начало болез­ ни без провоцирующих событий, постоянные неудачи в жизни и, как кажется, значи­ тельная слабость «Я».

При диагностике бросаются в глаза блокада мышления, контаминация оборотов речи, неадекватные аффекты и поведение, характеризующееся повышенной подоз­ рительностью. Степень расстройства «Я», приближается к соответствующим показа­ телям у психотиков. Расстройства не воспринимаются как Я-синтонные, но впослед­ ствии корректируются. Мечты также бывают странными, причудливыми и имеют ма­ ло связи с действительностью. Согласно R. Knight, слабость «Я» и, таким образом, хрупкая связь с действительностью становятся особенно заметными при попытке про­ ведения психоаналитической терапии на кушетке, поэтому он не советует этого де­ лать. По его мнению, слабость «Я» является результатом различного рода травмати­ ческих переживаний, как например, расстроенных человеческих отношений и даль­ нейшего стресса. Понятие Я-функций он применяет по примеру S. Freud (1916, 1923), который уже связывал определённую когнитивную компетентность с определёнными функциями «Я». К нарушенным Я-функциям при пограничной шизофрении R. Knight относит вторично-процессуальное мышление, реалистическое планирование, адап­ тацию к окружающей среде, сохранение объектных отношений и отражение бессоз­ нательных импульсов. Напротив, способность к поверхностной адаптации и к по­ верхностным объектным отношениям сохраняется. Направить психическую энергию по правильным, нужным путям большей частью не удаётся.

Согласно R. Knight, целью терапии является усиление «Я», контроль над им­ пульсами «Я», а также работа над лучшей адаптацией и механизмами контроля. Те­ рапия не включает в себя анализ защитных механизмов, но, напротив, построение лучших защитных механизмов, так как в данном случае он постулирует слабость «Я», а не вытесненные конфликты, как у невротиков. Терапевт использует свои соб­ ственные, более зрелые защитные механизмы, которые он предоставляет в распоря­ жение пациента.

Для лечения R. Knight предлагает, чтобы больные, которые страдают погранич­ ной шизофренией, проходили стационарное лечение в благоприятной эмоциональ­ ной атмосфере для предотвращения регрессии и психотической дезинтеграции. По этой причине он отдает предпочтение групповой работе и групповым формам тера­ пии перед индивидуальными сеансами. Для контроля терапевтического эмоциональ­ ного.климата важное значение имеет персонал клиники, который помогает избежать слишком сильных регрессий. Работа в группе должна способствовать улучшению адаптации к реальности.

М. Schmideborg (1959) попыталась дать феноменологическое описание погра­ ничного заболевания. Ее концепция базируется на фрейдистской теории инстинктов, но она ориентируется на концепцию психопатии К. Schneider. Согласно М. Schmideborg, пограничное заболевание — это нозологическая единица, которую она пытается описать как стабильность в нестабильности. Кроме того, она выступает за то, чтобы обозначать пограничное заболевание как препсихотическое состояние или латентную шизофрению, так как, согласно её опыту, оно никогда не переходит в ши­ зофрению. Характерным для пограничного заболевания является дефицит способно­ сти к контактам, который пограничные больные даже могут детально описать, но не

126

могут изменить. Внутренняя пустота, часто ощущаемая ими, компенсируется истериформными гиперэмоциональными реакциями, употреблением наркотиков и алко­ голя, агрессивными действиями или патологическими сексуальными реакциями. По­ граничные больные открыто проявляют антисоциальное поведение и негативизм. Поэтому у них часто возникают трудности на работе, и они постепенно скатываются на дно общества. Они склонны утверждать, что их неправильно понимают, и реаги­ руют в высокой степени параноидно.

Расстройства мышления при пограничных заболеваниях выражены менее силь­ но, чем при психозах. Причём способность выносить суждения и распознавать при­ чинные связи расстроены. Нарушены также память, восприятие и эмпатия. Половые расстройства у пограничных больных большей частью проявляются в пределах от импотенции до половых излишеств.

