Ситуационная задача №24

В дежурный хирургический стационар в экстренном порядке доставлен больной М., 18 лет, с жалобами на боли в левом подреберье, общую слабость, головокружение , тошноту. Боли появились час назад после драки.

Объективно: больной бледен, кожа покрыта холодным потом. Больной занимает вынужденное положение – сидя (положителен симптом «Ваньки-встаньки»). Из-за боли затруднено брюшное дыхание. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца глуховаты, пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются, Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, в области селезенки- обширная гематома.

Анализ крови: эр. 3,8 10/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 12 10/л, тромбоциты 200 10/л, время свертывания по Сухареву - 30 минут.

Из анамнеза выяснено, что больной страдает кровоточивостью с раннего детства: обильное луночное кровотечение после удаления зуба. Гематомы после ушибов, болезненные кровоизлияния в коленные суставы.

1. сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Эталон:

1. разрыв селезенки посттравматический. Острая постгеморрагическая анемия. Гемофилия А

2. Для уточнения диагноза необходим парацентез, определение группы крови и резус-фактора, исследование ОАК в динамике, определение уровня VIII фактора. При наличии крови в брюшной полости показана срочная операция – спленэктомия под прикрытием больших доз криопреципитата и VIII фактора свертывания (струйно). До введения кроипреципитата ввести солевые растворы. Растворы декстрана (полиглюкин)

Ситуационная задача № 25

В терапевтическое отделение поступила больная П., 40 лет, в тяжелом состоянии.

На вопросы отвечала спутано, резко снижена память. Энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты, руки и стопы на ощупь холодные, синюшной окраски. В нижней трети левой голени трофическая язва размером 1,5на 1,5 см. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ЧСС 87 в минуту, АД 190/70 мм рт.ст. Живот мягкий , при пальпации безболезненный, Пастозность голеней.

Неврологический статус: правосторонняя гемианопсия, замедление темпа движений в левой руке, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены слева выше, легкая неустойчивость в позе Ромберга, анальгезия. Снижение памяти.

Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,7 10/л, тромбоциты 50 10/л, лейкоциты 2,8 10/л. СОЭ 45 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,007-1,010, белок 1,25 г/л, эр 10/15 в п.зр.,гамма-глобулины 23.6%.

Из анамнеза известно, что летом 1979 года (в 29 лет) после инсоляции появилась лихорадка до 38 С, была диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, экссудативный плеврит. Лечилась антибиотиками. Однако длительное время (около 6 месяцев) сохранялась субфебрильная температура тела. Две беременности (в1984 и 1086 годах) окончились спонтанными выкидышами на сроках 9 10 недель. В 1985 г. Третья беременность завершилась внутриутробной гибелью плода на сроке 21 неделя гестации. В 1984 году появилась «зябкость» кистей и стоп с посинением, а затем побелением кожи и стойким мраморным рисунком на коже тыла кистей. В 1986 году выявлен тромбофлебит левой голени, который потом приобрел рецидивирующий характер. Летом 1985 года во время отдыха на юге – фотодерматоз, субфебрильная температура тела, артриты кистей без деформаций. В 1986 году стали беспокоить головные боли, ухудшение памяти, диагностирована вегето-сосудистая дистония. 13.01.97 – неожиданное выпадение правого поля зрения, АД 220/120 мм рт. ст.

Поставлен диагноз: Нарушение мозгового кровообращения.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое лечение следовало бы назначить при своевременной постановке диагноза?

Эталон:

1. Системная красная волчанка. Активность 111степени. Нефрит с артериальной гипертензией, полиартрит, энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты. Синдром Рейно.

Антифосфолипидный синдром: остаточные явления НМК ишемического характера; привычное невынашивание беременности, рецидивирующий тромбофлебит левой голени, трофическая язва левой голени, тромбоцитопения.

3. Преднизолонотерапия – пульс-терапия, дезагреганты.