2. Диагностические критерии приступа стенокардии. Неотложная помощь

Табл. 1. Диагностические критерии вазоспастической стенокардии

Программа обследования больных с вазоспастической стенокардией

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови, определение содержания в крови холестерина общего, холестерина низкой и высокой плотности, глюкозы,

гидрогеназы.

ЭКГ в покое.

ВЭМ.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

Гипервентиляционная и холодовая пробы.

Эхокардиография.

1. Объективно: Для приступа стенокардии напряжения характерны следующие признаки :

@сжимающий или давящий характер боли ( иногда эквивалентом боли является одышка)

@загрудинная локализация боли ( симптом Левина или симптом «кулака»- место боли пациент указывает не пальцем а ладонью или кулаком )

@приступообразность боли

@ иррадиация боли в левую руку, плечо , лопатку, ключицу

@связь боли с физическим (в 70% случаев) или эмоциональным напряжением

@кратковременность боли ( 1-5 минут, не более 15 минут)

@прекращение боли через 2-3 минуты после приема нитроглицерина

@страх смерти ( больные как бы замирают на месте)

Можно выявить признаки ожирения , атеросклероза, артериальной гипертензии

В момент приступа стенокардии больной неподвижен ( останавливается при ходьбе), имеет испуганное выражение лица. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены из-за ослабления сократительной функции миокарда на фоне появления очага ишемии. АД может быть повышенным.

Для спонтанной стенокардии ( стенокардия покоя или вазоспастическая) возникает вне связи с факторами , ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда- чаще ночью или рано утром. Ангинозные приступы более длительны и интенсивны, чем при стенокардии напряжения, труднее купируются нитроглицерином. Причина- региональный спазм неизмененных крупных коронарных артерий. Возникает кратковременное (на 5-10мин) подъемом сегмента ST на ЭКГ от 2 до 20 мм при отсутствии зубца Q и повышения активности кардиоспецифических ферментов, относят к вариантной стенокардии ( Принцметалла).

2. Экг: Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут выявляться депрессия ( снижение) сегмента ST на 1мм и более и изменения зубца Е, отражающие развитие острой ишемии субэндокардиальных отделов миокарда. При вариантной стенокардии наблюдается переходящий подъем сегмента ST выше изолинии свидетельствующий о выраженной субэпикардиальной ишемии миокарда в результате спазма крупной артерии. После купирования приступа вариантной стенокардии сегмента ST возвращаетя к изолинии уже через несколько минут или часов. При легких приступах стенокардии динамика ЭКГ не выявляется.

3. Эхо: @локальное нарушение сократимости (гипокинез) левого желудочка в момент приступа стенокардии или во время проведения нагрузочных тестов( стресс-ЭхоКГ)

@ «гибернизирующий и оглушенный миокард» ( при пробе с добутамином)

@постинфарктный кардиосклероз (по зоне гипокинеза или акинеза) и аневризму левого желудочка

@наличие внутрисердечного тромба

@диастолическую и систолическую дисфункцию левого желудочка

@гипертрофию миокарда

@увеличение размеров камер сердца

@дисфункцию клапанного аппарата

4. Коронароангиография: сужение ствола коронарной артерии, трехсосудистое поражение , сужение просвета коронарной артерии на 70% ,наличие тромба

НЕОТЛОЖКА: При подозрении на приступ больной должен разжевать 0,3-0,5г аспирина и принять сублингвально нитроглицерин- 0,5 (при необходимости возможен повторный прием до 3 таблеток с интервалом в 5 минут при допустимом уровне АД) или спрей нитроминт. Далее:

1)Для купирования болевого синдрома внутривенно струйно вводят ненаркотическте ( баралгин, трамал) и ненаркотические (морфин, промедол) анальгетики. Наиболее эффективным средством является морфин, который применяют в дозе 1мл 1% раствора в 20мл физ раствора.

2)Для потенцирования действия наркотических анальгетиков при сильном болевом синдроме и возбуждении больного проводят нейролептанальгезию – одновременно вводят наркотик фентанил 0,005% 1-2 мл и нейролептик дроперидол 0,25% 1-2 мл веутривенно едленно в физиологическом растворе.

3)При сохранении болевого синдрома после применения наркотических анальгетиков внутривенно капельно вводят жидкие нитраты ( изокет , нитроглицерин). Так , нитроглицерин вводят с начальной скоростью 5-10 мкг/мин , увеличивая ее каждые 5 минут на 5-10 мкг/мин до исчезновения боли или появления реакции АД. При достижении эффекта назначают пероральные нитраты (нитросорбид, кардикет)

4)Обязательно назначают антикоагулянты . При приступе без подъема RS-T обычно применяют низкомолекулярные гепарины ( фраксипарин, эноксипарин) в первоначальной дозе 80-100 МЕ/кг внутривенно струцно затем подкожно ту же дозу каждые 12 часов до 8 суток. При подъеме RS-T используют нефракционированный гепарин. Антикоагулянты комбинируют с ежедневным приемом 0,1- 0,3 г аспирина.

5)Сразу же назначают в-адреноблокаторы, снижающие потребность миокарда в кислороде, сначала краткодействующие (пропанолол) , а затем при стабильной гемодинамике – пролонгированного действия ( метопролол) в индивидуальной дозе , снижающей ЧСС до 55-60 в мин. При противопоказаниях к в-адреноблок назначают негидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

6)В зависимости от рискаразвития ИМ или Внезапной корон смерти)

При низком гепарин прекращают, но продолжает принимать аспирин,нитраты, в-адреноблокаторы.

При высоком риске к лечению добавляют антиагреганты- блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, ингибирующие связывание фибр иногена с тромбоцитами и препятствующие образованию плотного сгустка (РеоПро, аграстат, интегрилин)