Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

нии говорил о тесном контакте, который связывал G. Amnion с советскими и россий­ скими коллегами, прежде всего с Институтом им. В. М. Бехтерева, где проходил по­ следний всемирный конгресс с его участием.

Вдекабре 1995 г. М. М. Кабанов был избран президентом Всемирной ассоциа­ ции динамической психиатрии, что соответствовало желанию основателя ассоциа­ ции G. Amnion, а также ее исполнительного совета, и свидетельствовало о концепту­ альной близости обеих профессиональных школ.

В1995 г. в г. Тюмени состоялся 1-й съезд Российской психотерапевтической ас­ социации, которая была создана для объединения психотерапевтов страны, представ­ ления их интересов и защиты прав на государственном уровне, а также для включе­ ния российской психотерапии в международное сообщество психотерапевтов с це­ лью обеспечения ее эффективного и планомерного развития. Ее президентом был из­ бран главный психотерапевт Минздрава России, руководитель отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева Б. Д. Карвасарский. Создание общест­ венной профессиональной организации подобного рода стала новой вехой в разви­ тии отечественной психотерапии и во многом определило и определяет ее новейшую историю. В этом же году был подписан приказ Минздрава России № 294 от 30. 10. 1995 г. о «Психиатрической и психотерапевтической помощи», устанавливающий, среди прочего, должность врача-психотерапевта из расчета 1 ставка на 50 коек обще­ психиатрического отделения, и таким образом психотерапия получила официальное признание в системе стационарной психиатрической помощи населению. Это собы­ тие явилось по-своему революционным, поскольку долгое время, в особенности в со­ ветской психиатрии, главенствовал редукционистский биологический подход в по­ нимании и лечении психических расстройств, который надо, к сожалению признать, во многих больницах и клиниках сохраняется до сих пор. Если в так называемой ма­ лой психиатрии психотерапии отводится ведущее место как методу лечения, то пси­ хотерапия психозов, несмотря на общепризнанный факт, что эффективность фарма­ котерапии во многом определяется особенностями комплайенса, характером отноше­ ний между врачом и пациентом и пониманием особенностей личности больного, многими ведущими психиатрами нашей страны (т. е. теми, чье профессиональное мировоззрение сформировалось в эпоху СССР) воспринимается практически как альтернативная медицина, граничащая с парапсихологией. Нередко такое отношение скрывает страх и некоторую беспомощность, связанную с недостатком знаний и от­ сутствием возможности их получения. Упомянутый приказ, с одной стороны, открыл двери для психотерапевтов в психиатрические больницы, а с другой стороны, поста­ вил сложнейшую задачу подготовки кадров и создания эффективно работающих мо­ делей, в решении которых немецкие коллеги с их многолетним практическим опытом могли оказать неоценимую помощь и поддержку.

В1996 г. издается Указ Президента Российской Федерации «О возрождении и развитии психоанализа в России», что само по себе открыло новые перспективы раз­ вития психотерапии как специальности в стране. После выхода указа была создана ра­ бочая группа при Министерстве науки и технологий Российской Федерации по его реализации, председателем которой стал М. М. Кабанов, а одним из заместителей и руководителем группы терапевтического психоанализа. Б. Д. Карвасарский. В разра­ ботке программы приняли участие более 20 ведущих научных центров России, в том числе Институт им. В. М. Бехтерева и Государственный научный центр социальной

20

и судебной психиатрии им В. П. Сербского. Психоанализ был признан одним из трех основных направлений в психотерапии, наряду с гуманистическим и когнитивно-по­ веденческим. Остро встал вопрос нехватки специалистов, поскольку аналитики, имеющие право заниматься обучением других, должны соответствовать определен­ ным стандартам, прежде всего касающимся достаточного стажа собственного учеб­ ного анализа, часов супервизии клинических случаев. Если вспомнить о том, что на протяжении десятилетий психоанализ в СССР был негласно запрещен, то специали­ сты такого уровня не могли появиться в одночасье и здесь, конечно, Немецкая акаде­ мия психоанализа оказала заметную помощь российской психотерапии. В рамках до­ говора о совместном сотрудничестве немецкие коллеги взяли на себя обучение пяти российских психотерапевтов, в том числе двух из Института им. В. М. Бехтерева в со­ ответствии с общепринятыми государственными стандартами в Германии. Руково­ дитель отделения восстановительной терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева В. Д. Вид стал первым сертифицированным психоаналитиком в России.

