Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

ных компонентах и потенциалах. G. Amnion подчеркивает групповую сущность ин­ дивидуума, который на протяжении своей жизни развивается в различных группо­ вых отношениях. Его бессознательное — это тот резервуар, где накапливаются раз­ личные пережитые групповые динамики, и который содержит креативные (творче­ ские) возможности и потенциалы развития (Amnion G., 1982).

Построение теории, научное исследование, диагностика и лечение находятся в состоянии постоянного развития, чтобы соответствовать своеобразию личности в ее гуманструктуральном становлении идентичности, ее потребностях и возможностях. Поэтому целостная диагностика в динамической психиатрии понимается не только относительно болезни, но и здоровья; это означает, что должны учитываться также здоровые стороны человека, его телесные, психические и духовные аспекты. По­ скольку в процессе лечения человек изменяется в различных личностных парамет­ рах, то каждый диагноз следует понимать процессуально изменяющимся. Исходя из групподинамического понимания лечения, изменение совершается благодаря соот­ ветствующему опыту, влиянию, которые находят своё отражение в структуре лично­ сти человека. Поэтому в плане диагностики здоровья гуманструктура должна иссле­ доваться с самого начала, исходя из возможностей се развития. В начале лечения проводятся детальный сбор анамнеза и диагностика, которые включают в себя пси­ хопатологические, неврологические, соматические исследования и при необходимо­ сти привлекаются другие специалисты. Пациент обследуется психологом и социаль­ ным работником. При этом применяются Я-структурный тест Аммона, другие лич­ ностные и интеллектуальные тесты.

ВКлинике Ментершвайге используются также аутокинетический световой тест

ипроводятся исследования в лаборатории сна. Результаты активно обсуждаются с пациентами, которые поэтому могут стать партнерами в диагностическом процессе.

Для того чтобы проанализировать внутрипсихическую групповую динамику па­ циента, фиксируются групповые изменения, которые отражаются в отношениях па­ циента с сотрудниками, другими пациентами и с терапевтическими группами. Все сведения о пациенте содержат в себе указания для диагностики и одновременно ди­ агностическая ситуация представляет собой терапевтическую. Как для диагностики, так и лечения важное значение имеют непосредственные наблюдения повседневной жизни и поведения; сюда относятся стиль одежды пациента, выражение лица, жес­ тикуляция, организация его жизни, включая бытовые условия, умения и навыки, спо­ собность брать на себя ответственность, а также характерные особенности. Необхо­ димо распознать феномены переноса и контрпереноса в различных сферах лечения, особенно в обстановке стационара, понимать их как отображения бессознательной семейной динамики пациента. Результаты анамнестических и экспериментальных исследований рассматриваются и координируются на врачебной конференции (Case Konferenz).

Как указывалось выше, динамическая психиатрия связывает групповую дина­ мику пациента с соответствующими отношениями, в которых он живёт. Это означает, что групподинамический принцип является основополагающим для лечебной кон­ цепции динамической психиатрии. Согласно такому пониманию, больной человек является выражением больной группы с нарушенной коммуникацией, которую он за­ печатлел в памяти, и он может в соответствующей группе снова выздороветь. Груп-

70

подинамический принцип по G. Ammon (1994) имеет значение в следующих аспек­ тах лечения:

1)при исследовании жизненной истории пациента;

2)при исследовании актуальных групповых связей, которые были у пациента к моменту заболевания;

3)какая бессознательная групповая динамика в комплексе переносов в ходе психотерапии устанавливается снова, и как изменяется групповая динамика во время лечебного процесса;

4)работа с бессознательными групподинамическими зеркальными процессами

исупервизия медицинской бригады;

5)работа с бессознательной групповой динамикой сотрудников как в клинике динамической психиатрии, так и в амбулаторных условиях.

По этим причинам групподинамические процессы вводятся в действие для ле­ чения пациента в клинике в целом, в милиетерапсвтических группах, в дневных и ночных стационарах, амбулаторных учреждениях и др.