М. Schmideberg рассматривает это расстройство как эмоциональное. По её мне­ нию, защитный механизм отрицания нарушает ассоциативные процессы. Поскольку эти больные стараются избежать действительности, то они также не в состоянии ло­ гически мыслить, так как это могло бы привести к реалистическим выводам. Будучи безынициативными, они прилагают большие усилия к тому, чтобы уйти от реально­ сти. Пограничные больные с основными шизоидными и депрессивными тенденция­ ми чувствуют себя внутренне пустыми из-за действия механизмов вытеснения и за­ щиты против причудливых и садистских фантазий. Ипохондрия и кверулянтность причинно связаны с плохо сформировавшимся вытеснением. Её концепция терапии сильно ориентирована на бихевиоризм. Например, она применяет вознаграждения, если пациенты проявляют адаптивное поведение. Цель состоит в том, чтобы редуци­ ровать патологические способы поведения и поощрять менее патологические. М. Schmideberg также учитывает в своих соображениях крайнюю ранимость погранич­ ных больных из-за их расстроенного нарциссизма. Например, они не могут следовать упорядоченной лечебной ситуации, пропускают сеансы и консультируются у тера­ певта вне сеансов. Ввиду их непостоянных, неровных объектных отношений, тера­ певт должен быть доступен для пациентов и помимо времени проведения лечения. Поскольку больные не переносят молчания, терапевту следует активно начинать раз­ говор и проявлять эмпатию. Отсутствие постоянной толерантности с его стороны мо­ жет напоминать им о нетерпимости в отношениях к ним родителей. Согласно М. Schmideberg терапевтическая стратегия должна учитывать несколько уровней. Вна­ чале следует исходить из наиболее отягчающего симптома, чтобы подойти к основ­ ному конфликту. Улучшение отношений позволит предотвратить психотическую де­ зинтеграцию. На расстройства мышления следует воздействовать так, чтобы не сни­ зить уверенности пациента в себе.

Концепция М. Schmideberg предусматривает воспитательные мероприятия — фантазиям превосходства и гедонизму, которые типичны для ребёнка раннего возрас­ та, противопоставляется реальность. Лечение этих пациентов представляет большие трудности, так как они имеют сильную склонность к внешнему проявлению реакций, что может выразиться в различных формах — от криминальных актов до суицида. Основные причины этого — отчаяние и месть. Следует обращать внимание на то, чтобы отношения переноса не были слишком сильно выражены. Автор считает не­ обходимым вовлечение в процесс терапии родственников. Она указывает, что трудно провести различие между пограничными больными и нормальными людьми с силь-

127

ными стрессовыми реакциями и считает ответственной за это расстроенную эмоцио­ нальную жизнь. Их часто ничего не выражающее лицо представляет собой зеркало внутренней пустоты. Напротив, невротика от пограничного больного отличить лег­ че. В противоположность невротикам, пограничные больные в большинстве случаев имеют доэдипальные защитные механизмы. В концепции М. Schmideberg, как и в концепции R. Knight, речь идёт об интуитивной модификации терапевтической об­ становки классического психоаналитического метода.

Согласно R. Grinker (1977), в основе пограничного синдрома лежит расстрой­ ство интегративных способностей «Я». Оно является следствием нарциссической травмы в ранние годы жизни. Пограничные больные остановились на инфантильном уровне подражания.. Этому сопутствуют деформации и отклонения Я-функций, на которые ранее повлияло невротическое или адаптивное защитное поведение. Я- функции автор выводит из наблюдений реального поведения и из динамических про­ цессов в психоаналитической ситуации. Регрессия в аналитической ситуации позво­ ляет получить представление о ранних стадиях Я-функций, патологическое развитие которых можно таким путём наблюдать. В понимании R. Grinker, «Я» — это граница между внешним и внутренним миром, потому что оно отвечает за фильтрацию вос­ приятия и производит отбор действий, которые возникают на основе внутренней мо­ тивации. Вместо того, чтобы говорить о сильных или слабых Я-функциях, R. Grinker разделяет «Я» на функциональные области. Во-первых, имеется область отношения к реальности, к которой принадлежат адаптация, проверка реальности, чувство ре­ альности и ощущение «Я». Еще одна область функций определяет регуляцию ин­ стинктов; имеются функциональные области, отвечающие за объектные связи и ког­ нитивные функции. Защитные механизмы и такие автономные функции как воспри­ ятие и интеллект, а также синтетические функции, принадлежат к функциональным областям. Он отмечает прежде всего интегративную функцию «Я» и тот факт, что из исследования Я-функций можно сделать заключение о психических процессах, так как они детерминированы Я-функциями.