10 мая 1996 г. в Мюнхене состоялось торжественное заседание по случаю 20-ле­ тия Клиники динамической психиатрии Ментершвайге; эта дата была приурочена к 78-летию со дня рождения основателя клиники G. Ammon. На заседании присутст­ вовала делегация из России в составе М. М. Кабанова, Б. Д. Карвасарского, Б. С. Положего и В. Д. Вида, которые в своих выступлениях подчеркнули значение клиники как эффективной терапевтической модели, а также вклад G. Amnion в развитие со­ трудничества между двумя странами еще в тот период, когда они были разделены так называемым «железным занавесом». В докладах выступавших было подчеркнуто ме­ сто динамической психиатрии в современной психиатрии и психотерапии, отмечен непростой исторический путь, который ей пришлось пройти, добиваясь признания, была показана общность ее основных положений с базовыми аспектами концепции реабилитации, разработанной в Институте им. В. М. Бехтерева. Б. Д. Карвасарский сделал доклад «Влияние динамической психиатрии на развитие стационарной пси­ хотерапевтической помощи в России». Была представлена недавно изданная на рус­ ском языке книга G. Amnion «Динамическая психиатрия», дающая возможность ши­ рокому кругу российских специалистов познакомиться с его концепцией.

В июне 1996 г. в Институте им. В. М. Бехтерева совместно с Всемирной органи­ зацией здравоохранения, шведским Министерством здравоохранения и финским Фондом Гилленберга состоялся международный конгресс «Кризис в обществе и здо­ ровье в стремительно меняющемся мире — этиология, патогенез, профилактика». В конгрессе приняли участие руководитель Клиники Ментершвайге М. Ammon и со­ трудник клиники G. Wolfrum. В своем докладе «Кризис в обществе — трудности и возможности» М. Ammon подчеркнула, что кризисы помимо трудностей содержат в себе возможности изменений и улучшений, которые важно видеть и использовать. Приезд в Россию послужил дальнейшему углублению совместного сотрудничества,

вкотором основной акцент переместился на практическую терапевтическую работу,

вчастности, немецкие коллеги посетили Новгородскую психиатрическую больницу,

вкоторой было запланировано открытие отделения динамической психиатрии; были обсуждены дальнейшие шаги на пути осуществления этого проекта, в частности, приглашение сотрудников новгородской больницы в Клинику Ментершвайге для стажировки и обучения. Во время конгресса был подписан договор о сотрудничестве

сГосударственным научным центром социальной и судебной психиатрии им. В. П.

21

Сербского, с целью совместной разработки базисной документации, а также с Инсти­ тутом им. В. М. Бехтерева о дальнейшем развитии и совершенствовании русской вер­ сии ISTA.

