Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

жесть своего страдания, как правило, обнаруживают враждебную динамику сопро­ тивления, высокую степень тревоги и деструктивной агрессии, а также деструктив­ ный нарциссизм, которые подлежат интерпретации. Они бывают не в состоянии в те­ рапевтической ситуации выразить свои конфликты, с одной стороны, в реальной, с другой — в символической плоскости. «Я» этих больных не обладает достаточными возможностями отграничения по отношению к бессознательному, бессознательное переполняет «Я»; поэтому больные не в состоянии реалистично воспринимать груп­ пу, а вместо этого переносят на нее свою первичную группу. Вследствие этого, дан­ ные пациенты оказываются пленниками в настоящем и будущем, будучи детермини­ рованы прошедшим. При этом оказывается, что реагирующие действием больные, не способные вербализировать свои чувства, своим реагированием побуждают к комму­ никации других «молчащих» членов группы. Милие-терапия предоставляет пациен­ там с архаическими расстройствами «Я» многочисленные возможности выразить их собственную проблематику. Кроме того, она позволяет им открыть конструктивные компоненты личности. Милие-терапия создает равновесие между активностью и изоляцией, так как многие пациенты обнаруживают гиперактивность, которую мож­ но истолковывать как сопротивление с целью сохранения внутренних конфликтов. Поэтому в милие-терапии чередуются стимуляция и дестимуляция.

Внешние реакции пациентов с нарушенным «Я» в милиетерапевтической груп­ пе часто направлены на то, чтобы сделать терапевта и других членов бригады ответ­ ственными за свои деструктивные действия и ожидают, что последние возьмут на се­ бя также их Я-функции. Следует предотвращать ответную совместную поддержку со стороны бригады, так как иначе она становится патологическим компонентом боль­ ного (Menninger К., 1958). Правда, в начале лечения необходимо, чтобы терапевты в качестве так называемого вспомогательного «Я» гибко брали на себя Я-функции па­ циента и, в первую очередь, оказывали поддержку пациентам со слабым «Я».

Внешние реакции могут быть использованы в терапевтическом направлении, потому что они дают информацию о прошлом пациента. Трудность для терапевта со­ стоит в том, чтобы, с одной стороны, предлагать своё вспомогательное «Я», а с дру­ гой — сохранять необходимую дистанцию в плане сопротивления контрпереносу и не последовать за пациентом в регрессию. В отличие от обычной психотерапии, в ми­ лие-терапии терапевт скорее подвергается опасности не соблюсти терапевтическую абстиненцию, так как он непосредственно разделяет «жизненную ситуацию» с паци­ ентом. Поскольку формальные барьеры не так ясны, как в классической психотера­ пии, то терапевт должен психологически стремиться сохранять нужную дистанцию. Этому способствуют административные правила и предписания по больничной ра­ боте, а также регулярная супервизия.

Спектр милие-терапии включает практическую деятельность, при которой реинсценируются старые внутрипсихические конфликты, и формальную психотера­ пию, когда конфликты и эмоции анализируются вербально. Роль терапевта при этом состоит в том, чтобы помочь пациенту осознать различие между деструктивными и конструктивными компонентами. Пациент начинает ощущать деструктивные компо­ ненты как Я-дистонные и говорить об этом во время терапии. Конкретное мышление пациента изменяется на аналитическое абстрактное.

Важным пунктом при формальной терапии выступает сопротивление, так как внешнее реагирование является его выражением. Терапевт должен помочь пациенту

??о

осознать свои сопротивления как таковые. Одной из форм сопротивления может быть гиперадаптация, которая характеризуется подчеркнуто социально желательным поведением. Для того чтобы избежать совместного внешнего эмоционального реаги­ рования в контрпереносе, здесь особенно важна супервизия.

Сопротивления постоянно возвращаются в виде навязчивых повторений; со­ гласно S. Freud (1920), это связано с бессознательным чувством вины, которое тре­ бует наказания. Пациент защищается против осознания путём демонстративного проявления чрезмерной адаптации.

При милие-терапии в случае пациентов с архаическими заболеваниями «Я» речь часто идет о больных, которые либо полностью замкнулись в себе, либо сильно зависят от нарциссизма. Нарциссические желания, которые в ситуации переноса об­ ращены к терапевту, могут быть использованы конструктивно, чтобы активизировать пациента к конструктивному поведению.