Групподинамическос окружение интегрируется как социально-энергетическое терапевтическое поле. Все социально-энергетическое групподинамическое и милиетерапевтическое поле клиники вместе с внешней терапевтической системой служит лечению пациента. Его стремятся понять во всех областях, будь это безработица, трудности на работе, конфликты в партнерстве или другие трудные ситуации, кото­ рые способствовали психическому заболеванию. При этом оно рассматривается как выражение дезинтегрированных деструктивно-дефицитарных групподинамических жизненных процессов. Актуальная групповая ситуация, в которой живёт пациент, от­ ражает его патогенез. Динамическая психиатрия — это наука о лечении, которая це­ лостно оценивает человека и опирается главным образом на здоровые стороны его идентичности. Поэтому терапия в динамической психиатрии может пониматься как терапия идентичности. Работа над гуманструктурой является основным принципом лечения. Она составляет сущность терапии идентичности. Лечебная работа с дефицитарными и деструктивными областями гуманструктуры может проводиться толь­ ко на основе терапевтического союза со здоровыми сторонами личности. Центральнос звено в лечении — это всегда проработка деструктивной агрессии, так как, только исходя из этого, можно повлиять на другие деструктивно и дефицитарно развитые гуманфункции; особенно значимой здесь является гуманфункция нарциссизма. Путём конфронтации с агрессией и чувством одиночества пациента можно высвободить его интернализированные динамики и отреагировать их в терапевтическое поле; то, что он постоянно бессознательно восстанавливает в своей реальности, может быть им понято и изменено. В этом значении он может в терапевтической среде наверстать развитие гуманструктуры. Терапия гуманструктуры происходит всегда в погранич­ ных ситуациях. Это означает, что требования, а также конфронтация с пациентом по­ стоянно позволяют ему открыться для нового опыта. В динамической психиатрии па­ циент является партнером. Психотерапевт предоставляет себя в его распоряжение как личность со своими чувствами и установками. В лечении пациентов с ранними расстройствами в значении архаических заболеваний «Я» речь идёт не о том, чтобы вскрыть вытесненное содержание или интерпретировать процессы переноса, а раз­ вить человеческие отношения с пациентом, что позволит ему получить новый опыт

иинтегрировать его.

71

В отношениях с пациентом проявляется уважение и серьезное восприятие его личности. Архаическое заболевание «Я» понимается не как заболевание вытеснен­ ных конфликтов, а как реально имеющийся дефицит. Следует не вскрывать вытес­ ненные переживания, а наверстывать конструктивное развитие, чтобы можно было выстроить новые структуры. Здесь основное значение имеет социально-энергетиче­ ская концепция; это означает, что для креативных возможностей развития в распоря­ жение пациента должно быть предоставлено конструктивное социально-энергетиче­ ское поле. Терапия в этом смысле является гуманной, т. е. пациента следует встретить с эмпатией и принимать участие в приобретении им нового опыта, но это не исклю­ чает необходимости конфронтации с деструктивными и болезненными компонента­ ми его личности. Необходима стабильная сеть контактов, так как часто конфронта­ ция со своими больными компонентами и шаг вовне из прежних деструктивных и дефицитарных интернализированных групповых динамик связаны для пациента с оди­ ночеством, психическими травмами и отверженностью. Поэтому он снова и снова отклоняет контакты или бежит от них. Терапия в динамической психиатрии понима­ ется как процесс, в котором необходимо постоянно фиксировать и интегрировать из­ менения и развития, в том числе симптоматики.

Здесь решающее значение имеют врачебные конференции и супервизионная групповая работа, а также совещания медицинской бригады, конференции с обсуж­ дением трудностей лечения. Важно постоянно интегрировать различные сферы тера­ пии и области развития пациента и сочетать их для роста его гуманструктуры. Ре­ шающим для успешного лечения пациентов с архаическими заболеваниями «Я» яв­ ляется величина и качество социально-энергетического поля лечебного учреждения.