В марте 1997 г. в Мюнхене состоялся 11-й конгресс Всемирной ассоциации ди­ намической психиатрии «Динамическая психиатрия сегодня, интеграция психотера­ пии в психиатрию», что оказалось необычайно созвучным с актуальными задачами российского здравоохранения в области психотерапии. В Мюнхен впервые приехала делегация Российской психотерапевтической ассоциации, в состав которой вошли руководители региональных отделений Оренбургской, Новгородской, Челябинской областей, а также главные врачи крупных районных психиатрических больниц и мо­ лодые психотерапевты. Таким образом, российская делегация стала самой многочис­ ленной из всех иностранных участников и можно говорить о том, что сотрудничество перешло на общероссийский уровень. Помимо участия в конгрессе, 6 человек про­ вели после него неделю в Клинике Ментершвайге с целью знакомства с организацией терапевтического сообщества для последующего внедрения полученного опыта не­ посредственно на местах. В своем выступлении на конгрессе главный психиатр Мин­ здрава России Б. А. Казаковцев, в частности, отметил значение для развития психо­ терапии в психиатрии Российской психотерапевтической ассоциации. Он подчерк­ нул научно-практическое значение терапевтических моделей динамической психи­ атрии. В совместном докладе Б. Д. Карвасарского и Р. К. Назырова на конгрессе было представлено развитие психотерапевтической службы в России, а также возникаю­ щие в связи с этим задачи, для решения которых может активно использоваться опыт школы G. Ammon, в том числе в организации более привычной в русской термино­ логии бригадной формы работы. В иностранной литературе, в том числе и в немец­ кой, используется понятие командного взаимодействия, так как между участниками возникают отношения, обусловленные их личными особенностями и описываемые в терминах групповой динамики, что важно учитывать. Понятие же «бригады», скорее, ограничивается чисто рабочими отношениями. Опыт организации слаженной рабо­ ты психиатра, медицинского психолога, социальных работников и среднего меди­ цинского и вспомогательного персонала с учетом взаимовлияния и групповой дина­ мики различных подгрупп в Клинике Ментершвайге представлял несомненный ин­ терес для использования в российской психотерапевтической службе. Терапевтиче­ ская концепция Клиники Ментершвайге могла быть применена при организации психотерапевтических отделений в психиатрических стационарах России. Во время работы конгресса состоялся ряд встреч, на которых обсуждались перспективы даль­ нейшего сотрудничества, в частности, было достигнуто соглашение об обучении вра­ чей и психологов Института им. В. М. Бехтерева по психоанализу и о поддержке Не­ мецкой академией психоанализа организации отделения милие-терапии в Институте им. В. М. Бехтерева. Также состоялась встреча с делегацией Российской психотера­ певтической ассоциации, на которой был обсужден проект договора о сотрудничест­ ве и обучении, включая открытие в перспективе отделений динамической психиат­ рии в ряде регионов России.

Для реализации проекта по использовании опыта динамической психиатрии в концепцию работы одного из отделений Института им. В. М. Бехтерева, в качестве первого шага было предусмотрено внедрение милие-терапии. С этой целью с 25 ию­ ня по 13 июля 1997 г. С. Г. Баженова (впоследствии главный врач института) и Н. Б.

22

Лутова (заведующая отделением) были направлены в Клинику Ментершвайге для не­ посредственного участия в терапевтической программе клиники, изучения принци­ пов групповой динамики в функционировании терапевтического сообщества. Ответ­ ный визит немецких коллег в Санкт-Петербург состоялся в сентябре того же года. Ди­ пломированные психологи и опытные милие-терапевты клиники М. Dworschak и М. Borasiak провели 3 недели в отделении восстановительной терапии психически боль­ ных Института им. В. М. Бехтерева, где они вместе с российскими коллегами участ­ вовали в милие-терапии, работали над проектом. Помимо этого, они посетили Нов­ город, где на базе медицинского факультета местного университета провели 5-часо­ вой семинар «Милие-терапия — теория и практика». Был подготовлен проект дого­ вора о сотрудничестве между Новгородским отделом здравоохранения, городской психиатрической больницей, Российской психотерапевтической ассоциацией и Не­ мецкой академией психоанализа.

В1997 г. в Ижевске состоялся конгресс по транскультуральной психиатрии «Эт­ нические и культуральные вопросы психиатрии». По приглашению Государственно­ го научного центра по социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского в нем приняли участие психологи из Мюнхена G. Wolfram и G. Finke, которые зачитали ра­ боту М. Amnion по основам теории и практики динамической психиатрии, а также совместную работу по факторам риска психических заболеваний в Германии.

Врамках развития сотрудничества с российскими психотерапевтами с целью подготовки кадров для отделений динамической психиатрии в 1998 г. в Клинике Мен­ тершвайге прошли стажировку по освоению милие-терапии непосредственно на ра­ бочем месте два психотерапевта из Челябинска, которые затем были приняты на обу­ чение психоанализу.

