ГЛАВА 9

ПРОФЕСІЙНІ ХВОРОБИ, ЗУМОВЛЕНІ ФУНКЦІОНАЛЬНИМ ПЕРЕНАПРУЖЕННЯМ

Серед професійних захворювань досить значне місце займає патологія, яка відноситься до захворювань опорно-рухового апарату. Ці стани зумовлені насамперед функціональним перенапруженням і мікротравматизацією.

Зустрічаються вони серед ковалів, вантажників, вальцювальників, гірників, друкарок, лінотипістів, піаністів, ізолювальників та ін. (табл. 15). Тобто основними несприятливими факторами в генезі цих захворювань є тяжка фізична праця і локальне навантаження та значне статичне напруження внаслідок рухів кінцівок, що багаторазово повторюються, а також тривале перебування у вимушеній позі.

Таблиця 15

Основні професії, які відносяться до групи ризику на виникнення професійних захворювань опорно-рухового апарату

Більшість синдромів цієї патології локалізується на верхніх кінцівках, що пояснюється великими локальними навантаженнями, значною кількістю мілких стереотипних рухів кистей і пальців рук (у деяких професіях досягає кількох десятків тисяч рухів). Так, гранувальники кришталю за одну тільки зміну роблять до 40 тисяч притискних зусиль у різній позиції кисті із значним напруженням м'язів кисті і передпліч. Доярка здійснює близько 2500 жимів пальцями під час доїння однієї корови протягом дня. Друкарка робить понад 60 тисяч ударів пальцями по клавішах друкарських машинок за одну зміну, а

оператори рахувально-аналітичних машин здійснюють від 100 до 200—250 тисяч ударів із зусиллям при кожному ударі від 0,5 до 1 Η.

Ці несприятливі фактори посилюються вимушеною робочою позою, тривалим статичним напруженням м'язів спини, кінцівок, недотриманням режиму праці і відпочинку, нераціональними робочими прийомами (неправильна постава рук у музикантів), мікротравматизація шкіри та її рецепторів, перепади температур, постійне зволоження рук водою, маслами, емульсіями тощо.

Оцінка тяжкості та напруження трудового процесу проводиться відповідно до «Гігієнічної класифікації праці». Оптимальними і допустимими, вважаються І і II класи (вони виключають загрозу розвитку професійного захворювання). При цьому нормуються такі показники:

- потужність динамічної роботи (Вт) при навантаженні м'язів верхніх кінцівок не повинна перевищувати 45 Вт для чоловіків і 30,5 Вт — для жінок, а при навантаженні м'язів нижніх кінцівок і тулуба — відповідно 90 і 63 Вт;

маса вантажу, що піднімається, не повинна перевищувати 30 кг для чоловіків і 10 кг для жінок;

кількість рухів кистями і пальцями за одну зміну не повинна перевищувати 40000 мілких стереотипних рухів;

статичне м'язове навантаження не повинно перевищувати за зміну 430000 Н·с, якщо вантаж удержується однією рукою і 970 000 Н·с — двома руками;

робоча поза повинна бути вільною; перебування в нахиленому положенні під кутом менш ніж 30° не повинно перевищувати 25% часу зміни, а в разі необхідності нахилів тулуба під кутом більш ніж 30° кількість їх не повинна перевищувати 100 за зміну.

У разі перевищення цих нормативів (III клас умов праці) можливий розвиток тієї чи іншої професійної патології.

Класифікація. Виділяють такі професійні хвороби, зумовлені функціональним перенапруженням.

1.Професійна дискінезія (координаторний невроз).

2.Хвороби периферичної нервової системи: невропатія, шийно-плечова плексопатія, шийна і попереково-крижова радикулопатія, люмбальгія.

3.Хвороби апарату опору і руху: а) хвороби м'язів (міалгія, міозит, міофасцит); б) хвороби фіброзно-тканинних і синовіальних утворень (плечоволопатковий періартрит, епікондиліт, тендовагініт, стенозуючий лігаментит, контрактура долонного апоневрозу, бурсит); в) остеохондропатія (деформуючий артроз, спондилартроз, некроз кістки асептичний); г) комбіновані синдроми.

Патогенез. Механізм розвитку захворювань, що зумовлені функціональним перенапруженням, складний і не до кінця з'ясований. Якщо розглядати патогенез професійної дискінезії, то вважається, що тривала праця, яка потребує виконання в дуже швидкому темпі значної кількості мілких висококоординованих рухів, може спричинити перенапруження нервових процесів, порушення коркової нейродинаміки з утворенням ізольованого «хворого осередка» у визначеному відділі рухового аналізатора. Це призводить до порушення складного рухового стереотипу, який лежить в основі виконання строго диференційованих рухів.