Идентичность пациента при лечении пограничных расстройств стоит в центре терапевтической работы. Вопрос, кто этот человек, какой смысл, какие задачи он ставит в своей жизни, приобретает при этом центральное значение. В случае этих пациентов речь идет о наверстывающем, восстанавливающем развитии идентично­ сти и способности к отношениям с самим собой и с другими людьми. При терапии важно, чтобы принималась во внимание не столько меняющаяся симптоматика, сколько скрывающиеся за ней агрессия, страх и чувство покинутости. Формальная психоаналитическая терапия с интерпретацией переносов, сопротивлений и анали­ зом поведения этой группе больных не показана. При лечении пограничных рас­ стройств, прежде всего, рекомендуется групповая психотерапия, так как пациенты могут завязывать контакты, серьезно принимать друг друга, происходит конфронта­ ция, и пациенты реагируют действием в групподинамическом поле. Важны также невербальные формы терапии, например, гуманструктуральная танцтерапия, театртерапия, арттерапия, музыкотерапия и интенсивная терапия окружающей средой, при которой пациенты определенных групп работают над самостоятельно выбран­ ными проектами.

Ориентированная на симптомы концепция лечения не может помочь этим лю­ дям в их страдании, так как подобная психотерапия как раз идет навстречу бессозна­ тельному сопротивлению больных и не затрагивает их гуманструктуру. Точно так же сильно структурированная обстановка с вниманием, направленным на характер по­ ведения пациентов, не может воздействовать на ядро их личности.

В терапии пограничных и личностных расстройств гуманструктуральная рабо­ та стоит на переднем плане. За симптоматикой пограничного синдрома скрывается

72

повреждение многочисленных гуманфункций, например, функций внешнего и внут­ реннего Я-отграничения, конструктивной агрессии, Я-автономии, Я-интеграции и толерантности к фрустрации.

С помощью Я-структурного теста Аммона и других психометрических методов можно прийти к пониманию бессознательного пациента и его личностного профиля. Таким образом можно сделать вывод о повреждениях первичных, вторичных и цен­ тральных Я-функций. С помощью психометрии можно также прояснить большей ча­ стью преэдипальную защитную организацию.

Но для терапии имеют значение и конструктивные компоненты личности, так как с ними должен быть установлен рабочий союз. При этом не следует стремиться к преждевременному функционированию, поскольку пограничные больные из-за их боязни идентичности способны хорошо адаптироваться в группах и поэтому часто ничем не выделяются. Главная проблема пограничного больного — это его одиноче­ ство и покинутость, а также ощущение внутренней пустоты, вследствие чего он часто обращается за терапией, так как из-за требований идентичности его функционирую­ щий фасад оказывается разрушенным. Для терапии пограничных расстройств совер­ шенно необходимо, чтобы терапевт выступал в образе цельного человека и служил бы объектом идентификации.

Классический анализ на кушетке был бы противопоказан пограничным боль­ ным, они оказались бы в слишком сильной конфронтации со своими страхами и по­ кинутостью, и существовала бы опасность психотической дезинтеграции. При клас­ сическом анализе на кушетке партнерское отношение скорее избегается и делается недостаточно предложений вспомогательного «Я», что необходимо пограничному больному.

По этой причине индивидуальная терапия с пограничными больными прово­ дится преимущественно сидя. Конфронтация с терапевтом имеет при лечении погра­ ничных расстройств решающее значение. Для процесса идентификации терапевт должен представлять собой личность, со своими интересами и своей точкой зрения, которым пациент следует, получая мотивацию со стороны терапевта, пока не устано­ вится собственная, внутренняя мотивация.

При терапии никогда не следует односторонне поощрять функциональную спо­ собность пациента, он должен непременно рассматриваться как человек с чувствами пустоты, неполноценности или с фантазиями превосходства. Несмотря на это, не сле­ дует терять из вида его реальную жизненную ситуацию, потому что пограничные боль­ ные часто нуждаются в помощи при требованиях к ним со стороны окружающей среды.

В ходе групповой терапии пациент имеет возможность познать себя через дру­ гих, иначе говоря, примерить проблемы других на себя, так как большей частью его очень страшит прямая конфронтация со своими собственными проблемами. По­ скольку пограничные больные с учетом их защитных механизмов стараются скрыть своё страдание и «крепко» держатся за свои симптомы, то при групповой терапии че­ рез так называемое третье лицо им легче отказаться от защит. В случае лечения по­ граничных расстройств надежной заменой защиты являются человеческие отноше­ ния, которые в ходе терапии следует предлагать пациенту.