Включение в программы обмена специалистами молодых сотрудников, вла­ деющих немецким языком, с несформированным стилем работы, которые, проходя стажировку на этапе освоения профессиональных навыков, могли органично интег­ рировать идеи динамической психиатрии в свою работу и свое профессиональное мировоззрение, позволило не только познакомиться с терапевтической концепцией Клиники Ментершвайге, но и стать полноправными членами терапевтической бри­ гады. На этом этапе сотрудничества терапевтическая работа в динамической психи­ атрии стала частью профессионального и личного опыта российских специалистов. Появилась возможность вместе с немецкими коллегами разрешать сложные, подчас критические и непредсказуемые групповые ситуации, углубленно изучать феномен «отзеркаливания», умелое обращение с которым относится к одной из наиболее сильных и разработанных сторон динамической психиатрии. Под «отзеркаливанием» понимаются сложные взаимозависимые, реципрокные отношения с делегирова­ нием эмоционального напряжения и актуальной групподинамической ситуацией между группой пациентов и бригадой терапевтов. Именно эти взаимовлияния раз­ личных подгрупп относились к числу еще недостаточно разработанных в отечест­ венной психотерапии, и использование немецкого опыта могло иметь значение в практической деятельности на местах, а также при обучении психотерапевтов и в супервизионной работе.

В мае 1998 г. в Берлине состоялся симпозиум, посвященный 80-летию со дня ро­ ждения G. Ammon «Этика в динамической психиатрии» и семинар Всемирной пси­ хиатрической ассоциации по правовым и этическим аспектам экспериментальных

23

исследований в медицине. В симпозиуме приняла участие российская делегация. Бы­ ло представлено понимание этики в российской психиатрии и, прежде всего, ее про­ фессиональных аспектов, которые в психиатрии трудно отделимы от общечеловече­ ских.

В1998 г. вышла монография М. М. Кабанова «Психосоциальная реабилитация

исоциальная психиатрия», в которой отдельная глава посвящена сравнению концеп­ ций реабилитации и динамической психиатрии. Автор подчеркивает, что начало зна­ комства Института им. В. М. Бехтерева — головного учреждения России по меди­ цинской психологии и психотерапии — с динамической психиатрией связано с име­ нем G. Amnion. Его концепция динамической психиатрии, изложенная в многочис­ ленных монографиях и статьях, упала на благодатную почву идей реабилитации, разработанных в Институте им. В. М. Бехтерева. Обе эти концепции имеют много об­ щего, в частности, в их основе — примат человеческого «Я» , сознательного и бес­ сознательного в определении сущности подхода к психически больным, во многом опирающиеся на методологию социально-трудовой реабилитации. Методы работы в Институте им. В. М. Бехтерева и в Клинике Мснтершваиге сходны, несмотря на ряд клинико-теоретических различий. В меньшей степени используется психоаналити­ ческая психотерапия, вместе с тем, применяются самые разнообразные методы пси­ хосоциальных воздействий — индивидуальных и групповых.

М. М. Кабанов в своей книге пишет: «Уже тогда мы увидели общие точки со­ прикосновения наших взглядов в области психиатрии и психотерапии. С пользой для себя я отметил, что некоторые положения фрейдистского психоанализа были под­ вергнуты Немецкой академией психоанализа существенному пересмотру и перера­ ботке. G. Ammon было разработано, вписывающееся в наше понимание концепции реабилитации, понятие «социальной энергии», уделяется много внимания использо­ ванию групповой динамики в системе отношений «Я-другой», — одному из основ­ ных положений психологии, которое в России долгие годы развивали в разных аспек­ тах М. М. Бахтин, В. Н. Мясищев и др. ... Социальная энергия в понимании G. Ammon это один из основных постулатов теории и практики динамической психиат­ рии. Она заменяет интраиндивидуально-биологическое либидо S. Freud межчеловечески генерирующейся, зависящей от отдельных групп, энергией. Таким образом, со­ циальная энергия перестала быть психической константой, повинующейся как бы термодинамическим законам, а стала зависимой от актуальной групповой динамики и поэтому может изменяться. Реализация в психо- и социотерапевтической практике этого положения (групповая психотерапия, лечение средой, занятостью) показала высокую эффективность подобного подхода при лечении широкого круга психиче­ ских расстройств... Работа Клиники Ментершвайге во многом перекликается с дея­ тельностью созданного в 1966 г. в Институте им. В. М. Бехтерева отделения восста­ новительного лечения и реабилитации психически больных».