Милие-терапия представляет собой основу стационарного лечения. Исходя из этого, важное значение имеет сочетание ее с другими формами терапии. Это означа­ ет, что терапевты должны общаться друг с другом, с тем чтобы устанавливать для па­ циентов связь между невербальными и вербальными терапевтическими полями. Та­ ким образом можно добиться понимания психодинамики пациентов, так как их по­ ведение в терапевтических группах часто варьируется, поскольку в разных группах имеют место различные процессы переноса. Так, пациент в своей милие-группе мо­ жет обнаруживать очень агрессивное поведение и одновременно при танцтерапии его поведение будет чрезвычайно доброжелательным. Появляется возможность бо­ лее точной диагностики психодинамики и, таким образом, страховки при проработке бессознательной деструктивной динамики. При милие-терапии всегда существенно также принимать во внимание в целом всю терапевтическую сеть пациента, чтобы именно в милиетерапевтической групподинамической системе предоставить в его распоряжение возмещающее поле, за которое постоянно нужно бороться.

Сцелью изучения милие-терапии, S. Romisch, M. Schmolke (1998) исследовали

спомощью социометрии и Я-структурного теста Аммона группу пациентов и ее ру­ ководителей. Были представлены важные данные в отношении милиетерапевтических групповых процессов. Групповой процесс милиетерапевтической группы Кли­ ники Ментершвайге в это время претерпевал застой из-за неудачного проекта. Группа совместно перестраивала подъезд клиники. Однако при осуществлении этого проек­ та эффект оказался негативным, что и подтвердила социометрия. Социограмма, ко­ торая применялась для регистрации актуальной групповой динамики в ходе милиетерапии, основывалась на трудах J. L. Moreno (1954).

G. Ammon (1976) модифицировал социометрию J. L. Moreno и ограничился че­ тырьмя областями: страх, совместная работа, дружба и эротика. Дополнительно к социограмме, на основании 1STA был составлен личностный профиль группы, исходя из предположения, что застой в групповом процессе мог быть обусловлен слишком однородным состазом группы. Правда, результат этого исследования показал, что со­ став в гуманструктуральном отношении был весьма гетерогенным. После того как ведущие милие-терапевты провели собственное исследование с помощью ISTA, об­ наружилось, что руководящая милиетерапевтическая группа в гуманструктуральном аспекте была составлена слишком гомогенно, т. е. они были похожими во всех облас­ тях и поэтому не могли дискутировать или даже вступать в конфликты между собой

221

для взаимного обогащения друг друга новыми идеями. Благодаря супервизионнои работе ведущую группу удалось изменить в том числе и по составу. Это представляло для всей в целом милиетерапевтической группы важный шаг в развитии.

По вопросу эффективности экстрамуральной милиетерапевтической работы су­ ществует исследование Е. Fabian, M. Dworschak, M. Borusiak (1998), в котором с по­ мощью ISTA исследовалась милиетерапевтическая группа. В течение 3 недель она находилась в терапевтическом центре динамической психиатрии в Южной Италии (Пестум) и там вне клиники выполняла экстрамуральную стационарную милие-тера- пию. Группа состояла из 15 участников, для которых этот вид терапии был показан.

Диагнозы распределялись следующим образом: у 8 пациентов установлен диаг­ ноз пограничного синдрома, у 3 — шизофрения, у 2 — наркотическая зависимость и у 2 — нервная анорексия.

Первое исследование по ISTA проводилось перед отъездом из клиники, второе

— на 13-й день милиетерапевтического пребывания в Пестуме.

При сравнении данных обоих исследований были получены значимые разли­ чия. Эти изменения за короткий период можно было понимать так, что пациенты за пределами своей страны и вне клиники были более активными и свободными от пе­ реноса, учитывая чётко ограниченный промежуток времени, в условиях «жилищного сообщества» (Maxwell J., 1953). Кроме того, при совместном проживании с другими пациентами и руководителями группы, находясь в условиях постоянного общения с ними и ежедневной работы над проектами, они лучше могли выразить свои конст­ руктивные возможности и чувствовали себя более здоровыми. В течение 18-20 дней милиетерапевтической экстрамуральной терапии проводились также групподинамические сеансы и семинары и, следовательно, происходил интенсивный эмоциональ­ ный и интеллектуальный обмен опытом, способствующий расширению идентично­ сти. Не удалось установить каких-либо изменений по пунктам конструктивной аг­ рессии и деструктивного внешнего Я-отграничения. Возможно, это связано с тем, что для экстрамуральной стационарной терапии были отобраны пациенты с высокими показателями по этим шкалам уже до поездки. После возвращения к лечению в кли­ нике повторно было проведено исследование по ISTA, указанные показатели вновь не изменились. Это означало, что при клинической милие-терапии необходимо было продолжать работать над расширением идентичности, чтобы стабилизировать её. Вследствие процесса отделения и сопутствующей ему регрессивной реакции, неко­ торые показатели снизились (табл. 8). Исходя из оценки данных исследования по ISTA в ходе этой экстрамуральной стационарной милие-терапии, можно полагать, что работа с чувствами расставания и здесь важна для стабилизации нового опыта, как имеющего значение для развития идентичности.