Если установить связь не удаётся, то нужно вместе с пациентом справиться с пе­ риодом депрессии, чтобы предотвратить суицид. В течение таких фаз лечения важно, чтобы терапевт в любое время был доступен для пациента.

73

Нарциссическое одобрение при Я-структуральной работе должно точно регули­ роваться. Для этого необходимо умелое обращение с ситуацией переноса, который у этих пациентов всегда имеет симбиотический характер. Терапевтическая конфронта­ ция возможна только тогда, когда к пациенту относятся с добротой, так как в ином случае он чувствует экзистенциальную угрозу для себя вследствие реального харак­ тера такой конфронтации. Необходим последовательный, постепенный подход, что­ бы повысить фрустрационную толерантность.

В процессе терапии пациент начинает испытывать необычайную ярость против терапевта, потому что последний допустил, что неустойчивый «карточный домик» подобных фасаду гуманфункций разрушился, и пациент снова ощущает чувства по­ кинутости времён детства. При лечении пограничных расстройств должна быть по­ строена центральная гуманструктура пациента. Разумеется, терапевт не должен ис­ пользовать свой собственный образ человека для того, чтобы передавать пациенту свое видение, но чтобы позволить ему развиваться как самостоятельная, независимая личность со своими собственными интересами. Могут также применяться элементы психоаналитической работы, как например, толкование снов. Важно, чтобы сны ин­ терпретировались в связи с настоящим, конкретно, с учетом терапевтических отно­ шений и актуальной терапевтической ситуацией. Это позволяет пациенту говорить о своих чувствах агрессии или о своём недоверии. Регулятивно можно работать со сво­ бодными ассоциациями, а также с анализом переноса и сопротивления, но именно так, чтобы предотвратить у пациента парализующий страх.

Наиболее значительный перенос при терапии пограничных расстройств — это, конечно, симбиотический перенос. Здесь пациент применяет преэдипальные защит­ ные механизмы, чтобы оказывать сопротивление терапии. Контрперенос терапевта должен активно вноситься в процесс лечения. Пограничные больные пробуют про­ воцировать своих терапевтов, чтобы вызвать у них агрессию. Причина этого заклю­ чается в том, что гуманфункция агрессии часто дефицитарна, и больные поэтому не могут выразить чувства агрессии и пытаются их чем-то заменить. Пациент постоян­ но будет требовать от терапевта исполнения функций вспомогательного «Я», как на­ пример, «работы по отграничению», на что следует всегда обращать внимание.

В контрпереносе пограничный больной будет вновь и вновь будить у терапевта садистские чувства. Терапевт не должен на это поддаваться и вопреки всему отно­ ситься к нему по-человечески. Пациент часто будет демонстрировать кажущиеся ус­ пехи, чтобы склонить терапевта к признанию, что он самый успешный и самый ин­ тересный из всех пациентов. Если терапевт поддастся на это, то по окончании лечения пограничный пациент покажет себя или особенно слабым, или особенно сильным и засвидетельствует этим терапевту его неспособность проводить успешное лечение.

Страх — постоянный спутник пограничного больного, хотя последний его как такового не ощущает. Терапевт, для того чтобы довести этот страх до сознания паци­ ента, постоянно должен давать ему понять, что он (терапевт) способен вместе с ним воспринимать его. Прежде всего, пациенты ощущают страх беспомощности, которо­ го они стараются избежать всеми средствами. В рамках терапевтической связи сле­ дует помочь пациенту переносить все больше страха и разъяснить, что ему вредно бе­ жать от страха, и, чтобы развиваться дальше, он должен его допускать.