В марте 1999 г. в Берлине состоялся 12-й конгресс Всемирной ассоциации ди­ намической психиатрии «Шизофрения и пограничные расстройства». В работе кон­ гресса приняла участие большая делегация из России, в ее состав традиционно во­ шли представители Института им. В. М. Бехтерева, Государственного научного цен­ тра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, а также руководители региональных отделений Российской психотерапевтической ассоциации, психотера­ певты из Оренбурга, Новгорода, Челябинска. Всего в Берлин приехало 26 специали-

24

стов из России. Как обычно встреча на конгрессе стала поводом для обсуждения дальнейших планов двустороннего сотрудничества. По окончании работы конгресса руководитель регионального Оренбургского отделения Российской психотерапевти­ ческой ассоциации С. М. Бабин и заведующая отделения неврозов Оренбургской го­ родской больницы Т. А. Тсвелева провели неделю в Клинике Ментершвайге. За это время они познакомились с организацией работы в клинике, был запланирован при­ езд немецких коллег в Оренбург для обучения динамической психиатрии, на встре­ чах обсуждался вопрос об открытии отделения динамической психиатрии в одной из крупных Оренбургских психиатрических больниц в Старице. Сотрудник Института им. В. М. Бехтерева В. В. Зайцев был награжден почетным призом им. G. Amnion за представленную на конкурс работу «Влияние семейных отношений на социальную адаптацию и качество жизни у больных шизофренией». Он стал первым лауреатом этой почетной награды, которая была учреждена в память о G. Amnion. Было решено присуждать ее ученым за крупный вклад в исследования и теорию динамической психиатрии.

Следующая встреча с немецкими коллегами состоялась во время конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике», организо­ ванной Российской психотерапевтической ассоциацией (25-28 мая 1999 г., Иваново). В ней приняли участие I. Burbiel и G. von Bulov. На этой конференции они предста­ вили доклады о системе обучения и месте психоанализа в психотерапии, а также об изменениях и последствиях принятия в Германии закона о специальности психологпсихотерапевт, который формально уравнивает в полномочиях врача психотерапевта и психолога-психотерапевта. В своем выступлении I. Burbiel рассказала не только о возможностях, которые открывает новый закон для психолога, но и связанных с ним сложностях для этих специалистов.

В журнале «Динамическая психиатрия» (№ 176/179, 1999) была опубликована выдержка из письма Министерства здравоохранения Российской Федерации в Мини­ стерство здравоохранения Германии за подписью министра здравоохранения В. И. Стародубова, в котором выражается благодарность Немецкой академии психоанали­ за за проявленную инициативу в области образования российских специалистов.

Продолжался обмен сотрудниками Института им. В. М. Бехтерева и Клиники Ментершвайге. В октябре 1999 г. в течение двух недель в Мюнхене находились со­ трудники отделения восстановительной терапии психически больных института Н. Б. Лутова и И. Н. Петровская с целью детального изучения особенностей работы в клинике динамической психиатрии и обмена уже накопленным опытом, а в начале ноября 1999 г. состоялся запланированный приезд двух немецких специалистов, G. Wolfram и руководителя среднего медперсонала Н. Krtiger в Новгород, в Отделение динамической психиатрии, открытое там на базе психиатрической больницы. Рабо­ тая совместно с российскими коллегами, они провели обучение по милие-терапии, обсудили возникающие в этой работе сложности, а также отметили успехи своих новгородских коллег. После этого 3 дня они были в Институте им. В. М. Бехтерева, где прошел интенсивный обмен опытом (в отделении восстановительной терапии психически больных), в том числе по применению милие-терапии, который лег в ос­ нову опубликованной в журнале «Динамическая психиатрия» (№ 176/179, 1999) ста­ тьи С. Г. Баженовой, В. Д. Вида и Н. Б. Лутовой «Специфические терапевтические эф­ фекты милие-терапии по G. Ammon».