Участие в милие-терапии обязательно для всех пациентов.

В клинике имеются три милие-группы, которые включают в себя от 15 до 20 больных. Каждой милие-группой руководят 2 дипломированных психолога и 2 чело­ века — младший и средний медицинский персонал с групподинамическим дополни­ тельным образованием.

При составлении групп обращается внимание на то, чтобы состав пациентов был как можно более разнородным: это касается количественного соотношения муж­ чин и женщин, молодых и пожилых пациентов, уровня образования и профессио­ нального опыта. Диагнозы также должны быть различными, так как это обеспечива-

???

ет для пациентов возможность учиться друг у друга и взаимно выполнять функции вспомогательного «Я».

Таблица 8

Средние значения и стандартные отклонения по данным ISTA в процессе экстрамуральной милие-терапии

(в каждом случае в отношении к значениям до Пестума)

Примечание, sd — стандартное отклонение, ns — недостоверно.

Каждый пациент должен встретить в милие-группе хотя бы еще одного пациен­ та с близкими характеристиками, с которым он может поддерживать контакт и в ко­ тором он узнает себя, например, пожилой пациент в возрасте за 60 лет должен иметь возможность общаться, по меньшей мере, ещё с одним пациентом в таком же возрас­ те. В милие-группе всегда должно быть не менее 2 пациентов с личностным рас-

223

стройством, 2 — с тяжелой депрессией, 2 — с шизофренией и др. По возможности, группы должны составляться наполовину из женщин и мужчин.

7.1.2, Индивидуальная и групповая психотерапия

В лечении психически больных с позиций динамической психиатрии важное ме­ сто занимает индивидуальная и групповая психотерапия. При индивидуальной пси­ хотерапии существенный момент состоит в том, что структуры личности психотера­ певта и пациента дополняют друг друга, т. е. психотерапевт способен понимать про­ блемы пациента при существующем интересе друг к другу. Особое значение имеет первая встреча между пациентом и психотерапевтом. Она является предпосылкой для последующей успешной психотерапии. Важно также, что при индивидуальной пси­ хотерапии пациентов с архаическими заболеваниями «Я» и идентичности должен приниматься во внимание и подвергаться воздействию симбиотический комплекс с сопутствующим симбиотический переносом, чтобы потом можно было проработать более вытесненные невротические эдипальные конфликты с соответствующими фе­ номенами переноса и контрпереноса. Создание сети специалистов по индивидуаль­ ной и групповой психотерапии и психотерапевтов, использующих невербальные фор­ мы психотерапии, также является важным и терапевтически необходимым средством. Индивидуальная психотерапия больных с ранними расстройствами ориентируется на ведущую роль психотерапевта в отношениях с пациентом и на непосредственную связь его с психотерапевтом. Психотерапевт должен предоставлять себя в распоря­ жение пациента во всей своей полноте. Работа с сопротивлением предполагает ар­ хаические его виды, как, например, проекция, расщепление, идеализация, идолизация и др. При индивидуальной психотерапии больных неврозами, психотерапия в основ­ ном ориентируется на фрейдистскую методику. Человек в индивидуальной психоте­ рапии всегда понимается в своей многомерности и целостности.

