Ситуационная задача №41

Больной Л., 56 лет, жалуется на повышение температуры тела до 37,5º, потливость, припухлость в области шеи с обеих сторон, боли в левом подреберье, чувство тяжести в эпигастрии, выраженную общую слабость.

Слабость и боли в левом подреберье появились 3 мес. назад.

Из анамнеза – в течение 20 лет контакт на работе с химическими веществами.

Состояние удовлетворительное. Пальпируются шейные, спаянные между собой, подмышечные, паховые лимфатические узлы, плотные, до 3 см. в диаметре. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 3 см., пальпируется селезенка на уровне пупочной линии, плотная.

Кровь: эритроциты - 4·10¹²/л, Нв – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты - 345·10⁹/л, тромбоциты - 110·10⁹/л, с/я – 5%, л – 95%, СОЭ – 14 мм/час.

ОАМ: белок отр, эритроциты – 4-6 в п/з, ураты.

Мочевая кислота – 7,0 мкмоль/л, негемоглобинное железо – 17,1 мкмоль/л, билирубин – 14,6 мкмоль/л, мочевина – 7,2 ммоль/л, креатинин 93 мкмоль/л.

УЗИ – камень в желчном пузыре – 9 мм, в лоханке левой почки камни 0,3 и 0,2 см.

Через 5 дней пребывания в отделении внезапно появились интенсивные боли в левом подреберье, поясничной области с иррадиацией вниз живота, по внутренней поверхности бедра.

1.Поставьте диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику по острому болевому синдрому.

3.Тактика терапевта, гематолога, уролога.

4.Назовите статистический учётный документ, содержащий сведения о больном выбывшем из стационара.

Эталон:

1. Хронический лимфолейкоз, II стадия. Мочекаменная болезнь. Почечная колика. Желчекаменная болезнь.

2. Почечная колика, острая язва, острый панкреатит, разрыв или инфаркт селезенки

3. Терапевт – введение спазмолитиков (баралгин).

Гематолог – лечение хлорбутином 1 табл. Ежедневно с контролем анализа крови 1 раз в 4 дня. Консультация уролога.

Уролог – при отсутствии эффекта от спазмолитической терапии вопрос об оперативном лечении. Показания: частые почечные колики, длительно находящийся в мочеточнике камень. От дистанционной литотрипсии воздержаться. Противопоказания к литотрипсии:

1. Нарушение свертывающей системы крови (у больного лейкоз);

2. острые заболевания;

3. воспалительный процесс в почках;

4. снижение функции почек.

Ситуационная задача № 42

Больная К., 45 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, онемение в кончиках пальцев, тугоподвижность и боли в суставах (больше в кистях), боль во время глотания за грудиной (должна запивать пищу водой). Больной себя считает в течение двух лет. Когда начала отмечать боли в суставах, их припухание. Онемение в кончиках пальцев, стало повышаться АД.

За медицинской помощью не обращалась.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Нос заострен. Кожные покровы, слизистые сухие, местами уплотнены, особенно на кистях и лице. Кисетообразные складки вокруг рта. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глуховаты , ритм правильный. ЧСС 105/мин, АД 210/140 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Печень и селезенка не увеличены .

Анализ крови: эр. 3,02 10/л, гемоглобин 93 г/л, л.-9,5 10/л, лейкоформула не изменена. СОЭ 60 мм/час. Общий анализ мочи: цвет с/ж, мутная, относительнаЯ плотность 1.009, белок 0,0132%, л.-6-8 в п/зр. Эр. 9-12 в п/зр. Эпителий плоский 1-2 в п/зр.. Б/х общий белок 65г/л, С-реактивный белок +++, креатинин 137 мкмоль/л, мочевина 10,5 ммоль/л.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования еще необходимо для уточнения диагноза и его стадии?

3. Назовите основные лекарственные средства.

Эталон:

1. Системная склеродермия, подострое течение III степени активности, миокардит, НIIА, полиартрит, синдром Рейно, нефрит, ХПНII, симптоматическая гипертензия.

2. Рентгенография грудной клетки, кистей, рентгеноскопия желудка, пищевода, ФГС, ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ почек, белковые фракции.

3. Преднизолон с антацидами и препаратами калия, нифедипин, трентал, цитостатическую терапию.