Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

—дефицитарная Я-регуляция фрустрации (фрустрационная толерантность),

—дефицитарное внутреннее и внешнее Я-отграничение,

—дефициты эффективности, мышления и сексуальности.

Интерпретировать пограничное заболевание как единую картину болезни труд­ но, так как отсутствует ведущий симптом, клиническая симптоматика неоднозначна, противоречива и часто непостоянна и изменчива. Ощущение отсутствия идентично­ сти компенсируется бегством в псевдоидентичность, симптомы и гиперадаптацию. Симптоматика быстро изменяется в ходе терапевтического процесса, поэтому по­ следнее может быть использовано в качестве диагностического критерия.

140

5.ГУМАНСТРУКТУРАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Как и прежде, шизофрения считается заболеванием в отношении этиологии, па­ тогенеза, динамики и лечения которого многое остается неясным. Она все еще пред­ ставляет собой одну из самых больших медицинских и социальных проблем и, как считают A. Schaub, H.-J. Moller (1999), и сегодня помечена «стигмой неизлечимости и ужаса».

Гетерогенность шизофренической симптоматики и течения позволяют считать ее синдромом, в основе которого лежат различные этиопатогенетические причины. Эта гетерогенность, на что указывал еще Е. Kraepelin (1893), породила множество этиологических гипотез, как органически-биологических, так и психосоциальных, которые привлекаются к объяснению этиопатогенеза этого заболевания.

Понимание шизофрении основывается G. Ammon также на гуманструктуральной модели. Она представляет собой абстракцию энергетических, динамических, структуральных и генетических процессов.

В случае шизофрении, обозначаемой G. Amnion (1979) как «архаическое забо­ левание «Я»», поскольку оно возникает в доэдипальном периоде, патогенное силовое поле в качестве расстроенного комплекса симбиоза в первые три года развития при­ водит к тому, что выделение ребёнка из симбиоза с матерью и тем самым здоровое развитие задерживаются. При этом G. Amnion (1983) считает ответственной за соз­ дание патогенного поля не только мать, но скорее всю в целом первичную группу, ко­ торая оказывается неспособной обеспечить ребёнку здоровое развитие. Такие пато­ генные первичные группы характеризуются расстроенной динамикой отношений и неспособностью давать другим членам группы «социальную энергию».

Динамический процесс в семейном поле, приводящий к возникновению шизоф­ рении, понимается при этом следующим образом. Люди, заболевшие в дальнейшем шизофренией, будучи детьми, сталкивались с открытым или бессознательным нега­ тивным отношением, испытывали на себе действие динамики «двойственного отно­ шения» (Bateson G., Jackson D. D., Haley J., Weakland J., 1956). «Двойственное отно­ шение» («doule-bind) в литературе — это нарушение общения, наблюдающееся в семьях больных шизофренией; неадекватное использование речи родителями боль­ ных шизофренией, приводящее к внутренним психическим конфликтам и дисгармо­ нии взаимоотношений в семье. Ребенку вербально и невербально передавалась про­ тиворечивая информация. С ним или вообще не разговаривали, или делались такие высказывания, как «я люблю тебя», хотя попытки сближения отвергались, и в отно­ шении них проявлялась эмоциональная холодность. Несмотря на проявлямую в та­ ких семьях эмоциональную холодность и негативное отношение к ребенку, в семей­ ной атмосфере на бессознательном уровне царил запрет на их восприятие, и не при­ знавалось их существование. Все члены семьи придерживались официальной семей-

141

ной идеологии, игнорируя эмоциональные аспекты отношений. Мать часто берет на себя роль той, которая привязывает к себе наиболее слабого члена семьи, чтобы тем самым скрывать не только собственные, но и семейные конфликты. На ребёнка не­ редко возлагается ответственность за страхи, эпизоды агрессии, чувства покинуто­ сти или вины. Кроме того, такие семьи характеризуются тем, что они социально ин­ капсулируются или бессознательно запрещают контакты вне семьи ее слабому члену, который служит «козлом отпущения» за семейные конфликты. Атмосфера в такой се­ мье часто напряжённая и ограничивающая жизнь. К будущим больным предъявляет­ ся или слишком много, или слишком мало требований. Часто им даже отказывают в телесном контакте. G. Amnion (1982) называет это групподинамическим деструктив- но-дефицитарным полем внутри первичной группы. При специфической функции ребенка в такой семье отграничение и сопутствующее развитие ему не дозволяется. Вместо этого, он интернализирует в свои центральные бессознательные гуманфункции деструктивно-дефицитарную групповую динамику и социальную энергию. Бу­ дущий больной остаётся зависимым от своей препятствующей развитию первичной группы. В случае выделения из этой патологической атмосферы структуральное по­ вреждение гуманфункций ведёт к поискам партнеров по компенсирующему симбио­ зу, которые должны заменить патологическую первичную группу, или даже к шизоф­ ренической реакции, симптомы которой должны компенсировать дефициты в гуманструктуре. Поэтому G. Amnion (1979) в случае шизофрении говорит о симбиотическом расстройстве, поскольку будущий больной вынужден путем развития симптомов или через замещающие объекты постоянно стремиться к симбиозу, чтобы компенсировать свои дефицитарные, неразвившиеся центральные и вторичные гу­ манфункций.