Уже в 1914 г. J. L. Moreno (1973) сформулировал понятие «встреча» в качестве теоретической основы групповой психотерапии. Разработанная им психодрама мог­ ла соединять друг с другом индивидуальные и групповые методы психотерапии. Для J. L. Moreno каждая группа с самого начала была различной, развиваясь дальше в оп­ ределённую структуру. В технике психодрамы большую роль играли спонтанность и добровольное участие всех членов группы. С помощью этого метода должен был вы­ зываться катарсический эффект. P. Schilder (1936) первым применил психоаналити­ ческие методы в группе. Он полагал, что осознание внутри группы улучшается. Для него осознание означало познание реального мира и адаптация к нему собственного поведения. S. R. Slavson (1966) работал с малыми группами детей и считал, что груп­ повой опыт формирует характер. При этом чувства одиночества и изоляции должны быть преодолены и установлено «аффективное равновесие» (Slavson S. R., 1956). Важнейший механизм воздействия заключался в возможности позитивной иденти­ фикации в группе, которая усиливает личность.

Указанные выше авторы проводили психоанализ в группе, в то время как W. R. Bion (1961) имел ввиду психоанализ группы. Ссылаясь на М. Klein, он предполагал, что отдельный индивидуум переносит образ своей матери на группу. Таким способом можно осуществлять воздействие на переносы. W. R. Bion видел в группе сумму раз­ личных индивидуумов и аспектов, которые в результате создают специфический для группы характер. В противоположность этому L. Grinberg и соавт. (1956), опираясь

224

на теорию гештальтов, относились к группе как к целому. Переносы отдельных субъ­ ектов истолковывались в связи с их пребыванием в группе.

Н. Argelander (1972) представлял группу в целом как одну личность с Super-Ego, Id и Ego. Социально-психологические аспекты группы при этом игнорировались.

Вклад психоанализа состоял в том, что он поставил индивидуума в связь с дру­ гой личностью. «В духовной жизни индивидуума другой обычно принимается во внимание в качестве примера, и поэтому индивидуальная психология с самого нача­ ла является одновременно также социальной (общественной) психологией в этом расширенном, но вполне оправданном смысле» (Freud S., 1921).

У пионеров групповой психотерапии групподинамические аспекты в том виде, как их постулировал К. Lewin, игнорировались. Отдельные участники группы ин­ терпретировались в их соответствующей роли как носители механизмов защиты и сопротивления.

Поэтому как подлинного зачинателя групповой психотерапии следует назвать

S.H. Foulkes, который первый попытался связать друг с другом групповую динамику

ипсихоанализ. По его мнению, задача группы состоит в том, чтобы проработать на­ рушенную коммуникацию, потому что коммуникация в группе — это то же, что сво­ бодная ассоциация в индивидуальном анализе. S. H. Foulkes старался динамически определить группу и индивидуума. Он полагал, что бессознательный материал в группе может быть выражен с большей готовностью.

Согласно G. Ammon (1972), который интегрировал личностную модель в груп­ повую психотерапию, последняя является непосредственной формой терапии, так как человек развивается внутри группы и также может в ней излечиться. Поэтому да­ же лицам, которые считаются не поддающимися анализу, можно проводить группо­ вую психотерапию. В коммуникации в группе отражается коммуникация ранней пер­ вичной группы, т. е. формы общения прежних значимых лиц. Наблюдение, что дест­ руктивная агрессия внутри группы может быть преобразована в конструктивную аг­ рессию, побудило его к тому, чтобы отказаться от индивидуально-психологической теории инстинктов. Деструктивная агрессия проявляется в группе как сила, которая ограничивает человеческие возможности. Поскольку человек в понимании динами­ ческой психиатрии есть групповое существо, то его патология, отражающаяся в груп­ повой психотерапии, понимается как нарушенная первичная групповая динамика и поэтому в данном случае может быть назначено лечение с учетом принципа измене­ ния. Важным фактором здесь является деструктивная агрессия, которая может быть изменена при контактах с другими членами группы и с психотерапевтами, поскольку человек может быть понят, исходя из его травм и ограничений, и тем самым ему мо­ жет быть предоставлен новый опыт внутри группы.

В своём понимании психоаналитической групповой психотерапии G. Ammon, подобно S. H. Foulkes, в большой мере оценивает групповую динамику и рассматри­ вает группу в значении матрицы как социально-энергетическое групподинамическое поле, в которое стекаются различные плоскости и групповые динамики отдельных пациентов. Согласно G. Ammon, группа может быть обозначена как элемент жизни, представляющий собой социальную и психическую реальность. Группа — это среда (милие), которая выступает в качестве предпосылки и условия процесса развития. Связи внутри группы находят своё отражение непосредственно в психической струк­ туре человека.

