Ситуационная задача № 8

Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель Из анамнеза заболевания известно, что больной в прошлом — кандидат и мастер спорта по греко-римской борьбе. До поступления в клинику переносил большие физические нагрузки, не отмечая при этом ухудшения самочувствия. Из перенесенных заболевании обращал на себя внимание в течение длительного времени геморрой как следствие статических физических нагрузок, курит в течение 10 лет, в настоящее время работает на мебельном комбинате.

Из анамнеза заболевания известно, что больного беспокоит кашель преимущественно в утренние часы в течение 10 лет, в 2001 г. зимой во время ходьбы при сильном встречном ветре появилась выраженная одышка, затем эпизод "жжения" за грудиной, слабость. В покое одышка постепенно уменьшилась, боли прекратились, к врачам не обращался. С этого времени отметил появление цианоза губ, а также постепенное прогрессирование одышки. Летом того же года находился на лечении в стационаре; по месту жительства с подозрением на острый инфаркт миокарда в связи с выявленными отрицательными зубцами Т в vi—у6,. Тогда же впервые при эхокардиографии обратили внимание на некоторое увеличение правых размеров сердца и косвенные признаки легочной гипертензии.

Был поставлен под сомнение диагноз острого инфаркта миокарда, пациент был направлен на дообследование. Осенью 1997 г. при эхокардиографии: ПЖ 3,2 см, Тпж 0,7 см. ПП 5,7 х 4,3 см, признаки высокой легочной гипертензии, относительная недостаточность трехстворчатого клапана II степени, разрежение эхосигналов в средней трети межпредсердной перегородки без четкого потока сброса.

При поступлении состояние средней тяжести, больной правильного телосложения. При осмотре кожные покровы смуглые, выраженный цианоз губ, небольшой акроцианоз. В легких перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание ослабленное везикулярное рассеянные сухие хрипы. ЧД в покое 28 в I мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в мин. Выслушивался выраженный систолический шум в области мечевидного отростка и левого края грудины. Выраженная гипотензия —АД 90/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена (+9 см), плотной консистенции. Селезенка не увеличена. Периферических отеки.

В анализе крови повышение гемоглобина до 195 г/л, эритроциты до 6,3 •10/л.

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, выраженная гипертрофия правого желудочка с перегрузкой. На основании данных рентгенологического исследования легких: деформация и повышенная плотность стенок бронхов, признаки эмфиземы.

Ваш диагноз?

Эталон:

ХОБЛ тяжелое течение. ДН 11. Хроническое легочное сердце,

ст. декомпенсации, Н 11Б. Вторичный эритроцитоз.

Ситуационная задача №9

Больной В., 43 лет, обратился в приемный покой с жалобами на внезапно появившуюся резкую острую боль в поясничной области, больше справа, озноб. Болевой приступ начался 20 минут назад после возвращения с дачи.

Ранее периодически беспокоили боли в правой поясничной области, с иррадиацией промежность, частые болезненные мочеиспускания, повышение температуры тела с ознобами.

При осмотре обращает внимание на себя поведение больного: он непрерывно меняет положение, беспокоен, возбужден. В момент осмотра у него появились тошнота, рвота, позывы на мочеиспускание.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,9. Язык сухой, обложен белым налетом. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Отмечается резкая болезненность при пальпации правой половины живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация печени, почек невозможны из-за выраженного болевого синдрома.

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо срочно провести?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Окажите неотложную помощь.

5. Какова дальнейшая врачебная тактика.

Эталон:

1. МКБ. Почечная колика. Хронический вторичный пиелонефрит , рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.

2. Общий анализ мочи, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и органов мочевыделения.

3. Острый живот: прободная язва, инфаркт кишечника, острый панкреатит, печеночная колика, кишечная непроходимость, острый аппендицит.

4. Неотложная помощь: 5 мл баралгина, 1 мл 0,1% раствора атропина с 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0,2% раствора платифиллина.

5. При наличии камня в н/трети мочеточника – новокаиновая блокада в области семенного канатика или круглой маточной связки, в с/трети или в/трети мочеточника – внутритазовая блокада по Школьникову, при неэффективности – катетеризаия мочеточника или удаление камня.