Крім того, розвитку професійної дискінезії сприяють такі фактори, як емоційне перевантаження, невдоволеність роботою, часті конфліктні ситуації на роботі і в побуті.

Тяжка фізична праця, виконання великої кількості одноманітних рухів супроводжуються травматизацією периферичних рецепторів нервового стовбура. При цьому виникають порушення кровообігу і метаболізму, які ведуть до дегенеративних змін у периферичних нервах. Розвитку цих процесів сприяють також такі фактори, як розтягування, здавлення, ущемлення нервових стовбурів у кістковоабо м'язово-зв'язкових каналах, особливо під час роботи, яка виконується постійно зігнутими кінцівками. Порушення кровообігу і метаболізму розвивається також внаслідок накопичення в м'язах недоокислених

продуктів обміну, змін запального характеру в інтерстиціальній тканині та в результаті вторинних дегенеративних уражень м'язових волокон, які розвиваються пізніше. Зазначені процеси, а також асептичне запалення, що супроводжує їх, можуть розвиватись у сухожиллях, сірозних сумках, надкісниці, хрящах суглобів. Це призводить до розвитку таких патологічних станів, як періартрит, тендовагініт, бурсит, артроз і т. ін.

ПРОФЕСІЙНА ДИСКІНЕЗІЯ

Професійна дискінезія займає особливе місце серед усіх захворювань, зумовлених функціональним перенапруженням, бо ж є функціональним захворюванням центральної нервової системи. Вперше це захворювання описувалось як «писальний спазм» ще в середині XIX ст. Причина його виникнення пов'язувалась з інтенсивною писемною працею, бо захворювання фіксувалось у конторських службовців і переписувачів. Пізніше виявилось, що явища дискоординації виникають не тільки під час письма, але й при багатьох інших видах робіт, які потребують виконання в швидкому темпі складнокоординованих рухів. Сьогодні професійна дискінезія описана у гравірувальників, в'язальників, рисувальників, креслярів, складачів, доярів (доярок), музикантів, які грають на клавішних та струнних інструментах.

Клініка. Захворювання виникає поступово, розвивається повільно. Розрізнюють такі клінічні форми цієї патології: судомну, паретичну, атактичну, дрижальну, невралгічну, змішану. Для судомної форми характерно підвищення тонусу мілких м'язів кисті під час професійної діяльності. Так, в осіб, які займаються писанням, з'являється незручність при написанні окремих букв або цифр, стає гіршим почерк, а потім з'являються судоми в одному або кількох пальцях під час письма.

У хворих з паретичною формою дискінезії під час роботи настає різка слабкість у кисті; пальці мимоволі розслабляються, внаслідок чого працюючий не може втримувати в руках ручку, олівець або інший інструмент.

Варіантом паретичної форми є так звана атактична форма дискінезії, яка

розвивається переважно під час роботи на клавіатурі (друкарки, лінотипісти), а також у піаністів. Характерною ознакою такого захворювання є те, що хворий не може попасти на ту клавішу, яка йому потрібна.

При дрижальній формі дискінезії з'являється тремор переважно в тій руці, яка більш навантажена при виконанні тієї чи іншої роботи. Для невралгічної форми характерна поява інтенсивного болю в м'язах кисті, передпліччя або всієї руки під час роботи. Про змішану форму професійної дискінезії мова йде в тому випадку, коли у хворого має місце поєднання декількох форм.

Діагноз. Слід пам'ятати, що найбільш характерними ознаками професійної дискінезії є вибірковість ураження тільки однієї функції, яка лежить в основі тієї чи іншої професійної діяльності — письма, друкування на друкарській машинці, грі на музичному інструменті і таке інше. Згодом можуть страждати й інші рухові функції працюючої руки.

Диференціальна діагностика. Диференціальний діагноз професійної дискінезії проводиться з істеричним парезом руки, органічними захворюваннями центральної нервової системи, особливо тими, що супроводжуються екстрапірамідними і мозочковими порушеннями. При істерії парез руки розвивається звичайно швидко і розповсюджується на всі її функції. Органічні захворювання центральної нервової системи супроводжуються осередковими симптомами і ніколи не обмежуються порушеннями тільки професійної функції руки.