25

В конце ноября 1999 г. психиатр Е. Fabian и психолог М. Rcttenbergcr из Клини­ ки Ментершвайге провели в Оренбурге недельный обучающий цикл по основам ди­ намической психиатрии, включающий лекции, семинары, а также практические за­ нятия по экспрессивным методам терапии, на котором присутствовало более 100 спе­ циалистов врачей и медицинских психологов со всего региона. В Оренбурге же было переведено на русский язык методическое пособие М. Dworschak и В. Richarz по ми- лие-терапии, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения.

Вянваре 2000 г. в Клинике Ментершвайге состоялась рабочая встреча участ­ ников мультицентровых исследований. Ученые из Санкт-Петербурга, Москвы, Тель-Авива прибыли на неделю в Мюнхен для дальнейшей разработки эксперимен­ та. В проекте приняли участие М. М. Кабанов, В. Д. Вид, Ю. А. Александровский,

Б.С. Положий, А. Коп, S. Туапо, I. Burbiel, M. Amnion, G. Wolfram, G. Finke. Было решено начать в марте 2000 г. пилотажные исследования в каждом из центров.

Вапреле 2000 г. в рамках договора о сотрудничестве между Российской психо­ терапевтической ассоциацией и Немецкой академией психоанализа Клинику Ментер­ швайге с недельным визитом посетили С. М. Бабин, М. И. Шлафер и Л. М. Портнов из Оренбурга с целью изучения особенностей терапевтической работы в динамиче­ ской психиатрии с углубленным изучением милие-терапии. Они привезли с собой ви­ деоматериалы с опытом своей работы в отделении Динамической психиатрии (пси­ хотерапии) 2-й Оренбургской областной психиатрической больницы.

Осенью того же года в Клинике Ментершвайге побывали врач и медицинский психолог из Отделении динамической психиатрии Новгородской областной психиат­ рической больницы с целью обмена опытом и изучения отдельных аспектов прове­ дения милие-терапии непосредственно в клинике.

Вдекабре 2000 г. в Институте им. В. М. Бехтерева состоялся конгресс, посвя­ щенной оценке качества жизни. От Немецкой академии психоанализа с докладом на нем выступила психолог и руководитель милие-терапии Клиники Ментершвайге М. Dworschak «Качество жизни и гуманструктуральная милие-терапия». Помимо этого, она провела семинар повышения квалификации по милие-терапии в Отделении ди­ намической психиатрии Новгородской областной психиатрической больницы.

Вэтом же году вышла в свет на русском языке монография G. Ammon «Психо­ соматическая медицина».

Вмарте 2001 г. в Университете Людвига-Максимилиана в Мюнхене прошел 13-й конгресс Всемирной ассоциации динамической психиатрии «Роль группы в нор­ ме и патологии», в котором участвовала большая делегация из России. В своих док­ ладах российские участники уже смогли поделиться опытом работы в области дина­ мической психиатрии, на стенде были представлены приветствия оренбургских па­ циентов отделения Динамической психиатрии (психотерапии), что произвело боль­ шое впечатление, в особенности на немецких коллег.

В2001 г. исполнилось 75 лет президенту Всемирной ассоциации динамической психиатрии М. М. Кабанову. На церемонии открытия конгресса ему была вручена зо­ лотая медаль Немецкой академии психоанализа за заслуги по интеграции психиатрии

ипсихотерапии, его активность в деле гуманизации психиатрии. Ему был посвящен 186/187 № «Динамической психиатрии». В вышедшем в России юбилейном сборнике

по проблемам реабилитации, концепцию которой М. М. Кабанов разрабатывал и вне-

26

дрял в медицину в течение практически всей своей жизни, были представлены работы немецких специалистов.