С гуманструктуральной точки зрения, при шизофрении расстроены следующие центральные гуманфункций: агрессия, страх, внутреннее и внешнее Я-отграничение, сексуальность, телесное «Я», восприятие, мышление, регуляция фрустрации, спо­ собность к контакту, нарциссизм, интеграционная способность и идентичность. Вто­ ричные гуманфункций в сфере поведения также сильно расстроены. Гуманфункция агрессии смогла развиться только дефицитарно, так как больной шизофренией смог' в первичной группе лишь рудиментарно выразить свои собственные потребности и конструктивные жизненные проявления, и они, в полную противоположность этому, агрессивно отвергались, урезывались и отрицались. Деструктивная агрессия у забо­ левшего шизофренией выражается во всегда присутствующей суицидальности. Гу­ манфункция страха особенно расстроена. Она представляет из себя страх уничтоже­ ния и экзистенциальный страх, который постоянно присутствует и сопутствует дефицитарной идентичности больного. Я-отграничение могло развиться только дефи­ цитарно, особенно в направлении внутреннего мира, поэтому больной постоянно бывает переполнен содержанием бессознательного. Внешнее Я-отграничение также тесно связано с дефицитарной идентичностью, так как каждый шаг отграничения от матери или первичной группы означал перспективу экзистенциальной покинутости.

Телесное «Я» особенно расстроено на границах тела, которые могли развиться только недостаточно; этому сопутствует неразрешённое телесное отграничение из симбиотической интеракции. Боль, испытываемая на границе тела, часто бывает для заболевшего шизофренией единственной возможностью ощутить себя существую­ щим как «Я».

142

Гуманфункция мышления связана с дефицитарно расстроенными центральными гуманфункциями Я-отграничения, агрессии и нарциссизма. Дефицитарное мышление означает уход во внутренний мир от реальности, воспринимаемой как травмирующая, как это проявляется при аутистическом мышлении. Здесь оно не ориентировано на ре­ альность, не удаётся рационально установить связь между прошлым и настоящим и, из-за недостаточного Я-отграничения, они определяются ассоциативными чувствами. Нарушения мышления могут выражаться в конкретном мышлении, в мысленном дис­ танцировании, в снижении аффектов и преуменьшении содержания.

Гуманфункция нарциссизма также могла развиться только дефицитарно; так как ребёнок должен был находиться в распоряжении матери и первичной группы для удовлетворения их потребностей, то он не мог для своих потребностей, по праву раз­ вить чувство собственной ценности. Отвергнутые и отрицаемые нарциссические по­ требности ребёнка выражаются в деструктивном нарциссизме, в котором заложены обида и оскорблённость, больной часто компенсирует их при помощи фантастиче­ ских представлений о своём величии. При конфронтации с действительностью воз­ можно изменение в сторону полной утраты чувства собственной ценности.

Психотическую реакцию можно понимать как попытку предотвратить «тоталь­ ную утрату "Я" и идентичности» (Ammon G., 1987). Она представляет собой «мни­ мое освобождение» от своего страха, во власти которого больной чувствует себя бес­ помощным, и от которого он всё время страдает.

5.1 Гуманструктуральные сходства и различия при пограничном синдроме и шизофрении

В гуманструктуральном отношении при обоих заболеваниях можно констати­ ровать следующие сходства.

1. Как правило, дефицит в центральной области гуманструктуры вплоть до воз­ можности унитарного понимания болезни.

2.Расстройство гуманфункции агрессии. При шизофрении она направлена про­ тив собственной психики и против поведенческого «Я». При пограничном заболева­ нии гуманфункция агрессии деструктивно, с внезапными разрывами отношений на­ правлена против других людей и обстоятельств и деструктивно-дефицитарно — про­ тив бессознательных центральных гуманфункции.

3.Расстройства в контакте с людьми и с группой, а также с самим собой.

4.Расстройства в гуманфункции страха. При шизофрении это психически-ду­ ховный страх, связанный с нарушениями мышления при наличии идей преследова­ ния; при пограничном заболевании это часто неощутимый дефицитарный страх по­ кинутости и собственной идентичности, который преодолевается посредством де­ монстративных действий или чисто внешних эмоциональных проявлений.