Семьи, продуцирующие пограничные заболевания у своих членов, характери­ зуются тем, что запрещают ребенку видеть внешний мир таким, каков он есть. Они

74

изолируются от последнего и разрешают ребенку только восприятие семейной сре­ ды. Принятие ребенком чужой реальности часто наказывается ситуациями, в которых пациент чувствует себя заброшенным. У больных шизофренического круга воспри­ ятие реальности воспрещено в ещё большей степени.

Пограничные больные в гуманструктуральном плане характеризуются дефицитарной агрессией. Поэтому терапевт постоянно должен стремиться направить агрес­ сию на себя и вместе с пациентом проработать ее. Речь идёт об агрессивных чувствах, которые становятся ощутимы пациенту только в процессе терапии и всегда имеют де­ структивный характер. Конфронтация с агрессивными чувствами имеет в терапии фундаментальное значение, потому что без деструктивно-агрессивных конфронта­ ции пациенту не удастся развить конструктивно-агрессивную гуманфункцию, кото­ рая, кроме того, представляет собой меру удавшейся терапии. Терапевт должен пом­ нить, что агрессивные конфронтации вызывают у пациента страх смерти, так как он боится оказаться заброшенным при проявлении агрессии, как это было в его ранней семейной группе.

При лечении пограничных больных, которые с самого начала реагируют дест­ руктивно-агрессивно, терапевт должен быть готовым выдержать большей частью обидную, оскорбительную полемику и обратить внимание на чувство страха, кото­ рый скрывается за всем этим. Агрессивные конфронтации сопровождают весь про­ цесс терапии; только после проработки деструктивного страха, пациент способен к конструктивной агрессии.

Сексуальность у пограничных больных всегда нарушена. Она находится под сильным влиянием комплекса симбиоза и обнаруживает все варианты дефицитарного и деструктивного сексуального поведения. К пациенту однако нельзя предъявлять какие-либо требования, которые дали бы ему представления о нормативной, генитальной сексуальности, а, напротив, следует говорить с ним о его собственных же­ ланиях и подробно останавливаться на них. При этом важно действовать без преду­ беждений, чтобы излишне не усиливать недоверие пациента и помочь ему в дости­ жении конструктивной сексуальности.

В большинстве случаев сексуальность пограничных больных деструктивна, так что сексуальное поведение имеет полиморфно перверсные черты. Сексуальность и сексуальное реагирование часто используются пограничными больными для того, чтобы избежать страха одиночества и чувства внутренней пустоты. Они вступают в полигамные и полиморфные связи, так как постоянно рассчитывают на нарциссическое подтверждение со стороны других.

Нарциссизм и дефицитарные его аспекты представляют особенную трудность при терапии пограничных больных. Требования со стороны реальности истолковы­ ваются как посягательство на личность. Вместо того чтобы воспринимать терапевта серьёзно, пограничные больные склонны его идеализировать и как недостижимого отстранять. Для деструктивного нарциссизма характерна смена чувств неполноцен­ ности и эйфории с соответствующими фантазиями всемогущества. За этим скрыва­ ется пассивно агрессивное поведение, от которого терапевт должен помочь пациенту отказаться. Это также должно совершаться регулятивно, чтобы избежать декомпен­ сации пациента.

При гуманструктуральной работе с пограничным больным речь идёт о его жиз­ ни и смерти, так как мёртвый в психическом аспекте человек снова должен пробу-

75

диться к жизни. Это означает для пациента пограничную ситуацию, которую он осознаёт уже в начале терапии. Борьба за идентичность идёт всегда на пограничной линии. Идентичность означает ощущение не только собственных границ, но и смерть должна осознаваться как граница человеческой жизни. Осознание границ под влиянием терапии должно делаться доступным для переживания и проработки; деструктивно агрессивные процессы будут постоянно приводить пограничного больного на грань выносимого. Агрессивные конфронтации в терапии — это также пограничные ситуации, потому что они могут иметь следствием разрыв терапевти­ ческого союза. Следует помнить, что каждый шаг пациента к автономии связан с сильным страхом уничтожения. Поэтому очень важно внушить пограничному паци­ енту чувство защищенности и надежности, чтобы терапия могла продолжаться без внезапного прекращения. Таким образом, симбиотический перенос может быть медленно ослаблен или ликвидирован, что всегда сопровождается страхом и дест­ рукцией. Выход из терапии показывает пациенту, что только обособление означает идентичность. Но конструктивный выход не означает полного отделения, так как содержит в себе возможность возвращения для консультации или кризисного вме­ шательства.