Всостоявшейся в октябре 2001 г. конференции с международным участием в Институте им. В. М. Бехтерева «Проблемы девиантного поведения молодежи в со­ временном обществе» впервые приняли участие молодые специалисты Немецкой академии психоанализа, подростковые психотерапевты, которые поделились своим опытом работы с трудными подростками.

Вянваре 2002 г. в Клинике Ментершвайгс с недельным визитом находились Ю.

Я.Тупицын и В. В. Бочаров, которые обсудили планы дальнейших совместных науч­ ных исследований, а также представили материалы по ISTA и Методику оценки пси­ хического здоровья, (разработанную на основе Я-структурного теста Аммона). Новая методика российских ученых позволяет оценивать имеющийся у индивида потенци­ ал личностных ресурсов, что имеет существенное значение для выбора терапевтиче­ ской стратегии и лечебного прогноза.

Воктябре 2002 г. в Институте им. В. М. Бехтерева состоялась конференция «Со­ временные проблемы психоневрологии», в которой участвовали I. Burbiel и М. Amnion. Так как к этому времени М. М. Кабанова на посту директора Института им.

В.М. Бехтерева сменил Н. Г. Незнанов, лично знакомый с немецкой школой динами­ ческой психиатрии, неоднократно участвовавший в конгрессах Всемирной ассоциа­ ции динамической психиатрии, то во время встречи были обсуждены дальнейшие перспективы совместной деятельности.

Вмае 2003 г. во время визита М. М. Кабанова и Н. Г. Незнанова в Германию об­ суждался план подготовки очередного конгресса Всемирной ассоциации динамиче­ ской психиатрии, который должен состояться в 2005 г. в Кракове (Польша), а также дальнейший план совместной работы, включающий издание данной монографии, окончание и защиту в Институте им. В. М. Бехтерева докторских диссертаций веду­ щими специалистами Клиники Ментершвайгс I. Burbiel и М. Amnion.

Даже краткое изложение исторических предпосылок и основных вех научного сотрудничества двух стран указывает на большой объем совместной работы, проде­ ланной российскими и немецкими учеными, целесообразность ее продолжения, а также ознакомления путем публикации совместной монографии российских психи­ атров, психотерапевтов, психологов и других специалистов с динамической психиат­ рией — одним из перспективных направлений современной психиатрической науки и практики.

27

2.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ Г. АММОНА

2.1. История развития динамической психиатрии

Динамическая психиатрия — это интегративная концепция, которая связывает друг с другом психиатрию, психоанализ и групповую динамику и представляет со­ бою дальнейшее развитие психологии «Я» и объектной психологии в межличност­ ной концепции и системном понимании.

На развитие динамической психиатрии большое влияние оказал в XIX в. W. Griesinger (1817-1868), так как он уже описывал психические процессы, считал ре­ альностью единство тела и души и в соответствии с этим — необходимость в ходе лечения воздействовать на обе плоскости. XIX в. прошел под знаком первых шагов динамической психиатрии, интереса к необычным патологическим состояниям, дуалистического представления о душе, соотношения тела и души, сознательного и бессознательного «Я», с пониманием роли психогенетических факторов при психи­ ческих болезнях и применением определённых психотерапевтических методов. Здесь следует упомянуть J. M. Charcot, P. Janet, H. Bernheim. S. Freud принадлежит открытие динамики бессознательного. Тем самым он обогатил знания о психиче­ ском поведении неизвестными прежде явлениями. С помощью психоанализа, через межличностную связь между врачом и пациентом, принимая во внимание перенос и сопротивление, удалось сделать более доступным для понимания неясное поведе­ ние пациентов. Пациент больше не являлся объектом или носителем болезни, на­ против, он становился субъектом, который в процессе коммуникации между паци­ ентом и врачом рассматривался как партнёр в совместных усилиях, направленных на излечение.

Тем самым появилась возможность осознания межличностного процесса. Од­ нако S. Freud связывал свою методику только с исследованием и лечением невроти­ ческих расстройств; психические болезни он понимал как нарциссические неврозы и считал их не поддающимися лечению методами психоанализа, поскольку эти паци­ енты не были способны к развитию явления переноса.