5.Расстройства гуманфункции нарциссизма. Деструктивный нарциссизм пре­ обладает при обоих заболеваниях.

6.Расстройства в мышлении, которое носит конкретный характер.

7.Психогенетически комплекс симбиоза внутри окружающего дефицитарнодеструктивного групподинамически социально-энергетического поля является ос­ новным для обоих заболеваний — должен постоянно устанавливаться симбиоз, вме­ сто того чтобы развивать собственную идентичность.

143

8. При обоих заболеваниях важное значение имеет навёрстывающее развитие структуры, особенно при помощи невербальных лечебных методов, например, гуманструктуральной танцтерапии, музыко-, арттерапии и милие-терапии с работой над проектами.

Различия обнаруживаются в формах проявления обеих болезней. Пограничный больной может «выглядеть здоровее, чем здоровые», адаптироваться на поведенче­ ском уровне и часто очень хорошо функционировать, однако демонстрировать весьма переменчивую симптоматику. Если не распознать скрывающееся за этим тяжёлое пси­ хическое заболевание, связанное с нарушением интеграци идентичности, то он как проявляющий резистентность к терапии, неподдающийся лечению, обнаруживаю­ щий патологию характера, будет переходить от одного курса лечения к другому. Сей­ час, как и ранее, пограничные больные считаются тяжело поддающимися терапии; по­ следние исследования показывают, что более 50 % из них прерывают курс терапии.

Человек с шизофренической реакцией производит впечатление душевноболь­ ного, опасного, неизлечимого. Его поведенческое «Я» смогло развиться лишь слабо. При чисто симптоматическом подходе к больному лечение не затронет основ его ду­ шевных страданий. В этом случае симптомы могут удерживаться только под контро­ лем психофармакологических средств.

Для наглядной иллюстрации вышеизложенного можно сравнить рисунки 2 и 3, которые показывают в типичном виде гуманфункции при обоих заболеваниях.

Рис. 2. Гуманфункции при пограничном расстройстве

144

Рис. 3. Гуманфункции при шизофрении

5.2.Дифференциальная диагностика по данным экспериментальных исследований

Исследования в Лаборатории сна и сновидений Клиники Ментершвайге указы­ вают на то, что большинство пациентов с пограничным синдромом имеют, за малыми исключениями, дефицит в Ш и VI стадиях сна. Сравнивались пациенты с погранич­ ным синдромом и с шизофренией, депрессивными и психосоматическими расстрой­ ствами. Пациенты с пограничным синдромом обнаруживали достоверное увеличе­ ние длительности фазы REM-сна. Эти результаты можно интерпретировать как тен­ денцию больных с пограничным синдромом компенсировать недостаточность глубо­ кого сна усиленной активностью сновидений. Глубокий сон служит интеграции и в определенном смысле отдыху во время ночного сна. У пациентов с пограничным синдромом установлен значительный дефицит этой фазы сна (табл. 3).

Стандартные параметры: время сна (SPT); относительные доли стадий бодрст­ вования (Wath) к общему времени сна; I—IV и REM ( быстрое движение глаз); латент­ ные (LAT) периоды стадий I-Ш и REM

Структурные параметры: интервалы REM 2-6; фазы REM 1-5 и частота изме­ нения стадий (SW)

145

x — среднее значение

sd — стандартные отклонения п — число испытуемых

нд — статистически не достоверно Уровень статистической значимости различий:

*р<0.05

**р<0.01

***р<0.001

Исследования с помощью ISTA имеют в диагностике особое значение, так как тест дает представление о развитии центральных гуманфункций, расположенных в бессознательном ядре личности; поэтому ISTA имеет преимущества перед други­ ми тестами, например MMPI.

Группы больных с пограничным синдромом и с шизофренией отличаются между собой в исследованных гуманфункций с помощью ISTA вначале незначимо; это со­ ответствует гипотезе, что обе клинические картины характеризуются значительным дефицитом в центральном «Я». Однако при более детальном анализе оказалось, что 1/3 больных с пограничным синдромом допускает идентификацию по так называе­ мому профилю адаптации, который позволяет пациентам казаться даже более здоро­ выми, чем здоровые испытуемые. Для пациентов с пограничным синдромом харак­ терна высокая конструктивная и очень низкая деструктивная и дефицитарная выра­ женность гуманфункций агрессии, страха, отграничения «Я» и нарциссизма. Эти больные образуют относительно гомогенную подгруппу, причем деструктивные и дефицитарные элементы гуманструктуры располагаются на профиле даже ниже соот­ ветствующих показателей нормальной выборки. В соответствии с характерным для этой клинической картины хорошо функционирующим поведенческим «Я» у паци­ ентов с пограничным синдромом обнаруживается, как правило, и более высокий ин­ теллектуальный коэффициент по сравнению с другими группами пациентов.

