ПЕРЕДМОВА

Важливим завданням вищої медичної школи України є постійне удосконалення навчального процесу, розробка і впровадження нових форм викладання, контролю засвоєння набутих знань. Підручник залишається одним із основних джерел отримання студентом знань з того чи іншого предмету. В системі медичних знань одне з основних місць займає терапевтична підготовка майбутнього лікаря, складовою частиною якої є професійна патологія. Майбутнім лікарям будь-якої спеціальності вкрай необхідні відповідні знання з профпатології для надання медичної допомоги робітникам промислових підприємств, попередження можливого несприятливого впливу шкідливих факторів виробничого середовища на організм працюючого. Тому викладання в медичних вузах курсу професійних хвороб має суттєве значення.

Соціально-економічний розвиток суспільства передбачає поліпшення умов праці, зниження рівня загальної та професійної захворюваності. Щодо професійних хвороб, то змінилась і їх структура, і характер та перебіг. Сьогодні практично не зустрічаються тяжкі форми гострої інтоксикації виробничими отрутами (оксидами вуглецю і азоту, сірковуглецем, ароматичними нітро- і аміносполуками), стали рідкістю виражені форми хронічного отруєння свинцем, тетраетилсвинцем, ртуттю, марганцем, бензолом та іншими токсичними речовинами. Проте науково-технічний прогрес, докорінно змінюючи характер праці, породжує нові фактори виробничого середовища, які несприятливо впливають на працюючих. У деяких галузях зросла загроза впливу існуючих виробничих шкідливостей внаслідок інтенсифікації виробничих процесів. Це насамперед стосується поширення виробництва пластмаси, синтетичних смол, шкіри, каучуку, органічних барвників, хімічних добрив, пестицидів, а також лікарських засобів.

З'явились поняття факторів малої інтенсивності, комбінованого впливу декількох шкідливих факторів виробничого середовища, а отже, на часі й потреба пошуку критеріїв ранньої діагностики професійних захворювань.

У професійній патології і сьогодні актуальною залишається проблема пилових захворювань легенів, адже в структурі професійної захворюваності вони найпоширеніші. Основною формою пилової патології легенів, як і раніше, є пневмоконіози, насамперед силікоз. До того ж поряд з пневмоконіозами широкого розповсюдження набув і пиловий бронхіт.

Інтенсивний розвиток електроніки і радіотехніки зумовив необхідність вивчення впливу електромагнітного випромінювання на працюючих у цих галузях народного господарства з метою своєчасного виявлення його несприятливого впливу.

Впровадження в різні галузі промисловості і сільського господарства надто швидкісного устаткування, яке генерує вібрацію і є джерелом шуму, призводить до виникнення вібраційної хвороби, сенсоневральної приглухуватості. І незважаючи на розроблені засоби та заходи боротьби з цими факторами, вібраційна хвороба залишається одним з найбільш розповсюджених захворювань у структурі професійної патології.

Комплексна механізація і автоматизація виробничих процесів поряд із підвищенням ефективності праці дала змогу знизити навантаження на м'язову систему. В той же час неповна механізація і автоматизація в деяких виробництвах спричиняє фізичне перевантаження апарату опору і руху, перенапруження м'язів, особливо коли часті одноманітні рухи виконуються в дуже швидкому темпі. Тому професійні захворювання м'язів, периферійних нервів, апарату опору і руху зустрічаються досить часто і потребують своєчасної діагностики та проведення лікувально-профілактичних заходів.

Отже, в умовах сучасного виробництва професійні шкідливості все ще негативно впливають на стан здоров'я працюючих. Таке становище потребує правильної оцінки в кожному випадку санітарно-гігієнічних умов праці, інтенсивності і тривалості впливу цих факторів з метою своєчасної діагностики

ілікування хворих з професійними захворюваннями.

Впідручнику викладені основні питання загальної і окремої професійної

патології з урахуванням базових знань, які студенти набули на теоретичних, клінічних і гігієнічних кафедрах. Під час підготовки другого видання були переглянуті і доповнені всі розділи. В спеціальних розділах знайшли відображення нові матеріали про шкідливі фактори виробничого середовища, які обумовлюють розвиток новоутворень, захворювань, що виникають від впливу біологічних факторів, неспецифічних синдромів тощо. Широко представлені дані про захворювання в окремих галузях промислового виробництва і сільського господарства.

