- •Ситуационная задача № 1
- •Ситуационная задача № 2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача №4
- •Ситуационная задача № 5
- •Ситуационная задача № 6
- •Ситуационная задача №7
- •Ситуационная задача № 8
- •Ситуационная задача №9
- •Ситуационная задача №10
- •Ситуационная задача №11
- •Ситуационная задача№12
- •Ситуационная задача №13
- •Ситуационная задача № 14
- •Ситуационная задача №15
- •Ситуационная задача №16
- •Ситуационная задача №17
- •Ситуационная задача №18
- •Ситуационная задача №19
- •Ситуационная задача №20
- •Ситуационная задача № 21
- •Ситуационная задача №22
- •Ситуационная задача №23
- •Ситуационная задача №24
- •Ситуационная задача № 25
- •Ситуационная задача 26
- •Ситуационная задача №27
- •Ситуационная задача №30
- •Ситуационная задача №31
- •Ситуационная задача № 32
- •Ситуационная задача №33
- •Ситуационная задача№34
- •Ситуационная задача№35
- •Ситуационная задача №36
- •Ситуационная задача №37
- •Ситуационная задача №38
- •Ситуационная задача №39
- •Ситуационная задача №40
- •Ситуационная задача №41
- •Ситуационная задача № 42
- •Ситуационная задача №43
- •Задача № 44
- •Задача № 45
Ситуационная задача №22
Больная М., 51 года, поступила в неврологическое отделение с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Жалобы на мышечную слабость, резь и двоение в глазах, невозможность открыть правый глаз, боли в крупных суставах, плохой сон.
Неврологический статус: больная падает. Птоз века справа. Снижение конвергенции с двух сторон, мягкое небо ограниченно подвижное. Глотательный рефлекс низкий, тонус мышц снижен. Сухожильные рефлексы снижены. D=S. Данных за ОНМК нет.
С 37 лет у больной начались упорные боли в грудном отделе позвоночника, затем появились головные боли, головокружение, была диагностирована вегето-сосудистая дистония. В эти же годы отмечена гемоцитопения (Л 1,5 10/л, с18%, лф65%, м17%, эр.3,81 10/л, гемоглобин 132 г/л, СОЭ 45 мм/ч, тромбоциты 70 10/л) Принимала стимуляторы кроветворения, эпизодически преднизолон. Спустя 7 лет присоединился полиартрит мелких суставов кистей без деформаций. После 45 лет больная стала обращаться в аллергологу по поводу крапивницы.
При осмотре терапевтом в неврологическом отделении отмечена «бабочка» на щеках, отечность лучезапястных суставов. Лейкоциты 1.7 10/л, гамма-глобулины 26 %, в моче – следы белка. В крови обнаружены LE-клетки в стадии розетки. Электромиография выявила мышечное утомление миастенического характера. Незадолго до поступления больная отметила отек правой голени.
Поставьте диагноз.
Наметьте план лечения.
С чем связан отек голеней?
Какой инструментальный метод поможет уточнить диагноз?
Эталон:
Системная красная волчанка, (СКВ), хроническое течение, 11 степени активности с генерализованным миастеническим синдромом, эритематозом, полиартритом. Тромбофлебит глубоких вен правой голени.
Преднизолон 40 мг/сут с антацидами и препаратами калия, дезагреганты, вопрос и назначении цитостатической терапии решить после ликвидации лейкоцитопении.
отек голени связан с тромбофлебитом глубоких вен голени, что является проявлением СКВ.
УЗИ
Ситуационная задача №23
Больная Д., 51 года поступила в гематологическое отделение с жалобами на кровоизлияния по всему телу, носовые, десневые кровотечения, кровянистые выделения из влагалища.
Больна 2 месяца. После нервного потрясения (смерть матери) появились указанные жалобы, лечилась в стационаре другого города, принимала в течение 2 месяцев 14 таблеток преднизолона ежедневно. Вначале кровоточивость уменьшалась, затем вновь усилилась.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, вес 60 кг. Лицо лунообразное с расширением мелких сосудов, избыточное отложение жира на шее, груди, животе, бедрах. Гипертрихоз на лице. На передней поверхности туловища. Нижних конечностях множественные кровоизлияния в виде петехий, экхимозов размерами от 1,5 до 4 см, различного цвета: красные, сине-зеленые, желтые. Симптомы щипка и жгута – резко положительные. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 84 в минуту, АД 180/100 мм рт. ст.
Анализ крови: СОЭ 15 мм/час, эр. 3,2 10/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоформула без особенностей, тромбоциты единичные. Сахар крови натощак – 15 ммоль/л. Протромбиновый индекс 88%, фибриноген 4,0г/л, длительность кровотечения 20 минут, время свертывания по Сухареву 5 мин., ректакция кровяного сгустка не произошла в течение суток.
Сформулируйте диагноз.
Выберите ведущий синдром и проведите дифференциальную диагностику.
Наметьте план лечения.
Как необходимо изменить терапию за день до оперативного вмешательства, чтобы улучшить гемостаз до и после вмешательства? Указать дозу препарата.
Эталон:
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Острая постгеморрагическая анемия вследствие носовых и маточных кровотечений, умеренной степени.. Симптомокомплекс Иценко-Кушинга с артериальной гипертензией. Стероидный сахарный диабет.
Ведущий синдром – кровоточивость по микроциркуляторному типу. Он может превалировать при остром лейкозе, опухоли с метастазами в костный мозг, гипопластической анемии, ИТП, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, геморрагической тромбоцитовазопатии.
Готовить больную к спленэктомии, стабилизируя АД, снижая сахар крови. Продолжить преднизолон перорально в дозе 1мг/кг с антацидами и препаратами калия.
Перевести больную на внутривенное введение преднизолона. Увеличив дозу в 5 раз.