ХВОРОБИ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Дана група захворювань включає ураження окремих спинномозкових нервів (ліктьового, серединного, малогомілкового), поліневропатію верхніх кінцівок, шийно-плечову (плексалгію і плексопатію, люмбалгію, шийно- і поперековокрижову радикулопатію). Особливе місце займають так звані тунельні синдроми (компресійна невропатія), що розвиваються внаслідок здавлення серединного, ліктьового, променевого та інших нервів тканинами, які їх

оточують і які патологічне змінилися.

Невропатія ліктьового нерва зустрічається найчастіше внаслідок травматизації нерва під час виконання робіт, що потребують упирання ліктем об стіл (різьбар, гранувальник, гравер, склодув). Хворі скаржаться на біль і парестезії в ділянці четвертого-п'ятото пальців. Знижується сила і витривалість м'язів кисті, внаслідок чого вони не можуть тривалий час тримати в руці інструмент, деталь, що обробляють. Спостерігається гіпестезія на четвертому- п'ятому пальцях і ліктьовому краї кисті, гіпотрофія м'язів п'ятого пальця. Хворі не можуть привести п'ятий палець до четвертого.

Ураження серединного нерва характеризується тим, що у хворих рано з'являються парестезії та біль у другому-третьому або в усіх пальцях, у кисті і передпліччі. Біль значно посилюється вночі, під час охолодження, при зміні атмосферного тиску. Кисті ціанотичні, вологі. Може спостерігатись набряк пальців, гіпестезія на долонях, особливо на першому-третьому пальцях і на тилі дистальних і середніх фаланг другого-четвертого пальців. З часом розвивається атрофія м'язів підвищення першого пальця, знижується сила стиснення кисті.

Невропатія малогомілкового нерва розвивається в робітників, які протягом тривалого часу стоять на колінах або сидять навпочіпки (паркетники, покрівельники, робітники сільського господарства). Через особлнвості професійної діяльності виникає здавлення нерва в піднаколінковій ямці або біля головки малогомілкової кістки. Хворі скаржаться на затруднену ротацію стопи назовні, з'являється гіпестезія зовнішньої поверхні гомілки і тилу стопи. У хворих виникає так звана півняча хода.

Вегетативно-сенсорна поліневропатія. На початковій стадії захворювання з'являються скарги: ниючий біль у кістках і передпліччях, парестезії в них (відчуття оніміння, «повзання комах»). Ці відчуття посилюються під час переміни атмосферного тиску, охолодження. Згодом біль і парестезії посилюються, стають постійними, турбують хворих після праці, вночі, порушуючи сон. З'являються периферичні вегетативно-судинні порушення:

гіпергідроз, набряклість дистальних фалангів, зміна забарвлення шкіри і температури кистей. У разі переважання паретичних явищ у капілярах і судинах малого калібру відмічаються ціанотичне забарвлення і незмінна або підвищена температура, а при переважанні спастичних явищ — блідість або мармуровість шкіри і гіпотермія кистей. Сенсорні порушення при вегетативній поліневропатії відсутні або має місце гіпестезія.

У міру розвитку вегетативно-сенсорної поліневропатії поверхнева чутливість знижується за поліневритичним типом. Зростає вираженість периферичних вегетативно-судинних порушень: з'являються набряки і тугорухомість пальців зранку, які проходять або значно зменшуються після початку роботи. Часто спостерігаються трофічні порушення: гіперкератоз долоней, зміна форми і ламкість нігтів, деформація міжфалангових суглобів. У разі втягнення в патологічний процес рухових волокон приєднуються скарги на слабість, втомлюваність, зниження сили верхніх кінцівок. Об'єктивно знаходять зниження сили тиску кистей, гіпотрофію окремих м'язових груп верхніх кінцівок, зниження сухожильних рефлексів.

Попереково-крижова радикулопатія зустрічається в осіб, праця яких пов'язана із значним статико-динамічним навантаженням на поперековокрижовий відділ хребетного стовбура внаслідок виконання частих, особливо форсованих нахилів і поворотів тулуба (вальцювальники, лісозаготівники), систематичного підйому і транспортування важких грузів (вантажники, докери, різьбарі), тривалого зберігання вимушеної пози (прохідники, обрубники, горноробочі), впливом загальної поштовхоподібної вібрації (водії великовантажних машин, трактористи, комбайнери). Посилює дію цих факторів переохолодження та перепади температур,

У хворих відмічається стійкий біль у попереково-крижовій зоні, особливо під час нахилів і поворотів тулуба. Розвивається гіпотрофія литкового м'яза, зниження ахілова рефлексу. Поступово розвиваються слабкість і гіпотрофія м'язів передніх відділів гомілки, особливо в довгому розгиначеві великого