В додатку наведені нові нормативні документи (список професійних захворювань, інструкція щодо застосування списку професійних хвороб, витяг з номенклатури лікарських спеціальностей).

З урахуванням викладеного співробітниками кафедри внутрішніх та професійних хвороб Харківського державного медичного університету пропонується підручник, який перероблено і доповнено відповідно до нової навчальної програми з професійних хвороб (Харків, 2001) для студентів вищих медичних закладів освіти України.

Автори будуть вдячні за всі зауваження і пропозиції по подальшому удосконаленню підручника.

ГЛАВА 1

ЗАГАЛЬНІПИТАННЯПРОФЕСІЙНОЇПАТОЛОГІЇ

ПОНЯТТЯ ПРОФЕСІЙНОЇ ПАТОЛОГІЇ ЯК КЛІНІЧНОЇ ДИСЦИПЛІНИ. ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОФПАТОЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИ І СТРУКТУРА ПРОФЕСІЙНОЇ ЗАХВОРЮВАНОСТІ В УКРАЇНІ

Професійні хвороби, або професійна патологія — розділ клінічної медицини, присвячений вивченню захворювань, які виникають під впливом шкідливих факторів виробничого середовища або трудового процесу.

Основними завданнями професійної патології є:

вивчення професійних захворювань — їх патогенезу, симптоматики, перебігу, віддалених наслідків, питань терапії, медичної реабілітації, експертизи працездатності; особливого значення набуває рання діагностика професійних захворювань;

вивчення неспецифічної дії професійних факторів їх значення в розвитку, перебігу і наслідках загальних, непрофесійних захворювань.

Терміном «шкідливий виробничий фактор» позначають фактор виробничого середовища, а також особливості виробничого процесу, які можуть чинити шкідливу дію на організм працюючого та призводити до його захворювання.

Небезпечні й шкідливі фактори виробничого середовища за природою дії на організм людини підрозділяють на фізичні, хімічні, біологічні та психофізіологічні.

Фізичні: машини і механізми, які рухаються, рухомі частини виробничого обладнання, гірські породи, що обвалюються; підвищена або знижена температура поверхонь, обладнання, повітря робочої зони; підвищений рівень шуму, вібрації на робочому місці; підвищений чи знижений тиск у робочій зоні або його різка зміна; підвищений рівень іонізуючого випромінювання та ін.

Хімічні: органічні і неорганічні сполуки у вигляді газу, пари, аерозолю, рідини.

Біологічні: біологічні об'єкти, до яких належать патогенні мікроорганізми (бактерії, віруси, рикетсії, спірохети, гриби, найпростіші), продукти їхньої життєдіяльності, а також деякі органічні речовини природного походження.

Психофізіологічні: фізичні та нервово-психічні перевантаження, які, в свою чергу, підрозділяють на розумове перенапруження, перенапруження аналізаторів, монотонність праці та емоційне перевантаження.

Поява небезпечних і шкідливих факторів у виробництві може бути обумовлена: неправильною організацією трудового процесу (нераціональний режим праці та відпочинку, вимушене положення тіла, надмірне напруження окремих органів і систем), низькою культурою виробництва, відсутністю чи незадовільною роботою санітарно-технічних пристроїв і обладнання; складністю вирішення на деяких виробництвах санітарно-технічних проблем (боротьба з пилом у вугільній та гірничорудній промисловості, нормалізація мікроклімату на робочих місцях підприємств чорної і кольорової металургії, у глибоких шахтах); особливостями трудового процесу, пов'язаними з перенапруженням нервово-емоційної сфери (складна операторська робота в умовах дефіциту часу).

Шкідливі фактори виробничого середовища впливають на різні органи і системи організму працюючих (рис. 1).

Єдина класифікація професійних захворювань до теперішнього часу не розроблена. Пояснюється це насамперед тим, що клінічна картина їх нерідко буває поліморфною і характеризується зміною багатьох органів та систем. Разом з цим розрізнюють специфічні і неспецифічні професійні захворювання.