Однако его ученики уже занимались психоаналитическим исследованием пси­ хозов. Это прежде всего касается С. G. Jung, P. Federn, S. Ferenczi, К. Abraham и Е. Simmel. В англосаксонских странах психиатры с интересом восприняли и интегри­ ровали психоанализ, особенно после выезда психоаналитиков из Германии в период фашизма.

Пионерами в этой области являлись F. Fromm-Reichman и особенно Н. S. Sullivan, который разработал теорию и практику межличностной психологии. Кро­ ме того, институт и клиника психиатрии в Топике (США), созданные К. и W. Menninger, стали центром основанной на психоанализе психиатрии, которую они

28

вместе с F. G. Alexander, первым предложившим этот термин, назвали динамиче­ ской психиатрией.

Сочетание психиатрического и психоаналитического опыта и методов привело к развитию более дифференцированных психотерапевтических лечебных подходов, таких, как групповая и милие-терапия, невербальные формы терапии. Благодаря это­ му, удалось не только уточнить этиологию и динамику психических заболеваний, но появилась возможность проведения реабилитации и ресоциализации больных. В ре­ зультате применения психофармакотерапии показанием к лечению методами психо­ терапии стали и тяжёлые психические заболевания.

Висторическом плане в Германии со времён S. Freud психиатрия и психотерапия развивались в значительном отрыве друг от друга. Первые ужасающие результаты об­ следования 1975 г. психиатрического и психотерапевтического обслуживания в Гер­ мании стали стимулом к проведению реформ. Помимо уменьшения размеров клиник

иразвития сети амбулаторных и комплиментарных (взаимодополняющих) учрежде­ ний, требования Комитета экспертов предусматривали значительно большую тера­ певтическую направленность обучения и повышения квалификации всего психиат­ рического персонала, привлечение психологов и социальных работников к психосо­ циальному обслуживанию больных. В связи с реформой в психиатрии G. Ammon (1991) высказал следующие требования к науке о лечении: она должна располагать за­ ложенным в её основе образом человека, обладать пониманием болезни и здоровья,

атакже иметь теорию и методику различных вербальных и невербальных методов психотерапии, психологическую диагностику с исследованиями эффективности, тео­ рию и практику повышения квалификации и переподготовки специалистов.

Впоследние годы интеграция психотерапии в психиатрию усилилась. Так, Н.-Р. Kapfhammer (1995) пишет, что дополнительная подготовка в психиатрии должна включать в себя фундаментальные теоретические и практические знания, касающие­ ся различных методов психотерапии — психоаналитических, когнитивных, поведен­ ческих и др. Согласно D. Mattke и др. (1996), интерперсональную модель Н. S. Sullivan следует привлечь как теоретическую основу для групповой психотерапии в психиатрии, так же, как и различные другие теоретические направления: биологиче­ ские, индивидуально-психологические, межличностные и социологические. Однако существует опасность последовательного применения различных методов терапии. Возникающий вследствие этого эклектицизм представляет собой трудность при со­ четании психиатрических и психотерапевтических методов лечения психически больных. Так, G. Ammon в 1994 г. писал, что как раз в случае пограничных больных (Borderline Patienten), ориентированный на симптомы, эклектически интегрирующий методы, вариант психотерапии не может помочь пациентам в их страдании. Такая психотерапия с ее меняющимися методами точно удовлетворяет тому, что эти боль­ ные обнаруживают симптоматически, и перемена в методике как раз служила бы их бессознательному сопротивлению, которое оставляет незатронутым их центральное «Я» и тем самым их подлинное страдание, а именно их внутреннюю пустоту, их по­ кинутость и их изоляцию. S. Scheidlinger (1991) указывает также, что в последнее де­ сятилетие идеологических разногласий становятся популярными теоретический плюрализм и практический эклектицизм.

A. Albeniz и J. Holmes (1996) критикуют интеграцию психотерапии в психиат­ рию как слишком широкое понятие, которое означало бы эклектический выбор раз-

29