Терапия идентичности — это также терапия контактов, так как у каждого по­ граничного больного с его многообразной симптоматикой наблюдается и расстрой­ ство контактов. Ему можно разъяснить характер его контактов, представив их при помощи психодрамы. Пациент реинсценируст события в своей первичной группе и препятствует таким образом установлению контактов. Пограничные больные часто бывают поражены своим поведением, когда его воспроизводят перед ними. Психод­ рама в динамической психиатрии — это скорее спонтанное действие, а не инсцени­ ровка, как у J. L. Moreno; речь идет большей частью о вспомогательном методе.

Самое важное в терапии пограничных больных — это повлиять на пациента и притом в его самых глубоких чувствах, которые пограничный больной старается скрыть при помощи защитных механизмов. При этом нужно подходить к погранич­ ным больным бережно, так как слишком поспешные действия оказались бы для них чрезмерно интенсивными и могли бы привести к отказу от терапии. Необходимо мед­ ленное продвижение к заключению союза на основе общих интересов.

Я-структуральная работа с пограничным больным требует от терапевта посто­ янной готовности вести его в течение долгого времени. Картина болезни погранич­ ного синдрома даёт нам знания не только о психических заболеваниях, но также и о личности человека. В случае пограничных больных традиционная психиатрическая нозология оказывается не убедительной, и становится ясной важность динамическо­ го подхода.

Теоретическая и психиатрически-психотерапевтическая лечебная концепция динамической психиатрии была внедрена G. Amnion в полном спектре вербальных и невербальных методов в качестве целостного групподинамического социально-энер­ гетического поля в Клинике Ментершвайге в Мюнхене. Основываясь на принципах Меннингеровского Фонда в Топике, США, в котором G. Ammon работал 10 лет, он развил стационарную терапевтическую концепцию, которая соединяет психиатрию, психоанализ, психосоматику и групповую динамику, чтобы таким образом предоста­ вить милиетерапевтическое лечебное поле для так называемых больных с ранними расстройствами. Мсннингеровский Фонд в Топике имеет свои исторические корни в

76

первом психоаналитическом санатории, который был основан в 1927 г. в Берлине Е. Simmel и где уже проводилась терапию активной деятельностью.

Клиника Ментсршвайге последовала этой традиции. Сегодня она предоставля­ ет 60 лечебных мест и включена в план психиатрического обслуживания Баварии, а все расходы по лечению несут государственные и частные больничные кассы.