Першим терміном позначають захворювання, які виникають виключно в разі дії професійних факторів. Вони називаються ще «абсолютно специфічними». Друга група захворювань — це «відносно специфічні» професійні захворювання.

Абсолютно специфічних професійних захворювань небагато: пневмоконіози, вібраційна хвороба, інтоксикація марганцем.

Відносно специфічними захворюваннями є інтоксикації, які іноді мають побутове походження, але частіше виникають у виробничих умовах (інтоксикація свинцем, ртуттю, миш'яком, пестицидами), а також променева хвороба, захворювання рук від функціонального перенапруження. Треба мати на увазі, що специфічні професійні захворювання мають своєрідну клінічну картину.

Багато захворювань може бути зумовлено не тільки професійними, але й іншими шкідливими факторами, хоч у певних професіях, під впливом конкретних професійних шкідливостей вони зустрічаються набагато частіше, ніж в інших умовах (бронхіальна астма в хутровиків і фармацевтів; хронічні бронхіти в робітників «пилових» професій та ін.). Це неспецифічні професійні захворювання.

Найбільш конкретною класифікацією професійних захворювань є етіологічна класифікація. За етіологічною ознакою виділяють групи професійних захворювань, зумовлені впливом:

1)промислового пилу (пневмоконіози, пиловий бронхіт);

2)фізичних факторів промислового середовища (вібраційна хвороба, неврит слухових нервів, ураження, викликані дією різних видів випромінювань, високих і низьких температур та ін.);

3)хімічних факторів виробничого середовища (різні гострі та хронічні інтоксикації);

4)зумовлені впливом фізичного перенапруження окремих органів і систем (координаторні неврози, хвороби периферичної нервової системи і опірнорухового апарату – моно - та полінейропатії, в тому числі компресійні та вегетативно-сенсорні нейропатії, шийні та попереково-крестцові радикулопатії, хронічні міофібрози, епікондільози плеча, плечолопаточні періартрози, бурсіти; виражене варикозне розширення вен на ногах; захворювання, які викликані перенапруженням голосового апарату (хронічний ларингит, вазомоторний монохондрит, вузлики голосових складок) та органів зору (прогресуюча

короткозорість); !!!

5) біологічних факторів (інфекційні та паразитарні захворювання, які розвиваються у людей, що мають контакт з різним інфекційним матеріалом, або тваринами, що хворіють тим чи іншим інфекційним захворюванням, а також, у тих, хто працює в протитуберкульозних та інших інфекційних медичних закладах; захворювання, які викликаються антибіотиками, грибамипродуцентами та ін.).

Поза цим етіологічним угрупуванням знаходяться алергічні (кон’юнктивіт, риніт, бронхіальна астма, екзогенний алергічний альвеоліт, набряк Квінке, крапівниця, анафілактичний шок та ін.) і онкологічні захворювання професійної природи (пухлини шкіри, порожнини рота та органів дихання, печінки, сечового міхура, рак шлунку, лейкози, пухлини кісток).

Іноді в класифікації професійних захворювань використовується системноорганний принцип (професійні захворювання нервової системи, органів дихання, серцево-судинної системи, крові тощо).

Захворювання, які виникають через дію на організм хімічної сполуки під час роботи з нею в умовах виробничого середовища, носять назву професійного отруєння. Воно виникає внаслідок взаємодії живого організму й отрути. Найбільшого розповсюдження набула класифікація токсичних речовин, яка відображає їх практичне застосування:

1)промислові отрути, які використовуються у виробництві: органічні розчини (діхлоретан), барвники (анілін), хімічні реагенти (метиловий спирт) та ін.;

2)отрутохімікати, що використовуються для боротьби зі шкідниками сільськогосподарських рослин; хлорорганічні пестициди (гексахлоран, поліхлорпінен), фосфорорганічні інсектициди (карбофос, хлорофос, метилмеркаптофос), ртутьорганічні речовини (гранозан), похідні карбамінової кислоти (севін);

3)лікарські засоби;

4)побутові хімікати, які використовуються у вигляді харчових доповнень (оцтова кислота), засоби санітарії, особистої гігієни і косметики;

5)біологічні рослинні і тваринні отрути, які містяться в рослинах і грибах, тваринах і комахах (змії, бджоли);

6)бойові отруйні речовини (зарін, іприт, фосген). Загального визнання набула гігієнічна класифікація отрут, в основу якої покладена кількісна оцінка токсичної небезпеки хімічних сполук на основі експериментально встановленої смертельної дози (ДЛ50) і гранично допустимої концентрації (ГДК). Згідно з цією класифікацією токсична речовина відповідає певному розряду токсичності, що характеризує його більшу чи меншу небезпечність.