Пограничных больных он разделяет на четыре группы:

1) больные с психотической симптоматикой. Это большей частью пациенты, ко­ торые были нарциссическими объектами своих матерей;

2)основная группа пограничных больных — Пациенты, которые ищут контак­ ты, но постоянно отступают, разочарованные и озлобленные. Они характеризуются сильной амбивалентностью;

3)квази-личность. Группа больных, которая производит впечатление адаптиро­ ванных и бесстрастных. Они живут большей частью изолированно, так как ещё не могут проявить агрессию;

4)пограничные больные на грани невроза. В этих случаях дело касается пре­ имущественно депрессивных больных, которые ищут потерянную связь с материн­ ской фигурой. Они обнаруживают очень сильную тенденцию к тому чтобы судорож­ но цепляться за других, поэтому другие отстраняются от них. Идентичность у этих больных также не имеет внутренней связи.

Понятие идентичности подробнее не разъясняется. Пограничное заболевание автор устанавливает на основе частотных характеристик определённой палитры сим­ птомов, которые он считает типичными для пограничных больных. Таким образом, он отграничивает больных шизофренией и неврозами от пограничных больных. По

128

примеру S. Freud, который считал, что у больных с нарциссическими неврозами пе­ реносы развиваться не могут, R. Grinker постулирует это для пограничных рас­ стройств. Поэтому в качестве предпочтительного метода выбора рекомендуется милие- или поведенческая терапия.

При изучении пограничного расстройства он отказывается от классического психоаналитического метода, а также от аналитической теоретической конструкции в пользу бихевиористской модели. Так для него «Я» пациента вначале — это «чёрный ящик» и поддаётся исследованию только через поведение. Так как для R. Grinker по­ веденческие проявления являются решающими, и его концепция терапии основыва­ ется на изменениях поведения, то можно строить предположения, что восприимчи­ вость дефектов более глубоко лежащих структур к терапии при такой установке «за­ ставит себя долго ждать».

Н. Kohut в 1979 г. определил различие между нарциссическими расстройствами личности, пограничными состояниями и психозами. По его мнению, интернализированные объекты при нарциссических расстройствах личности интегрированы силь­ нее, чем при пограничных заболеваниях. Решающим для него является метапсихологическое понимание расстройства, так как фенотипически эти заболевания разли­ чить нельзя. Дифференцировать их можно только на основании чувств переноса или контрпереноса. Последние, в противоположность пограничным заболеваниям и пси­ хозам, он считает поддающимися анализу. Нарциссический объект и нарциссический субъект суть сравнительно стабильные конфигурации, так как они могут вступать в прочные, длительные связи с объектными репрезентациями психоаналитика. При психозах и пограничных состояниях из-за степени дефрагментации отношения пере­ носа, по его мнению, невозможны. Напротив, при нарциссических личностных рас­ стройствах речь идет о фиксации на нарциссической фазе, той, которая, согласно S. Freud, следует за аутоэротизмом, поэтому данный больной остаётся зависимым от стадии собственного всемогущества. При этом нарциссические личности остаются фиксированными на преувеличенном или на завышенно оцениваемых объектах. Ран­ ние детские конфигурации не интегрируются в личность, но оказываются чрезмерно занятыми, подобно инстинктивному замещению вытесненных инцестуозных объек­ тов при классических неврозах. В противоположность пограничным состояниям, ко­ торые для избежания фрагментации замещают нарциссические конфигурации бредообразованием, при нарциссических личностных расстройствах происходит бегство к фантазии собственного всемогущества.

В отношении этиологии Н. Kohut постулирует, что в этом случае суммируются факторы окружающей среды, например, патологические личности родителей с гене­ тически обусловленной или врождённой слабостью «Я». Как больные с пограничны­ ми расстройствами, так и больные с нарциссическими расстройствами личности, ос­ таются фиксированными на ранней ступени, когда ещё не образовалось цельное ин­ тегрированное «Я».

Согласно О. Kernberg (1975), при пограничном заболевании речь идёт в мень­ шей степени о проблеме либидинозного замещения, а, скорее, о нарушении интегра­ ции интернализированных объектных отношений. Вытекающая отсюда диффузия идентичности характерна для пограничного синдрома. При либидинозном замеще­ нии «Я» и объектов речь идёт о синхронно протекающих процессах, которые взаим­ но влияют друг на друга. Поэтому при патологическом нарциссизме объектные отно-

129