Ситуационная задача №3

Больной П., 58 лет, поступил 05.08.99 с жалобами на боли в области сердца разнообразного характера (сжимающие, давящие, колющие), возникающие при умеренных физических нагрузках, купирующиеся в покое, постоянную инспираторную одышку, отечность голеней и стоп (больше слева), сухой кашель, осиплость голоса, похудание на 7 кг за 2 мес. Болен в течение 3 мес. До этого времени считал себя здоровым. В мае перенес полипэктомию носа. При гистологическом исследовании полипа выявлено хроническое воспаление. В послеоперационном периоде, а также после произведенной в июне экстракции зуба наблюдалось обильное кровотечение. В середине июня больной перенес рожистое воспаление левой голени, после чего появились вышеописанные жалобы.

При стационарном обследовании в одной из клиник Казани, которое он проходил с 12.07:99 по 05.08.99 в общем анализе крови содержание гемо-

глобина 78 г/л. В общем анализе мочи: удельный вес 1009, протеинурия — 0,33 г/л. В биохимическом анализе крови: общий белок 42,3 г/л, альбумин 60%, а1-глобулин 9,3%, а2-глобулин 6,8%,в-глобулин 13%, у-глобулин 10,9%, мочевина 7 ммоль/л. Проведенное лечение эффекта не дало. Был переведен в нашу клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 111-го функционального класса, желудочковая экстрасистолия, гипохромная анемия средней степени тяжести.

При поступлении состояние средней тяжести, одышка 24 в минуту. Масса тела 69 кг при росте ;172 см. Отмечалась умеренная отечность голеней и стоп (больше слева). В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, без хрипов. Тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступала по правой среднеключичной линии на 3 см безболезненным плотным краем.

В общем анализе крови: НЬ 70 - 88 г/л, эр. 2,42-2,7-10/л, цв. пок. 0,9, тр. 350 • 10/л, л. 5,8 • 10"/л, п. 3%, с. 62%, э. 6%, лимф. 19%, мон. 10%; СОЭ 35 мм/ч, гематокрит 36%. Анализ мочи: удельный вес 1010, протеинурия — 1,26 г/л, при скудном мочевом осадке. Биохимический анализ крови:

протромбин 85%, общий белок 42,3 г/л, альбумин 60%, а1-глобулин 9,3%, а2-глобулин 12,8%,в-глобулин 13%, у-глобулин 23,9%, мочевина 11 ммоль/л, холестерин 7,8 ммоль/л, фибриноген 5,8 ммоль/л, креатинин 190 мкмоль/л

При рентгенографии органов грудной клетки обнаружен диффузный пневмосклероз, на компьютерной томограмме — двусторонний экссудативный плеврит. На ЭКГ: синусовая тахикардия с частотой сокращения желудочков 100 уд/мин, прерываемая единичными желудочковыми экстрасистолами. Фиброгастродуоденоскопия: дуоденит. -

ирригография: явления спастического колита. Колоноскопия: кишечник умеренно спазмирован, слизистая бледно-розовая. Ультразвуковые исследования: печень — контуры четкие, ровные, структура гиперэхогенная, правая доля 150 мм, левая — 106 мм, желчный пузырь 69 ^х 27 мм, конкременты; размером 6 х 14 мм; поджелудочная железа — неоднородная, гиперэхогенная, головка — 28 мм, тело — 17 мм; левая почка — 104 х 42 мм, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) 23 мм, эхогенность повышена, правая почка — 117 х 49 мм, ЧЛС 31 мм, расширена, эхогенность повышена; селезенка 95 х 97 х 96 мм; мочевой пузырь — заполнен не туго, контуры неровные, содержимое с пристеночным осадком, размер 84 х 95 х82мм .

Выберите ведущий синдром; при каком заболевании наиболее часто встречается выбранный вами ведущий синдром?

Эталон:

Ведущим в клинической картине был нефротический синдром с почечной недостаточностью, который можно поставить на основании выраженной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлипидемии, отечного синдрома, наличии кровотечений и рожеподобных кожных эритем в анамнезе.

При проведении дифференциального диагноза НС необходимо:

1. определить основное заболевание, рамках которого развивается НС, прежде всего нефрит, амилоидоз, сахарный диабет, венозный тромбоз;

2. исключить возможную связь поражения почек с системными заболеваниями;

3. установить возможность «почечной маски» опухоли (паранеопластический НС), туберкулеза (параспецифический НС).

На основании клинический картины, сформировавшейся у 58-летнего больного за 3 месяца: нефротический синдром и почечная недостаточность, поражение легких, голосовых связок, сохранение нефротического синдрома и неизмененные размеров почек при развитии почечной недостаточности, «скудный мочевой осадок», повышение а2 и y-глолулинов, тенденция к гипотонии, позволяют поставить предварительный диагноз: Первичный системный амилоидоз внутренних органов с поражением печени, почек, легких, кишечника. Для уточнения диагноза необходимо провести пункционную биопсию прямой кишки, десны.

1 этап - анализ жалоб;

2 этап – анализ анамнеза ;

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.