225

При психических процессах речь идёт о межличностных процессах, которые в поле взаимно влияют друг на друга (Lewin К., 1951). Согласно G. Ammon, индивиду­ альная психопатология только внешне представляется индивидуальной, так как она является результатом деструктивных психопатологических процессов. Так, напри­ мер, и архаические заболевания «Я» также следует рассматривать в связи с неблаго­ приятной для жизни динамикой первичной группы. Это значит, что пациент интернализировал травмирующие связи и пренебрежительное отношение в своей первич­ ной группе. Система связей его первичной группы представляет собой структури­ рующий элемент его гуманструктуры.

Благодаря фактическим связям при групповой психотерапии и возможностям конфронтации, повреждённое «Я» может в навёрстывающем развитии снова восста­ новиться и развиваться дальше. Пациент способен в зеркальном отражении узнать у других больных свою динамику и свои конфликты и осознать их как Я-дистонные. Вследствие этого, пациент в группе может непосредственно испытать социальную реальность. Отношения переноса многообразно отражаются в группе; это облегчает понимание собственных конфликтов, так как их можно наблюдать у других пациен­ тов. Чувства вины, которые в индивидуальных ситуациях воспринимаются как соб­ ственная несостоятельность, в групповой психотерапии могут пониматься как выра­ жение патогенного процесса. Групповая динамика внутри группы, отражающаяся в ее течении через межличностные интеракции, используется в терапевтических целях как формирующий и изменяющий индивидуума элемент. В групповой психотерапии прежняя динамика первичной группы, которая способствовала патологическому раз­ витию пациента, противопоставляет патогенной динамике посредством своих под­ вижных границ позитивную, жизнеутверждающую динамику. Для этого психотера­ певт должен проявлять интерес к каждому члену группы и вовлекать его в дискус­ сию. Как психотерапевт он демонстрирует конструктивную агрессию и анализирует препятствующие нормальной жизни проявления, чтобы отграничивать их. Решаю­ щий принцип групповой психотерапии состоит в том, что групповая динамика всегда должна быть активной. При пассивности терапевта она не может быть такой, он дол­ жен реально и активно участвовать в дискуссиях и заниматься реальными травмами пациентов. Лейтмотивом при этом должен быть принцип «repeat and repair» (повто­ рять и исправлять, англ.), поскольку только в случае, когда патогенная динамика по­ вторяется и распознаётся, пациент может с помощью группы отграничиться от неё.

Преимущество групповой психотерапии основано также на том, что может быть выявлен и проработан гораздо больший объём деструктивной агрессии, чем при ин­ дивидуальной терапии, потому что переносы могут распределяться на различных членов группы. Вследствие этого боязнь потерять индивидуального терапевта, когда дело касается конфронтации с деструктивной агрессией в ситуации групповой тера­ пии, отмечается меньше. Ещё одно преимущество групповой психотерапии состоит в том, что даже лица с относительно слабо развитой гуманструктурой в течение более долгого времени могут сохранять свои необходимые защитные структуры. Они мо­ гут интегрироваться в группу только лишь тогда, когда наблюдают других членов группы в их эмоциональном состоянии, и только постепенно осторожно отказывают­ ся от сопротивлений, не рискуя развитием психотической дезинтеграции. Для этой группы пациентов индивидуальная ситуация была бы противопоказана.

226

В начальной фазе групповой психотерапии всегда происходят дискуссии; перед психотерапевтом ставится вопрос о доверии — заслуживает ли он такого доверия, чтобы с ним можно было вступить в терапевтический союз. Такие дискуссии часто протекают с большой степенью деструктивной агрессии, которую психотерапевт должен уметь выдержать. Эта деструктивная агрессия всегда сопутствует глубоко пе­ режитым чувствам одиночества, беспомощности, которые пациент интернализировал в своей первичной группе, и поэтому ставит перед психотерапевтом вопрос, го­ тов ли он разделять эти чувства. Терапевтическая группа всегда представляет из себя поле напряжения, в котором возникает конструктивная агрессия терапевтического плана и деструктивная динамика интернализированной первичной группы. В групподинамическом отношении вследствие этого образуются так называемые партия бо­ лезни и партия здоровья, т. е. запрещающая идентичность интернализированная ди­ намика первичной группы и групповая динамика терапевтической группы вступают в конфронтацию, и в актуальной обстановке группы («здесь и сейчас») может стать возможным изменение партии болезни.

