Ситуационная задача № 2

Больной Р., 42 лет, инвалид II группы, 28.09.99 поступил в терапевтическое отделение. При поступлении жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличении в размерах живота, отеки нижних конечностей.

Из истории заболевания известно, что больной страдает тромбофлебитом глубоких вен голени с 1988 г. На фоне обострения тромбофлебита в 1989 г внезапно развилась сильная боль в грудной клетке, сопровождавшаяся чувством нехватки воздуха и кратковременной потерей сознания. Больной в тяжелом состоянии был госпитализирован в реаниматологическое отделение госпиталя им. Н.Н. Бурденко, где была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. По завершении лечения оставалась одышка, выраженность которой с течением времени постепенно прогрессирующе нарастала. С 1993 года стал отмечать периодически появляющиеся отеки голеней и стоп, исчезавшие на фоне диуретической терапии. Последнее ухудшение в состоянии отмечается с апреля 1999 года, когда одышка стала возникать даже при незначительной физической нагрузке, постепенно увеличился в размерах живот, появились отеки голеней, уменьшавшиеся не непродолжительное время после приема мочегонных.

Состояние при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и склеры иктеричны. Больной пониженного питания. Имеются выраженные отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное, проводится во все отделы, хрипов нет. Число дыханий в покое 24 в минуту.

Правая граница относительной тупости сердца примерно на 3 см вправо от правого края грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – по III ребру. Тоны сердца глухие, ритм правильный, выраженный акцент II тона над легочной артерией, в точке выслушивания трехстворчатого клапана систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Обращают на себя набухшие шейные вены, положительный симптом Плеша.

Живот увеличен в обьеме за счет асцита. По боковым поверхностям передней брюшной стенке выраженные венозные коллатерали, при надавливании на них определяется ток крови снизу вверх. Пальпация живота безболезненна. Удается пальпировать печень, которая выступает из-под края реберной дуги примерно на 6 см, край ее ровный, плотный. Отчетливо определяется симптом «плавающей льдинки». Селезенку пальпировать не удалось.

Область почек не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный.

Клинический анализ крови: Hb 136 г/л, эр. 4,2 10/л, л. 5,4 10/л, п.3%, с 68%, лимф. 23%., мон.6%, СОЭ 9 мм/ч.

Анализ мочи без изменений.

Биохимический анализ крови: общий белок 83 г/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 67 ммль/л, холестерин 2,7 ммоль/л, общий билирубин 112 мкмоль/л, связанный билирубин 82 мкмоль/л, свободный билирулин 30 мкмоль/л, калий 5 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л, кальций 1,6 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, тимоловая проба 3,5.

HBsAg отрицательный. Антитела к HCV отрицательные.

Рентгенография грудной клетки: бронхолегочный рисунок усилен, деформирован. Корни очень широкие, плотные. Сердце расширено в поперечнике, больше за счет правого желудочка. Резко выбухает легочный конус. Аорта без особенностей.

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 104 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки выраженной гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены эхопризнаки портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, расширение воротной вены, асцит, а также признаки венозного застоя с расширением нижней полой вены (диаметр 3 см) и печеночной вены. Диагностированы диффузные изменения паренхимы печени.

Поставьте диагноз, определите диагностические и лечебные мероприятия.

Эталон:

Тромбофлебит глубоких вен голени. Состояние после ТЭ мелких ветвей легочной артерии (1989).Вторичная постэмболическая легочная гипертензия, пневмосклероз, ДН II степени. Хронические легочное сердце сосудистого генеза в стадии декомпенчации. Н III.

Дополнительные методы исследования: УСДГ сосудов нижних конечностей, функция внешнего дыхания, эхокардиография, сцинтиграфия легких.

Диета (стол № 10), ИАПФ, сердечные гликозиды, B-блокаторы, мочегонные, в том числе и калийсберегающие, аспаркам, дезагреганты.

1 этап - анализ жалоб;

2 этап – анализ анамнеза ;

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.