Поскольку лечение в Клинике Ментершвайге проводится в аспекте терапии кон­ тактов, то фармакологическое лечение назначается главным образом при их разрыве. При этом существенно, что вместо лекарства основным терапевтическим фактором становится контакт с терапевтической бригадой и другими пациентами. В терапии принимают участие 11 врачей, а также 20 человек среднего медперсонала, санитаров и милие-терапевтов: 8 психологов и 3 социальных работника. Терапевтическая кон­ цепция клиники предусматривает создание групподинамического социально-энерге­ тического и милиетерапевтического поля, внутри которого в проведение лечения во­ влекается вся бригада среднего и младшего медицинского персонала, социальные ра­ ботники и имеющие психоаналитическое образование психиатры и психологи. Спектр методов лечения достаточно широк. Это и индивидуальная терапия, психо­ аналитически ориентированная групповая психотерапия, милие-терапия с работой через третий объект, имеющая особое значение для наверстывающего развития, не­ вербальные формы терапии, такие как танцтерапия, музыкотерапия, арттерапия (те­ рапия живописью), терапия спортом и верховой ездой, а также специальные группы по интересам. Каждый пациент получает специфическую для него лечебную про­ грамму, которая разрабатывается с учетом особенностей его гуманструктуры, потому что лечение должно отвечать потребностям пациентов. Таким образом, каждый па­ циент интегрирован в большое количество различных терапевтических групп и си­ туаций. В клинике динамической психиатрии интегративная работа имеет особо важ­ ное значение, потому что задачей и целью всегда является объединение различных терапевтических стратегий в одно целое, для того чтобы постоянно содействовать пациентам в интеграции их разнообразного опыта. Это необходимо, чтобы противо­ действовать эклектицизму, который как раз соответствовал бы расщепленному «Я» пациентов, страдающих пограничным заболеванием. Очень важна работа с лечащей бригадой; так два раза в неделю проводятся супервизионные группы для бригады, чтобы прорабатывать феномены сопротивления и контрпереноса, а также сводить воедино различные терапевтические аспекты отдельных пациентов. Для того чтобы в значении навёрстывающего развития гуманструктуры дать в распоряжение паци­ ентов возможно более конструктивное групподинамическое социально-энергетиче­ ское терапевтическое поле, важно также, чтобы лечащая бригада получила своё соб­ ственное социально-энергетическое поле. С этой целью, наряду с супервизионными группами, проводятся 1-2 раза в неделю групподинамические заседания бригады, на которых речь идёт о контакте и отношениях между отдельными ее членами, так как терапевтическая эффективность зависит от того, сколько социальной энергии может предоставить в распоряжение терапевтическая бригада. При лечении пациентов с ранними расстройствами терапия может быть сконцентрирована не только на одном терапевте, но различные терапевты образуют терапевтическую систему вокруг паци­ ента. Кроме того, имеет значение большая группа, которая проводится 2 раза в неде­ лю для всех пациентов и сотрудников и представляет весь терапевтический комплекс клиники. Большая группа — важный пункт интеграции для каждого пациента, по-

77

скольку в актуальной обстановке «здесь и сейчас» общего собрания пациентов уста­ навливается интегративная сеть контактов со всеми сотрудниками клиники. Боль­ шую группу проводит главный врач или терапевтический руководитель клиники.

Каждый пациент во время своего стационарного лечения включается в милиетерапевтическую группу, которая на это время представляет собой малое терапевти­ ческое жилое сообщество. В клинике имеются 3-4 милиетерапевтические группы, которыми руководят с учётом групповой динамики соответственно по 3-4 милие-те- рапевта. Они назначаются из членов персонала клиники, прошедших подготовку по групповой динамике и состоящих из дипломированных психологов и медицинских работников среднего и младшего звена. По вопросам терапии на дому каждого паци­ ента также обслуживает сотрудник клиники. Такой «домашний терапевт» обычно имеется в каждой милие-группе. В милиетерапевтических группах составляется рас­ порядок дня, т. е. пациенты совместно планируют занятия на день, питаются вместе за одним столом в столовой, имеют собственное помещение для своих занятий и со­ вещаний, которое они сами оформляют. Сама милиетерапевтическая работа ведётся с учётом групповой динамики «здесь и сейчас» с акцентом на восстановление кон­ тактов. В этом отношении креативный рабочий проект должен служить для установ­ ления контактов в значении третьего объекта. Исходя из отдельных милие-групп, па­ циенты получают свою индивидуальную программу терапии.

Резюмируя, можно сказать, что клиника динамической психиатрии с невербаль­ ной и вербальной лечебной программой предлагает интенсивную терапию. Пациент может построить систему отношений. Каждый пациент получает индивидуального терапевта, который должен понимать его проблему, и для лечения он имеет в своём распоряжении всё терапевтическое поле клиники. Внутри, в пределах этого поля, па­ циент должен иметь возможность отреагировать действием свои бессознательные аспекты, которые он не может вербализировать.

В разделе 7 будет дано подробное описание всех методов терапевтического воз­ действия, применяемых в динамической психиатрии G. Ammon, в частности в Кли­ нике Ментершвайге.

2.5. Методы исследования

Помимо общепринятых и упомянутых выше методов исследования, в Клинике Ментершвайге были в значительной мере разработаны заново и другие методы в их специфическом применении на базе гуманструктуральной концепции, в том числе для регистрации и измерения бессознательных структур.

