Ситуационная задача № 1

Больная Ц., 20 лет, поступила по скорой медицинской помощи в ГКБ № 61 23 февраля 2001 года с жалобами на затрудненное дыхание, преимущественно выдох, кашель в течение всего дня с отхождением небольшого количества вязкой «стекловидной» мокроты, сердцебиение, общую слабость.

Из анамнеза известно, что с раннего детства (практически с рождения) больная страдала аллергическим диатезом. Аллергия проявлялась покраснением кожных покровов сначала с лица, затем всего тела, «с головы до ног», после чего образовывалась корочка, местами кровоточащая. В возрасте 1 года 3 месяце была назначена мазь (флуцинар), после лечения которой кожные проявления исчезали. В 7-летнем возрасте у больной впервые возник приступ удушья с преимущественно затрудненным выдохом без видимой причины, который был купирован бригадой СМП. В период с 5 до 18 лет подобные приступы возникали редко: не чаще 1 раза в год, как правило, в холодное время, после перенесенных простудных заболеваний. Они купировались приемом эуфиллина внутрь и внутривенно. С 19 лет приступы удушья участились до ежедневных, чаще возникая при засыпании.

Настоящее ухудшение состояния наступило после контакта пациентки с больным, страдавшим ОРЗ. В первый день заболевания у больной появились кашель с отхождением небольшого количества вязкой «стекловидной» мокроты, затрудненное дыхание, преимущественно выдох. Принимала эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день, вентолин – по 2 вдоха 3 раза в день. Приступы удушья стали возникать несколько раз в день, и на 4 день больная была госпитализирована с ГКБ № 61.

При обследовании у аллерголога была отмечена положительная реакция на домашнюю и библиотечную пыль, полынь.

Вредных привычек не имеет.

При поступлении в больницу состояние больной тяжелое, поэтому была госпитализирована в реанимационное отделение. Отмечались бледность кожных покровов, выраженный цианоз лица, верхней половины туловища, акроцианоз. Положение ортопноэ. Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания. Температура тела 36.6 С. Одышка до 34 дыханий в минуту. При аускультации в легких в задненижних отделах с обеих сторон резко ослабленное везикулярное дыхание, над всей поверхностью сухие свистящие и жужжащие хрипы. АД 90/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпировались.

В анализе крови: лейкоциты – 12.3 10/л, сегментоядерные нейтрофилы81 %, уровень Hb – 136 г/л, СОЭ – 15 мм/ч.На ретнгенограмме легких: усиление бронхососудистого рисунка в верхних и средних легочных полях. Инфильтративные и очаговые изменения не выявлены.

На ЭКГ: тахикардия 143 удара в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца и левого желудочка.

К концу 1-х суток пребывания в реанимационном отделении состояние больной резко ухудшилось: одышка увеличилась до 44 дыханий в 1 мин., а при аускультации легких – картина «немого легкого», тахикардия до 200 ударов в 1 мин, АД снизилось до 85/60 мм рт. ст. Больная переведена на ИВЛ.

На 3-й день проведения ИВЛ у больной поднялась температура до 38,3-38,5 С, в легких в нижних отделах при аускультации стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких.

Контрольная рентгенография легких: в верхней доле правого легкого выявлена негомогенная инфильтрация.

Ваш диагноз, диагностические и лечебные мероприятия?

Эталон:

Бронхиальная астма, тяжелое течение, обострение. Эмфизема легких, пневмосклероз. Астматическое состояние III стадии. Внутрибольничная пневмония в верхней доле правого легкого. Дыхательная недостаточность III стадии.

Проведение диагностической и лечебной фибробронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева.

Анализ мокроты, в том числе на выявление возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

Назначение антибиотикотерапии с учетом наиболее вероятной флоры, вызывающей внутрибольничную пневмонию (синегнойная палочка) – квинтор, аугментин, метрогил.

Симптоматическая терапия.

1 этап - анализ жалоб;

2 этап – анализ анамнеза ;

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ изменений в клинической картине.