Найсуттєвішим для клінічної токсикології є розподіл хімічних сполук за токсичною дією на організм (токсикологічна класифікація). Виділяють отрути нервово-паралітичної (фосфорорганічні інсектициди), шкірно-резорбтивної (діхлоретан, гексахлоран, миш'як, ртуть), затальнотоксичної (чадний газ), задушливої (окисли азоту), сльозоточивої і подразливої дії (пари міцних кислот

ілугів).

Профпатологічна служба в Україні знаходиться на етапі розбудови. Мова йде зокрема про розробку та затвердження Положення про позаштатного спеціаліста-профпатолога Міністерства охорони здоров'я України, обласного і міського управлінь охорони здоров'я, республіканський та обласні профпатологічні центри. В номенклатурі лікарських спеціальностей є спеціальність “професійна патологія” (додаток 3), ведеться додипломна підготовка і післядипломне удосконалення лікарів-профпатологів.

Рівень професійної захворюваності в Україні, починаючи з 1989 р. зростає – з 0,6-0,8 у 1989 р. до 6,7 на 10 тис. працюючих у 1994 р. Лише в 1995 р. загальна кількість постраждалих за рік знизилась до 10792 осіб, а рівень професійної захворюваності склав 4,7 на 10 тис. працюючих. Основне місце в структурі професійної захворюваності належить пиловим захворюванням легень, зокрема пневмоконіозу. Хронічні захворювання бронхо-легеневої

системи, зумовлені вдиханням пилу, такі, як пневмоконіоз, хронічний бронхіт, що виникають в основному у робочих вугільних шахт, сьогодні є не лише значною науковою, але й соціальною проблемою в Україні. Вона стосується майже 1 млн. людей, що за йняті в цій галузі, в тому числі 400 тис. працюючих під землею. У структурі професійної захворюваності друге місце за частотою (до 10%) посідає вібраційна хвороба, та інші захворювання, обумовлені дією фізичних факторів. Серед профзахворювань хімічної етіології особливе місце посідають хімічні отруєння важкими металами.

КОРОТКА ІСТОРИЧНА ДОВІДКА ЩОДО РОЗВИТКУ ПРОФЕСІЙНОЇ ПАТОЛОГІЇ

Вчення про професійні хвороби має давню історію. Окремі свідчення про вплив шкідливих умов праці на здоров'я людини, про існування особливих професійних захворювань зустрічаються в документах глибокої давнини. Як приклад можна назвати староєгипетські та старокитайські письмена і зведення медичних правил та повчань Гіппократа, Аристотеля, Лукреція, Овідія, Плутарха, Плінія, Ювенала, Галена.

Початок опису професійної патології зробив Гіппократ (460—377 pp. до н. е.), який склав перелік існуючих на той час так званих свинцевих професій і докладно описав клініку отруєння свинцем. Йому ж належить опис несприятливого впливу на гірників рудникового пилу. В своїй книзі «Про внутрішні страждання”, він описує три види сухоти і відзначає, що “Друга сухота виникає внаслідок тяжкої фізичної праці”.

Різке зростання виробництв у період пізнього середньовіччя (XII—XV ст.), тяжка, виснажлива праця в таких галузях промисловості, як гірничодобувна, металургійна, відродили інтерес до питань з гігієни праці і професійних хвороб. У 1530 р. вийшла з друку тритомна монографія видатного швейцарського лікаря і хіміка Парацельса (1493-1541) «Про гірські сухоти та інші гірські хвороби», де він детально зупинився на умовах праці та описав професійні

захворювання рудокопів як наслідок дії пилу, сірки, пари ртуті та інших металів.

