Ситуационная задача №39

У больной И., 62 лет, во время пребывания на курорте появились скованность и боли в поясничной области. Был поставлен диагноз пояснично-крестцового радикулита, получала физиотерапевтическое лечение. Эффект был кратковременный, боли вскоре вновь возобновились.

При осмотре состояние удовлетворительное, умеренная бледность кожи. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Сердце и легкие без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Кровь: эритроциты – 3,2·10¹²/л, Нв – 100 г/л, тромбоциты - 130·10⁹/л, лейкоциты - 8·10⁹/л, э – 4%, п/я – 4%, с/я – 44%, л – 44%, плазматические клетки – 3%, моноциты – 1%, СОЭ – 58 мм/ч.

Моча: белок – 1,3 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/з.

Общий белок крови – 98г/л.

В миелограмме – плазмоклеточная инфильтрация.

1.Поставьте диагноз.

2.Опишите возможные изменения в плоских костях при R-исследовании.

3.При осложнении заболевания спонтанным переломом трубчатых костей тактика терапевта, гематолога, травмвтолога.

4.Назовите виды заболеваемости по обращаемости.

Эталон:

1. Миеломная болезнь, II стадия.

2. на R-снимках плоских костей черепа определяются округлые дефекты кости размером до 0,5 см. в диаметре.

3. Терапевт: консультация гематолога, травматолога.

Гематолог: Алкеран (мелфалан) по 5 дней ежемесячно, миокальцик индоназально, плазмаферез.

Травматолог: иммобилизация, обезболивающие.

Ситуационная задача №40

Больной Ю., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на головные боли, головокружение, зуд кожи, ощущение онемения кончиков пальцев, давящие и сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке: подъем на 2-ой этаж, ходьбе до 200 м.

С 39 летнего возраста беспокоили сжимающие боли в области сердца, в 42 года перенес инфаркт миокарда. Принимал нитросорбид. Стало повышаться АД до 160-170 мм.рт.ст., сопровождалось головными болями. Назначали капотен. В 1996 и 1997 гг. перенес острое нарушение мозгового кровообращения. Тогда же стал отмечать покраснение кожи лица и верхней половины туловища, зуд кожи, который в последнее время усилился. В анализах крови обнаружены изменения. Направлен на стационарное обследование.

Работает в нефтяной промышленности. Контакт с нефтепродуктами в течение 24-х лет.

Других заболеваний в анамнезе не отмечает.

Состояние удовлетворительное. Кожа лица и шеи гиперемирована, инъецированность склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс – 78 в мин, АД – 160 и 80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 1 см, селезенка не пальпируется.

Кровь: эритроциты – 6,1·10¹²/л, гемоглобин – 180 г/л, цв. показатель – 0,88, тромбоциты - 480·10⁹/л, лейкоциты - 11·10⁹/л, б – 2%, п – 7%, э – 4%, с/я – 70%, м – 16%, м – 1, СОЭ – 1 мм/час.

УЗИ – почки без особенностей, селезенка - 132×70 мм, печень – увеличена – 135 мм.

1. Проведите дифференциальную диагностику по синдрому эритроцитоза.

2. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

3. Основные препараты для лечения.

4. Возможные осложнения и их профилактика.

5. При развитии мезентериального тромбоза опишите клинику.

6. Тактика хирурга

7. Какое место в структуре заболеваемости и причин смерти занимают болезни системы кровообращения?

Эталон:

1. Между опухолью почки (гипернефрома), эритремией и вторичным эритроцитозом при хронических обструктивных заболеваниях легких (нет в анамнезе). При УЗИ – почки без особенностей. Эритремия – у больного трехростковая пролиферация (и эритроциты, и тромбоциты, и лейкоцитоз), увеличение % базофилов и нейтрофилов, тромботические осложнения в среднем возрасте, синдром повышенной вязкости (немение пальцев, кожный зуд).

2. Эритремия, II стадия. Симптоматическая артериальная гипертония. Церебральный атеросклероз. Состояние после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. ИБС: стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный (1988) кардиосклероз. H I.

3. Гидреа – 1 капсула через день под контролем анализов крови. От кровопусканий воздержаться в связи с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения.

4. Инсульты, тромбозы артериальные и венозные, тромбоэмболии, кровоточивость и кровотечения.

5. При развитии мезентериального тромбоза – появление болей в эпигастрии, в околопупочной области, тошноты, рвоты. При пальпации вздутие живота, болезненность. Назначение трентала, спазмолитиков, при появлении симптомов раздражения брюшины – ревизия брюшной полости и удаление некротизированных отделов кишечника.