Ситуационная задача №37

Больная М., 78 лет, поступила в клинику с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, неустойчивую походку, парестезии в руках и ногах, одышку.

Общая слабость нарастает в течение 4-х месяцев. Последние полгода плохо питалась, совсем не употребляла мясо.

Состояние средней тяжести. Кожа бледная, с лимонным оттенком. 2-3 экхимоза до 2 см. в диаметре на коже бедер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык малиновый. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс – 90 в мин., АД – 110 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при глубокой пальпации без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются. Пастозность голеней.

Кровь: эритроциты – 2,1·10¹²/л, Нв – 85 г/л, цветовой показатель – 1,2, лейкоциты – 3,6·10⁹/л, тромбоциты - 120·10⁹/л, лейкоформула без патологии, СОЭ – 30 мм/час.

ФГДС – атрофический гастрит.

1. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Поставьте диагноз.

3. Составьте лист назначений.

4. Особенности наблюдения данной больной в поликлинике по месту жительства.

Эталон:

1. Дифференциальная диагностика между острым лейкозом, раком желудка, дифиллоботриозом и В₁₂-дефицитной анемией.

В плане обследования: стернальная пункция, R-скопия желудка, хотяФГДС проведена. Кал на яйца гельминтов трижды. Содержание витамина В₁₂, фиброколоноскопия.

2. В₁₂-дефицитная анемия, средней тяжести. Миокардиодистрофия НIIа. Хронический гастрит А.

3. Стационарное лечение.

Стол №20.

Цианкобаламин – по 500 мкг ежедневно в течение месяца, затем при эффективном результате - поддерживающая терапия:

2 раза в неделю;

1 раз в неделю;

1 раз в 2 недели и т.д.

Метаболическая терапия: рибоксин в вену, препараты калия внутрь.

Ситуационная задача №38

Больной З., 54 лет, жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, повышение температуры тела до 37,5º, общую слабость, потливость. Похудел на 4 кг за 5 месяцев. Беспокоит ощущение тяжести и периодические боли в левом подреберье.

Трижды перенес пневмонию. Кашель и повышение температуры тела беспокоят в течение недели. Лечился бисептолом, без эффекта. Ранее к врачам обращался редко. Из анамнеза – служил в Армии в подводном флоте. Работает столяром.

Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, ослабленное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень – у края реберной дуги. Селезенка увеличена на 3 см, плотноватой консистенции.

Кровь: эритроциты – 4,5·10¹²/л, Нв – 140 г/л, цветовой показатель – 0,9, тромбоциты - 385·10⁹/л, лейкоциты - 36·10⁹/л, б – 3%, э – 8%, миелоциты – 17%, метамиелоциты – 20%, п/я – 14%, с/я – 23%, л – 12%, м – 3%, СОЭ – 20 мм/ч.

1. Проведите дифференциальную диагностику по ведущему синдрому.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Перечислите возможные осложнения.

5. В случае развития инфаркта селезенки опишите клинику. Тактика хирурга.

6. Какая статистическая учётная форма заполняется при выявлении онкопатологии?

Эталон:

Ведущий синдром – лейкоцитоз и наличие промежуточных созревающих форм гранулоцитарного ряда. Дифференциальная диагностика между хроническим миелолейкозом и лейкемоидной реакцией миелоидного типа при обострении бактериальной инфекции.

Учитывая высокий % метамиелоцитов (20») и миелоцитов (8%), базофильно-эозинофильную ассоциацию, тромбоцитоз следует поставить диагноз: Хронический миелолейкоз, II стадия. Острый бронхит.

Необходимо назначить миелосан 1 табл. 2 раза в неделю. Контроль анализов крови.

Лечение бронхита.

Возможные осложнения: кровотечения, инфекционные осложнения.

Инфаркт селезенки: внезапное появление сильных болей в левом подреберье, ощущение тошноты. Больной бледен. При осмотре резкая болезненность в левом подреберье. Живот мягкий. Шум трения брюшины. Кровь на лейкоциты. Срочно УЗИ селезенки, покой. Спазмолитики, обезболивающие. Наблюдение хирурга.