Особливу зацікавленість викликають праці видатного німецького лікаря, металурга, мінералога Гергія Агріколи (Бауера) (1494-1555), зокрема його робота «De re metallica» (1556), яка містить опис захворювань, що виникають у гірників, із зазначенням причин їх виникнення та заходів запобігання.

Однією з перших книжок про свинцеві отруєння є видана в 1556 p. монографія Штокгаузена, в якій докладно для того часу розглядається патологія, що виникає від вдихання пари свинцю. У 1614 p. Мартин Паїнса, міський лікар з Анабергу (Саксонія), написав книгу про хвороби гірників.

Однак першою монографією, в якій систематизовано виклад питань гігієни праці в різних професіях і здійснено опис специфічних хвороб робітників 52-х професій, є «Роздуми про хвороби ремісників» (1700 р.) італійського лікаря Бернардіно Рамацціні (1633—1714). Вона витримала 25 видань на різних мовах і принесла автору світову славу. В своїй монографії Рамацціні пояснює, що деякі захворювання виникають у зв'язку з ремеслами і звертає увагу на необхідність дотримування режиму праці і відпочинку. Раміцціні спробував охопити всі відомі йому на той час професії, об'єднавши їх загальною задачею. Їм зроблена винятково важлива спроба не тільки описати професійні захворювання, але й дати рекомендації стосовно їх попередження. Саме за Бернардіно Рамацціні цілком заслужено закріпилося звання “батька професійної гігієни”.

Подальший розвиток промисловості в Західній Європі в XVIII—XIX та на початку XX ст. супроводжувався зростанням професійної захворюваності. З 1782 p. у Германії, а потім і у Франції починають видавати журнали, присвячені питанням загальної і особливо професійної гігієни. У статтях йшлося про характер впливу на організм свинцю, міді, хрому, миш'яку, фосфору, йоду тощо. Виходять з друку докладні на той час монографії про пилову, свинцеву , фосфорну та інші хвороби робітників.

Основи гігієни праці та професійних хвороб у гірничодобувній промисловості заклав основоположник російської науки, культури і техніки М. В. Ломоносов. У Роботі «О сохранении и размножении российского народа» (1761) і трактаті «Первые основания металлургии или рудних дел» (1763) він докладно виклав окремі відомості щодо шкідливих впливів виробничих факторів на стан здоров'я робітників, питання гігієни праці і професійної патології в гірничорудній промисловості. Ним були сформульовані принципи профілактики захворювань: «несравненно легче настоящее здравие соблюсти, нежели потерянное возвратить».

Найбільш повно і систематизовано розглянуто питання професійних хвороб А. Н. Нікітіним (1793-1858), лікарем Олександрівської мануфактури в Петербурзі, в монографії «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер» (1847). В основу своєї праці А. Н. Нікітін поклав монографію Б.Рамацціні, але деякі розділи були ним істотно перероблені і доповнені. В ній автор описав більш як 120 професій російських кустарів, їх хвороби, засоби лікування і попередження. У передмові до цієї книги він пише: «желая сколько-нибудь познакомить наших промышленников, ремесленников и прочих с невыгодами, сопряженными с производством и занятий и указать на меры предосторожности… Чтобы мастера сами смогли пользоваться чтением нашей книги, мы старались написать ее слогом, понятным для каждого…». Книга відіграла значну роль у розвитку гігієни і професійної патології.

Кінець XIX - початок XX ст. характеризується бурхливим розвитком капіталізму в Європі. На великих підприємствах працювали мільйони робітників; умови праці та побуту були дуже тяжкими. Того часу багато фабричних лікарів, проводили гігієнічні дослідження, вивчали вплив виробничих факторів на стан здоров'я та захворюваність робітників. Неоціненний внесок у вивчення професійної патології представників земської медицини — Ф.Ф. Ерісмана, Е.О. Осипова, Д.М. Жбанкова, О.В. Погожева. Широкою популярністю користувався оригінальний посібник

«Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда», виданий Ф.Ф. Ерісманом у 1876 році. Розмахом та глибиною досліджень вражає дев'ятнадцятитомна праця «Материалы по обследованию фабрик и заводов Московской губернии», яку було складено за даними обстеження 1008 фабрик і заводів. Вона містить відомості про стан здоров'я та фізичний розвиток 114 тис. робітників. Ця робота, виконана Ф.Ф. Ерісманом, О.В. Погожевим, Е.М. Дементьєвим та ін., не мала собі рівних у світовій практиці того часу.

