Ситуационная задача№12

Больной В., 25 лет, доставлен в ЛОР отделение в связи с повторным сильным носовым кровотечением.

Заболел 2 недели назад, когда стал отмечать появление мелкой геморрагической сыпи по всему телу, повышение температуры до 37,2- 37,4 С, неоднократные носовые кровотечения, которые купировались самостоятельно. За медицинской помощью не обращался.

При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, с мелкоточечными геморрагическими высыпаниями. Пальпируются увеличенные эластичные лимфоузлы всех групп, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глуховаты, ритм правильный. ЧСС 98 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка на 2 см выступает из-под края реберной дуги.

Анализ крови: эр. 3.1 10/л, Hb 80 г/л, цв. Пок. 0,79, ретикулоциты 0.5 %, Тр. 20 10/л, лейкоциты 3,5 10/л, бласты 70%, п1%, с25%, л 4%. СОЭ 50 мм /час. При гистохимической окраске в бластных клетках выявлен гликоген.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Перечислите лечебные мероприятия при оказании помощи при носовом кровотечении

Эталон:

1. Острый миелобластный лейкоз.

2. Стернальная пункция.

3. Передняя тампонада. При неэффективности - задняя. 12,5% 2 мл дицинона, 10% 10 мл кальция глюконата, свежезамороженная

плазма.

Ситуационная задача №13

Больная З., 63 лет, доставлена в хирургическое отделение с подозрением на флегмону обоих плеч.

Заболела остро, 5 дней тому назад, когда появилась резкая слабость, озноб, боли в суставах, повысилась температура тела до 39,6 С. Врач скорой помощи поставил диагноз «грипп» и назначил какие-то таблетки. Через два дня в области нижней трети левого плеча возникло опухолевидное образование синюшного цвета. В последующие 2 дня подобные образования возникли в нижней трети правого плеча и правого бедра. Оставалась высокая температура (38-39 С), в связи с чем больная была госпитализирована.

Из перечисленных ранее заболеваний отмечает детские инфекции, болезнь Боткина, грипп. До пенсионного возраста больная работала бухгалтером. Аллергологический анамнез без особенностей.

Состояние при поступлении тяжелое. Температура 40,2 С. На коже лица, туловища, конечностей – множественные кровоизлияния. В области внутренней поверхности обоих плеч - также кровоизлияния-инфильтраты (размерами 10*15 см); мелкоточечные кровоизлияния на слизистой неба, щек, языка. Суставы не изменены. Кости при пальпации безболезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 112 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Язык суховат, единичные кровоизлияния. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дежурным терапевтом высказано предположение, что у больной – узловатая эритема. Назначено лечение пенициллином. Через 2 дня состояние больной еще более ухудшилось. Появились тошнота, повторная рвота, жидкий стул. Сознание спутанное. Температура 41 С. Анализ крови: эр 2.2 10/л, Ретикулоциты – 0,1 %, тромбоциты – 6 10/Л, лейкоциты 2,8 10/л, бласты - 95%, л -5%, СОЭ 54 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1,025, белок 0,994 г/л, лейкоциты 10-18 в п/зр, эритроциты 5-8 в п/зр.

Общий белок 61 г/л, общ.билирубин 10,5 мкмоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, Протромбиновый индекс 75%.

1. Правильно ли поставил диагноз дежурный хирург и терапевт? Если неправильно, то почему?

2. Перечислите заболевания, о которых можно было подумать при поступлении больной.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какое лечение показано больной.

5. Назовите возможные причины анемии и геморрагического синдрома.

Эталон:

1.Диагноз в обоих случаях был поставлен неправильно. Не была учтена выраженность геморрагического синдрома, и кровоподтеки были приняты хирургом за флегмону, терапевтом – за узловатую эритему.

2. Острый лейкоз, апластическая анемия, агранулоцитоз, геморрагический васкулит, подострый септический эндокардит (сепсис), ИТП.

3. Острый лейкоз. Двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония, средней степени тяжести ДН II ст.

4. Полихимиотерапия, симптоматическая терапия (гемостатики, эритроцитарная масса, антибиотики)

5. Вытеснение красного ростка и мегакариоцитарного ростка бластными клетками.