Ситуационная задача № 6

Больная К., 22 лет направлена районным противотуберкулезном диспансером для выяснения причины плеврита. Заболела в начале июня 2001 года, постепенно нарастали слабость, тяжесть в грудной клетке справа. К августу появилась одышка при ходьбе. Плеврит был выявлен во время прохождения профилактической ККФ. По совокупности симптомов (молодой возраст, большая длительность болезни к моменту поступления, лимфоцитарный характер экссудата) был заподозрен туберкулез и назначена специфическая АБТ. С 15.08по 04.12.2001 четырежды проводились плевральные пункции с удалением до 2 л желеобразного, геморрагического выпота. МБТ не найдены в экссудате. Рентгенологического исследования легких после удаления жидкости не проводилось. К концу ноября 2001 года состояние больной ухудшилось – усилились боли, слабость. После госпитализации проводились плевральные пункции с удалением до 3 л вязкого, слизеобразного экссудата; рентгенологических изменений в легких не обнаружено.

Ваше мнение по поводу диагноза данной больной, какие исследования необходимы для подтверждения диагноза ; какие ошибки были допущены.

Эталон:

Предварительный диагноз: Мезотелиома плевры.

Оценка клинической ситуации: выраженные боли, характеристика экссудата, быстрое его накапливание, отсутствие эффекта от противотуберкулезного лечения, - подвергает сомнению возможность туберкулеза. Необходимо провести морфологическое исследование и по возможности торакоскопию для исключения мезотелиомы плевры. Ошибки заключались в неправильной субъективной оценке клинических данных и результатов лечения. Не выполнено оптимального рентгенологического исследования, наличие геморрагического, неиссякаемого экссудата при отсутствии изменений в легких является абсолютным показанием к биопсийной диагностике.

1 этап - анализ жалоб;

2 этап – анализ анамнеза ;

3 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ситуационная задача №7

Больной Т., 37 лет, направлен в диагностический центр поликлиникой диспансера с двусторонним плевритом 03.11 01. Немотивированная слабость, потливость, одышка при ходьбе с середины августа 2001 г. К концу августа отмечал усиление одышки, повышение температуры тела до 38,5 С. С 30.08 по 28.09 лечился в терапевтическом отделении по поводу левостороннего плеврального выпота. Назначались цефамезин, гентамицин, однократно выполнена плевральная пункция (3,5 л серозной жидкости), после которой рентгенологического исследования легких не проводилось. В экссудате (проба Ривольта +++, белок 3.5 г/л, цитоз 3400 лимфоциты 100%) ОК и МБТ не искали. В процессе лечения значительно уменьшились слабость, одышка, почти нормализовалась температура. Однако к концу ноября вновь стал накапливаться выпот. С подозрением на опухолевый генез плеврита больной был направлен на обследование в хирургическое отделение городского онкологического диспансера. Многократно выполнялся торакоцентез, но исследование экссудата на МБТ и неспецифическую флору не проводилось. На фоне лечения гентамицином, канамицином, ГКС получен клинический эффект. 24.10 больной выписан с диагнозом: «левосторонний неспецифический плеврит». Через 1 неделю отмечено резкое ухудшение состояния: подъем температуры тела до 39 С, боли в грудной клетке с обеих сторон, одышка. После выполнения обзорного снимка больной направлен в диагностический центр. Диагноз двухстороннего туберкулезного экссудативного плеврита доказан данными, полученными при игловой биопсии плевры на 5-й день после госпитализации.

Укажите ошибки, которые привели к прогрессированию заболевания.

Эталон:

1. отсутствовало полноценное рентгенологическое исследование легких, не проводилось исследование экссудата на МБТ;

2. при неясном генезе плеврита в лечении использовались аминогликозиды, ГКС;

3. в условиях онкологического диспансера не обсуждались альтернативные диагнозы, не ставился вопрос о биопсии плевры.