Групповая психотерапия считается законченной, когда пациент всё больше от­ граничивается от симбиотических притязаний к группе и к терапевтам, и развитие его идентичности продвинулось настолько, что он может вести самостоятельную жизнь. Существенные аспекты, с которыми пациент смог идентифицироваться в группе, он может сохранить для себя и вне групповой психотерапии. Удавшаяся те­ рапия выражается в том, что пациенты могут жить одни, потому что они интернализировали группу и в своей самостоятельной жизни могут ощущать её значимое воз­ действие даже при отсутствии требований к успешности своего функционирования.

С самого начала прекращение терапии рассматривается как важное решение, и психотерапевт постоянно разъясняет, что продолжительность терапии ограничена, и шаги по выделению из интернализированной групповой динамики и, следовательно, из терапевтической группы имеют важное значение. Поэтому проработка страхов от­ деления, которые входят в число наиболее трудно переносимых для пациентов, с са­ мого начала имеет большое значение. В заключение можно сказать, что центральное место в динамической психиатрии занимает групподинамическое социально-энерге­ тическое поле для группового психотерапевтического лечения; это поле понимается как тонкая паутина бессознательных динамик. Групповая динамика оказывается при этом терапевтическим инструментом. В конструктивно протекающей групповой пси­ хотерапии каждый член группы однажды становится «центральной фигурой», т. е. в групповом процессе занимает главное место в партии здоровья и в этом значении вы­ полняет координирующую и интегрирующую функции для процесса развития.

Несколько замечаний относительно организации индивидуальной и групповой психотерапии.

Каждый пациент имеет индивидуального терапевта, который координирует ле­ чение и наблюдает, чтобы выдерживался план терапии. В ходе индивидуальной те­ рапии беседы, в зависимости от уровня развития пациента, скорее имеют характер поддержки и консультирования с глубинно-психологической ориентацией, а когда пациент в своём развитии продвинется дальше, включаются элементы психоанализа в значении, например, работы со сновидениями, толкования переносов и защитных механизмов, бессознательной интернализированной групповой динамики и процес­ сов реинсценирования (воспроизведения прежней жизненной ситуации пациента).

227

Индивидуальная психотерапия проводится один или два раза в неделю (продол­ жительностью от 30 до 50 минут), в качестве особых сеансов, иногда чаще. С кризис­ ными больными ежедневно проводится индивидуальная беседа.

Групповая психотерапия показана главным образом больным с личностными расстройствами, психосоматическими заболеваниями, невротическими депрессиями и пациентам шизофренического круга, без острых психотических расстройств. Она противопоказана пациентам, которые испытывают сильный страх перед группой. В этом случае необходима индивидуальная терапия с невербальными формами.

После определённого периода адаптации в клинике каждый пациент непремен­ но должен участвовать в групповой психотерапии. Группа состоит из 12-15 пациен­ тов. Состав группы должен быть как можно более гетерогенным, с тем чтобы обес­ печить каждому пациенту интересного и адекватного партнера в смысле социальноэнергетической встречи. Чем более разнообразны личностные структуры, тем боль­ ше имеется возможностей обмена мнениями, опытом; при этом должно придаваться значение тому, чтобы каждый пациент нашёл в группе аналогично структурирован­ ного партнера «партнера-близнеца».

Группой руководят два терапевта — один опытный с законченным образовани­ ем по динамической психиатрии врач или психолог с психотерапевтическим образо­ ванием, а также иногда дополнительно стажер-психолог. Групповые сеансы прово­ дятся 2 раза в неделю продолжительностью в 100 минут.

Противопоказания к групповой психотерапии:

—выраженные при некоторых обстоятельствах параноидные страхи пациен­ тов перед группой. В этих случаях пациента следует стабилизировать при помощи индивидуальной или милие-терапии, чтобы привести его в такое состояние, когда он сможет получать пользу от групповой психотерапии;

—пациент находится в клинике непродолжительное время (14 суток) на пред­ мет кризисной интервенции;

—препсихотическое состояние может, но не должно быть противопоказанием.

