Ситуационная задача №17

Больной Н., 40 лет, поступил в хирургический приемный покой с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, тошноту, периодически возникающую рвоту, не связанную с приемом пищи, жажду, кожный зуд, потерю аппетита. Отмечает также головную боль, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, быструю утомляемость, потерю трудоспособности.

В 18летнем возрасте перенес заболевание почек. Спустя 5-6 лет стал отмечать тупую боль в поясничной области, головную боль, отеки под глазами по утрам. При повторном исследовании мочи обнаруживается белок. Обострения заболевания наблюдались после переохлаждения и ОРВИ. Лечился амбулаторно, нерегулярно. Около 10 лет наблюдается стойкая артериальная гипертензия (160/90 – 190/110 мм рт.ст.). Самочувствие ухудшилось в течение последнего года, усилилась головная боль, одышка, сердцебиение, снизилась работоспособность. Постепенно присоединились другие перечисленные выше симптомы.

Объективно: Состояние тяжелое. Больной сонлив. Кожные покровы бледные, сухие с беловатым налетом, имеются следы расчесов. Лицо одутоловатое. Дыхание шумное, глубокое, 25 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца пригушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона в зоне аорты. АД 220/120 мм рт.ст. Пульс 92 в минуту, ритмичный, напряженный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симтомы Менделя и Глинчикова положительные. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: эр. 2,5 10/л, гемоглобин 66 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 14,5 10/л, Мочевина 36 ммоль/л, Креатинин 1,08 мкмоль/л.

Анализ мочи: цвет с/ж, реакция кислая, относительна плотность мочи 1,005, белок 1,322 г/л, зернистые цилиндры 1-2 в п/зр. Цилиндры гиалиновые 3-5 в п/зр, Проба по Зимницкому: дневной диурез 120 мл, ночной диурез 180 мл, суточный диурез 300 мл. колебания относительной плотности 1.006 – 1,010.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон:

1. Хронический гломерулонефрит, гипертезивная форма в фазе обострения, ХПН, терминальная стадия.

2. Стол № 7, гемодиализ, гипотензивная терапия( блокаторы Са каналов, препараты центрального адренергического действия, салуретики, ингибиторы АПФ).

Ситуационная задача №18

Больной Р, 55 лет, поступил с жалобами на слабость. желтуху. Болен около года, когда впервые после перенесенной пневмонии у больного была кратковременная желтуха, отмечалось небольшое снижение гемоглобина. В последующие годы дважды появлялась желтуха. Один раз был госпитализрован в инфекционное отделение, однако исследование на маркеры вирусного гепатита дали отрицательные результаты.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа и склеры иктеричны. Лимфоузлы не увеличены. Сердечно-сосудистая система и органы дыхания – без особенностей. Печень - +2см. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: гемоглобин 80 г/л, эр2,5 10/л, ЦП 1,0, ретикулоциты 25%, билирубин: общий 45 ммоль/л, непрямой 30 ммоль/л, прямой 15 ммоль/л. АЛАТ 0,04 ммоль/л, средний диаметр эритроцитов 7,5 им, Осмотическая резистентность 0,48%-0,32%.

Уробилин в моче ++

Стеркобилин в кале++++

1. Какой характер носит анемия?

2. Предположительный диагноз?

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4. Назначьте лечение.

Эталон:

1. Гемолитическая анемия.

2. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия.

3. Для подтверждения диагноза нужна проба Кумбса, позволяющая обнаружить присутствие антител к эритроцитам.

4. На данном этапе может быть рекомендован прием преднизолона, при неэффективности – спленэктомия.