2.5.1. Врачебная конференция как клинический метод наблюдения

На врачебной конференции (Case Konferenz) присутствуют все терапевты и со­ трудники, которые участвуют в лечении пациента — специалисты по индивидуаль­ ной, групповой и милие-терапии, психологи по психодиагностике, специалисты по невербальным методам терапии, таким как танцтерапия, арттерапия, терапия верхо­ вой ездой и др. Все сообщают, со своих точек зрения, о развитии личности пациента. Интерес при этом представляют потенциалы, сильные стороны и способности в пла­ не диагноза здоровья, особенно в применении к будущим перспективам пациента по-

78

слс лечения. Для лучшей оценки лечебного процесса фиксируются пассивность, инертность, нарушения отношений, а также и конструктивные изменения. Здесь воз­ никает важный вопрос: достаточно ли эффективна терапевтическая среда, обстанов­ ка, или же необходимы изменения? Понят ли пациент в ядерных аспектах своей лич­ ности, сформировался ли хороший рабочий союз для лечения ?

На врачебной конференции диагноз при поступлении ещё раз оценивается, об­ суждается и если нужно, — изменяется. В диагностическом процессе всегда исходят из того, что лечение в динамической психиатрии имеет следствием гуманструктуральное изменение личности, а не только уменьшение симптомов. Это означает, что нужно стремиться проникнуть в центральные структуры пациента, в его личность, и в духе гуманструктуральной терапии идентичности серьезно воспринимать пациен­ та в его желаниях, потребностях, целях и в понимании смысла жизни. Во время про­ ведения врачебной конференции устанавливается групповая динамика присутствую­ щих членов бригады, которая позволяет делать заключения о бессознательном паци­ ента. Так, например, могут появиться дружеские, тёплые и доброжелательные чувст­ ва при различных представлениях о будущем пациента, или же атмосфера выглядит как прохладная и сдержанная. Или же члены бригады вступают друг с другом в бур­ ную и страстную дискуссию, при которой каждый настаивает на своём собственном восприятии пациента.

Во второй фазе врачебной конференции приглашается пациент. При этом боль­ шей частью его сопровождают другие значимые для него пациенты клиники. По­ следние определенным образом представляют его больные и здоровые аспекты. К примеру, один пациент больше отражает эротические особенности обследуемого, другой — его креативные характеристики, а ещё один — неспособность к вербали­ зации чувств или интеллектуальные способности. Пациент приглашается на врачеб­ ную конференцию прежде всего для того, чтобы иметь возможность сообщить о сво­ ем актуальном состоянии и планах на будущее, об этом его и расспрашивают. Ком­ ментарии, идеи и фантазии, сопровождающие пациентов, способствуют пополнению диагностической информации. Каждая врачебная конференция сама по себе неповто­ рима, так как она соответствует конкретной индивидуальности пациента. Некоторые пациенты бывают очень обеспокоены в связи с подобной врачебной конференцией, другие тщательно готовятся к ней и удовлетворены проявляемым к ним вниманием и заботой. Некоторые приносят с собой свои художественные работы или видеозаписи их танцев на занятиях. Бессознательные процессы большинства пациентов могут быть поняты при изучении их картин, написанных на сеансах арттерапии, с соответ­ ствующей интерпретацией. Врачебная конференция имеет для пациента также важ­ ную терапевтическую функцию, часто она является поворотным пунктом в ходе ле­ чения. При мысленном анализе всей информации о себе происходит интенсивная и прямая конфронтация пациента с самим собой. Это действует как зеркало, в котором пациент видит себя через восприятие терапевтов. Стиль интервью в ходе врачебной конференции варьируется в зависимости от самочувствия пациента, его психопато­ логии и состояния терапии. Так, например, больному шизофренией в начале его ле­ чения потребуется больше эмпатии и поддержки, чем больному с пограничным рас­ стройством, который реагирует, используя множество защитных механизмов, чтобы избежать развития личности. Поэтому в случае пограничного больного, в зависимо­ сти от того, насколько стабильны отношения пациента и терапевта, применяется пря-

79