7.1.3.Танцтерапия

Танцтерапия — это особая форма телесной (физической) терапии. В танцтерапии чувства спонтанно преобразовываются в движение, определяется отношение к собственному телу, возникают новые творческие (креативные) возможности. В про­ тивоположность этому, при большинстве же форм телесной терапии речь идёт об уп­ ражнениях, с помощью которых прежде всего уменьшается напряжение и возникают катарсические эффекты. В последние десятилетия появилось большое количество различных форм телесной терапии. Это означает что феномен телесности находит всё большее признание в области терапии. В психотерапии телесность до сих пор в значительной степени не принималась во внимание. P. Klein в этой связи говорит о «забытом теле». Представляет интерес, что S. Freud серьёзно воспринимал телесное выражение психических процессов, вместо того, чтобы относиться к ним лишь как к механическому рефлексу, который специалисты по психологии поведения выводят из кондиционирования. Он также разработал технику прямого телесного контакта, так называемую методику давления, нажима, от которой позже отказался в пользу свободных ассоциаций (Freud S., Breuer S., 1895). S. Ferenczi (1921) с его неокагарсисом и W. Reich (1933) с вегетотерапией указывали на интенсивную связь между пси-

?->я

хикой и телом. Однако их работы нашли применение в психотерапии только в по­ следние десятилетия.

Повторное «открытие» тела в настоящее время можно рассматривать не только в плане общественного развития, но оно основывается главным образом на понима­ нии того, что тело и психика неразрывно связаны друг с другом и находятся в тесной взаимозависимости (Lowen A., 1958; Maslow A. H., 1971; Klein P., 1983). Поэтому то, что испытывает внутреннее «Я», в полной мере отражается на теле, а то, что испы­ тывает тело, оказывает влияние на внутреннее «Я» (Schoop Т., 1981).

Между тем существует большое количество различных форм телесной терапии, как например, система психомоторной терапии A. Pesso (1973), психомоторная тера­ пия Е. I. Kiphard (1975), техника F. M. Alexander (1971), концентративная двигатель­ ная терапия (Stolze H., 1977), биоэнергетика (Lowen A., 1979), эвтония / эйтония (Alexander С, 1978), интегративная двигательная терапия (Petzold H., 1977), сенсор­ ное осознавание (Brooks Ch., 1974), дыхательная терапия (Middendorf J., 1977), рит­ мическая двигательная терапия как особая форма ритмики (Kirschmann E., 1979), рольфинг (Rolf L, 1958), лечебная эвритмия (Wilmar E, 1977), ломитерапия (Leeds A., 1977) и телесная экспрессия (Dropsy J., Sheleen L., 1977), а также другие (Klein P., 1983). Первые концепции танцтерапии были разработаны в США в 30-х гг. XX в. и с большим успехом применялись в психиатрических клиниках, особенно у больных шизофренией. Все пионеры танцтерапии, такие как L. Espenak, M. Chace, M. S. Whitehouse, T. Schoop, сами были танцовщицами и только в ходе своей работы нача­ ли искать теоретическое обоснование своей инициативы. Исходным пунктом был со­ временный танец, в котором возможно личное раскрытие танцоров, и который в Гер­ мании прежде всего был связан с именем М. Wigman, ученицы R. von Laban. Эти тан­ цовщицы знали, какой терапевтический эффект танец имел для них самих, и как это важно применить танец для помощи другим (Chaiklin S., 1975; Klein P., 1983). Начи­ ная с 1970 г., танцтерапия была введена в Германии. Однако в лечебных программах психиатрических клиник она ещё до сих пор не достаточно серьезно принимается во внимание.

Общим для известных школ танцтерапии является то, что они исходят из спон­ танного поведения при движении в танце, что в американской литературе обознача­ ется как «Basic Dance» (основной танец). «Основной танец» — это экстернализация тех внутренних чувств, которые не могут быть выражены в осмысленной речи, но пе­ редаются в ритмическом, символическом действии» (Chace M., 1975). Тесная связь телесного и психического выражения подчёркивается во всех школах танцтерапии. Из различных школ можно упомянуть следующие: танцтерапевтический метод рабо­ ты по М. Chace, которая в своей танцтерапии разработала четыре существенных ас­ пекта: «body action» (действие тела), при котором путём активизации тела и особенно патологически перенапряжённых областей подготавливается проработка психиче­ ских конфликтов; символизм — означает, что вовлекаются в терапию и прорабаты­ ваются символические движения и положения тела. Кроме того, она разработала по­ нятие кинестетической эмпатии, т. е. терапевт реагирует на невербальные сообще­ ния, перенимает их своим телом и, таким образом, может воспринимать чувства па­ циента. Ещё один существенный пункт — это «ритмическая групповая активность» («rhythmic group activity»). Она поняла значение ритма, который является основной предпосылкой и условием для координации. Совместное ощущение ритма создаёт

229