Впротиворечии с этой кажущейся нормальностью находится поступление в клинику этих больных в связи с экзистенциальными чрезвычайными ситуациями и наличием выраженной симптоматики, со злоупотреблением алкоголем, с сомати­ ческим заболеванием, которые, однако, не взаимосвязаны с личностью как таковой.

Вэтой группе доступ к бессознательному и, таким образом, синергизм сознатель­ ного и бессознательного значительно нарушены.

Вдиагностических и исследовательских целях применялся аутокинетический световой тест. Диагностическим критерием пограничного синдрома в аутокинетической ситуации является непостоянство измеряемых показателей картин передви­ жения при неизменном общем впечатлении. Внешние ориентировочные критерии мобилизуют у больных с пограничным синдромом вторичные гуманфункций. Их выпадение в аутокинетической ситуации свидетельствует о внутренней беспоря­ дочности, которая обнаруживается в большом рассеянии метрических величин при повторениях исследования. Корреляционный анализ между 5 параметрами, кото­ рые входят в формулу А. С. Voth (1947), и 8 шкалами ISTA показал связи, имеющие характер тенденции, между группой из 70 пациентов (из них 60 % с пограничным синдромом) и контрольной группой из 38 сотрудников. Установлена, в частности,

147

взаимосвязь между степенью отграничения «Я» и количеством точек остановки дви­ жения, выявленных при исследовании.

Аутокинетический световой тест имеет также важное диагностическое значе­ ние в отношении выявления пресуицидальности и препсихотическои гуманструктуры и может дать важные сведения при судебно-психиатрической экспертизе, касаю­ щейся определения вменяемости субъекта (Amnion G., 1976).

Представление об этиологии шизофрении в динамической психиатрии, которое всегда связано с процессами в семейно-динамическом социально-энергетическом по­ ле, получило обоснование в приведенном далее (раздел 6) специальном исследова­ нии больных шизофренией и их семей, выполненном М. Amnion (2002).

148

6.ИССЛЕДОВАНИЕ СЕМЬИ ШИЗОФРЕННОСТРУКТУРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

ВКЛИНИКЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ МЕНТЕРШВАЙГЕ

6.1. Развитие биографических исследований в психиатрии, психоанализе и психологии

Начиная с 70-х гг. XX в. в социальных науках всё большее значение приобрета­ ют качественные исследования, особенно в клинической психологии, психологии личности и психологии развития. Среди них важное место занимает биографическая методика.

В психиатрии биография больного приобретает особенно большую информаци­ онную значимость в области этиологии, диагностики и психотерапии. Анамнез жиз­ ни дает важные указания относительно возникновения психических заболеваний. Как видно из истории психиатрии, научное исследование биографий, особенно для составления «Патографий выдающихся личностей» (Ideler К. W., 1841), а также вы­ явления связи между психопатологическими проявлениями и определенными жиз­ ненными событиями приобретали на рубеже XIX и XX вв. всё большее значение. «Тюбингенская школа», в лице её представителей Н. W. Gruhle (1912), R. Gaupp (1914) и Н. Burger-Prinz (1940), в дальнейшем продолжила и развила концепцию био­ графических исследований с целью понимания психических болезней. Их намерение состояло в том, чтобы изобразить так называемые «биографические зарисовки» пси­ хиатрических пациентов (Zacher A., 1987).

Исследования шизофрении L. Binswanger (1928, 1957), ориентированные на эк­ зистенциальный анализ, во многом способствовали пониманию психически больных посредством их биографий. В этой связи можно упомянуть и К. Jaspers* который также благодаря своему биографическому подходу способствовал пониманию психопато­ логических феноменов в психиатрии: «Каждая подлинная история, рассказанная больным, ведёт к биографии» (Jaspers К., 1913). В дальнейшем психопатологические и биографические концепции в психиатрии были оттеснены в пользу концепций био­ логической направленности. Эту тенденцию в психиатрии в 90-х гг. XX в. критикуют R. Tolle (1987), Н. Heimann(1987) и К. Heinnch(1987). В этой связи С. Вlankenburg от­ мечает, что исследователи жизненных событий регистрируют их чисто статистиче­ ски, независимо от индивидуальной биографии, чтобы можно было бы связать с ними возникновение психического или физического заболевания. A. Zacher (1987) говорит по этому поводу: «Это исследовательское направление отражает, по сути дела, только две категории: «воздействие и реакцию». Новейшие исследования, напротив, стара­ ются учитывать также социальные аспекты.

149