Ситуационная задача №30

Больная В., 47 лет, повар, поступила в клинику с жалобами на ломящие, жгучие боли в суставах стоп и кистей, в коленных и голеностопных суставах.

6 лет назад впервые появились боли в суставах стоп и кистей по вечерам. Ничем не лечилась. Через 2 года присоединились боли и припухлость в голеностопных суставах. Принимала вольтарен. Отмечала также хруст в коленных суставах, а еще через год появились боли в них, усиливающиеся к вечеру. Хруст стал более грубым. Стало трудно ходить из-за болей.

У матери заболевание суставов. Работает поваром. Работа связана с длительным пребыванием на ногах, с тяжелыми физическими нагрузками, с перепадом температур.

Общее состояние удовлетворительное. Коленный сустав справа отечен, хруст, резкая болезненность и ограничение активных и пассивных движений. Межфаланговые дистальные суставы кистей деформированы, движения в них в полном объеме.

Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови – без патологии, СОЭ – 28 мм/час.

Анализ мочи без патологии.

СРБ (+), сиаловая кислота 0 0,230 ед., мочевая кислота – 0,35 ммоль/л. Ревматоидный фактор (-).

R-графия правого коленного сустава – линейный остеосклероз, выраженные краевые остеофиты, сужение суставной щели.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Рекомендации ортопеда.

5. Назовите 4 источника получения сведений для изучения заболеваемости населения?

Эталон:

1. Учитывая симметричное поражение мелких суставов исключить ревматоидный артрит, начало заболевания с поражения суставов стоп – подагру, острый синовит коленного сустава – хламидийный артрит и остеоартроз, поэтому к данному обследованию еще добавить исследование крови на хламидийные антитела.

2. Остеоартроз коленных, голеностопных суставов и суставов кистей. Острый синовит правого коленного сустава НФС II.

3. Диклофенак, никотиновая кислота. Физиолечение: ионофорез с гидрокортизоном на правый коленный сустав. Массаж суставов кистей. ЛФК.

4. Ортопед – в связи с острым синовитом – инстилляции дипроспана в полость правого коленного сустава.

Ситуационная задача №31

Больной П., 43 лет, электросварщик, поступил в клинику с направительным диагнозом: ревматизм, с жалобами на боли в левом коленном суставе, в мелких суставах левой стопы и припухлость левого голеностопного сустава. Движения в них ограничены.

10 лет назад внезапно появились боли в пальцах левой стопы, покраснение и отек в правом коленном суставе с ограничением движений. Лечился амбулаторно бруфеном. Через 3 года с обострением болей в суставах стопы лечился в клинике, затем 4 года чувствовал себя удовлетворительно. После переохлаждения вновь появились боль и отечность правого коленного сустава. Был поставлен диагноз ревматоидного артрита. R-графия коленных суставов патологии нигде не выявила.

Через год присоединилась отечность и сильные боли в левом коленном суставе с ограничением движений. Принимал диклофенак, но эффект был незначительным. Начали беспокоить боли и в голеностопных и мелких суставах левой стопы. Поступил на обследование.

Наследственность не отягощена. В детстве – ангины.

Состояние удовлетворительное. Отечность и гиперемия первого пальца левой стопы, отечность, гиперемия и гипертермия левого коленного и левого голеностопного суставов с ограничением активных и пассивных движений.

Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. АД – 120 и 80 мм.рт.ст. ЭКГ без изменений. ЭхоКГ без особенностей.

R-графия коленных суставов – снижение высоты суставной щели, выраженные краевые остеофиты в левом коленном суставе.

УЗИ почек – микролиты обеих почек.

Через несколько дней появились интенсивные боли, отечность и покраснение I и V пальцев левой стопы. R-графия левой стопы – кистовидные просветления в плюснефаланговых суставах с сужением суставной щели.

Кровь: СОЭ – 35 мм/час, лейкоциты – 10,5·10⁹/л. Другие показатели не изменены.

СРБ(+), сиаловая кислота – 0,260 ед. АСЛ-0-63 ед. Белковые фракции без патологии, мочевая кислота – 0,86 ммоль/л. РФ (-).

Моча без особенностей.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Заключение ортопеда.

3. Диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения.

6. Какие три вида профилактических осмотров Вам известны?

Эталон:

1. Между ревматоидным артритом, синдромом Рейтера, подагрой и деформирующим остеоартрозом.

2. Ортопед: Подагрический реактивный синовит. Инстилляции дипроспана в левый коленный сустав.

3. Подагра, хроническое течение. Полиартрит. Реактивный синовит I и V плюснефаланговых суставов, левого коленного и голеностопного суставов. НФС II. Мочекислый диатез. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС I.

4. Диклофенак, при неэффективности – колхикум. Для уменьшения уровня мочевой кислоты – аллопуринол длительно. Инстилляции дипроспана. Физиолечение, ЛФК.