Ситуационная задача №36

Больная А., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке.

Общая слабость, снижение трудоспособности появились 4 года назад. Заметила, что начали выпадать волосы, появилось желание есть мел. 2 года назад поставлен диагноз анемии. Гемоглобин снижался до 70 г/л. 5 лет назад выявлена фибромиома матки. Менструации с 11 лет, обильные, по 5-6 дней, сгустками первые 2 дня. Других проявлений кровоточивости не отмечает. 6 беременностей, 2 родов. Гемотрансфузий ранее не было.

2 месяца назад было маточное кровотечение. В гинекологическом отделении поставлен диагноз: «Фибромиома матки, 8 недель Метроррагия. Острая постгеморрагическая анемия». Проведено выскабливание полости матки, вводили синестрол. Количество эритроцитов было 2,1·10¹²/л, гемоглобин – 65 г/л и 50 г/л соответственно. Получала феррум лек в мышцу и аскорбиновую кислоту. Кровотечение прекратилось, и для дальнейшего лечения анемии больная поступила в клинику.

Состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа сухая. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Волосы ломкие, тусклые, ногти с поперечной исчерченностью. Дыхание везикулярное, тоны сердца глуховатые, систолический шум на верхушке. АД – 100 и 70 мм.рт.ст., пульс – 94 в мин. Живот без особенностей. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Кровь: эритроциты – 1,66·10¹²/л, гемоглобин – 45 г/л, цветовой показатель – 0,8, ретикулоциты – 2%, лейкоформула без изменений, СОЭ – 28 мм/час, тромбоциты - 174·10⁹/л, билирубин – 15,4 мкмоль/л, общий белок – 70 г/л, негемоглобинное железо – 2,3 мкмоль/л, анизо- и пойкилоцитоз выраженные. УЗИ органов брюшной полости без особенностей. Моча без патологии.

Через несколько дней кровотечение вновь возобновилось.

1.Поставьте диагноз

2.Назначьте лечение

3.Тактика в связи с продолжающимся маточным кровотечением

4.Показаны ли больной трансфузии препаратов эритроцитов.

5.Как должно осуществляться диспансерное наблюдение за женщинами с фибромиомами матки?

6.Назовите возможные осложнения гемотрансфузий.

Эталон:

1. Хроническая железодефицитная анемия вследствие мено- и метроррагии. Метроррагия. Фибромиома матки 8 недель. Миокардиодистрофия. НIIа.

2. Стол №20, препараты железа – феррум лек в/м №10, затем сорбифер 1 т. 2 раза в день длительно. Пиридоксин (В6) ежедневно по 1 мл. п/к. Рибоксин в вену, препараты калия.

3. Гемостатическая терапия: дицинон 4 мл. в/в, хлористый кальций в/в, аскорутин.

4. Трансфузии эритроцитарной массы, лучше размороженно-отмытых эритроцитов в связи с тяжелой анемией, Нв<50 г/л и нарастанием проявлений сердечной недостаточности, продолжающимся кровотечением под контролем анализов крови.

5. Возможны осложнения: заражение лентивирусной инфекцией (СПИД), вирусом гепатита В и С, несовместимость по АВО и Rh-фактору (при несоблюдении правил трансфузии), реакции в связи с несовместимостью по HLA-антигенам. Срочная консультация гинеколога в связи с возобновившимся кровотечением.

6. Гинеколог: влагалищное УЗИ, гистероскопия: при гиперплазии эндометрия – норколут или дюфостон и гемостатическая терапия.

При УЗИ – при субмукозной узловой форме фибромиомы – ампутация матки; при субсерозной форме – вначале - гемостатическая терапия, а при неэффективности – ампутация.