У 1907 році вийшла з друку книжка лікаря М.С. Уварова і фабричного інспектора Л.М. Ляліна «Охрана жизни и здоровья работающих. Систематическое изложение профессиональной гигиены». Цю працю автори присвятили російським робітникам, вони приділили особливу увагу розвитку законодавства з охорони праці, відповідальності підприємців за шкоду, яка заподіяна виробництвом робітнику.

Значний внесок у розвиток вітчизняної науки з гігієни праці та професійної патології зробили Д.П. Нікольський, В.О. Левицький, Г.В. Хлопін, М.І. Кавалєров, І.І. Лященко, В.К. Навроцький, О.О. Навакатікян, Г.І. Євтушенко, М.М. Паранько, А.М. Шевченко.

Серед видатних учених, які суттєво вплинули на розвиток професійної патології як науки, слід назвати М.А. Вігдорчика та С.Й. Каплуна. Так, М.А. Вігдорчик опублікував ряд ґрунтовних робіт з професійної патології, статистики професійної захворюваності, був директором Ленінградського інституту гігієни праці і профзахворювань. С.Й. Каплун був організатором і першим керівником Центрального інституту охорони праці.

Разом із здійсненням практичної діяльності в профпатології широко впроваджувалась науково-дослідна робота. У 1923 році в Харкові створюється Український Інститут робітничої медицини (нині Харківський НДІ гігієни праці та професійних хвороб), у 1924 p. - Московський Інститут вивчення професійних хвороб їм. В.О. Обуха, а в 1925 році - Центральний Інститут

охорони праці, Ленінградський Інститут гігієни праці. Це були перші наукові заклади подібного роду, хоча перша клініка професіональних хвороб була відкрита у Мілані (Італія) в 1919 р. У наступні роки було організовано науководослідні інститути гігієни праці і професійних хвороб у Києві, Донецьку, Дніпропетровську, Свердловську, Кривому Розі, Караганді. Роботу в цьому напрямку проводять практично всі медичні вузи та інститути удосконалення лікарів (сьогодні - академії післядипломної освіти), а також відомчі інститути.

Становлення і розвиток промислової токсикології пов'язано з іменами М.С. Правдіна. М.В. Лазарєва, Г.А. Шкавери, О.І. Черкеса, Л.І. Медведя, О.В. Рощіна; вчення про виробничий мікроклімат — з іменами І.М. Ермана, А.А. Летавета, Г.X. Шахбазяна, М.Г. Карнауха; про вплив вібрації на організм людини — з іменами Є.Ц. Андреєвої-Галаніної, В.Г. Артамонової, Г.М. Балан, Г.І Румянцева, Г.О. Суворова; про професійну патологію в сільському господарстві— з іменами Ю.І. Кундієва, О.П. Краснюк; про професійну пилову патологію легенів – з іменами Д.М. Зісліна, Б.Т. Велічковського, Г.О. Гудзовського, А.М. Монаєнковой, Б.О. Кацнельсона.

Сьогодні питаннями наукових розробок у галузі професійної патології займаються в науково-дослідних інститутах гігієни праці і професійних захворювань. Головним серед них є інститут у Києві (інститут медицини праці АМН України). Всього в Україні функціонує чотири таких інститути (Донецьк, Кривий Ріг, Харків). Всі вони мають у своєму складі клі ніки професійних захворювань. Крім того, вивчення питань професійної патології ведеться на кафедрах медичних інститутів, академій і університетів, а також академій післядипломної освіти. Ці кафедри об'єднані з кафедрами гігієни (Національний медичний університет, Донецький медичний університет, Харківська академія післядипломної освіти), або з кафедрами терапії (Дніпропетровська медична академія, Львівський державний медичний університет, Харківський державний медичний університет).