6 курс / Эндокринология / Endokrinologia_-_2013

80

Амарил® М

Глава 2

• снижение функции почек (в пожи,

Применение у взрослых пациентов. До,

лом возрасте, при коллапсе, шоке —

зирование гипогликемических лекар,

повышенный риск развития лак,

ственных средств должно проводить,

тоацидоза и других побочных эф,

ся индивидуально, с учетом концент,

фектов метформина);

рации глюкозы в крови больного. Как

• при выполнении тяжелой физиче,

правило, рекомендуется начинать ле,

ской работы (возрастает опасность

чение с наименьшей эффективной

развития лактоацидоза при приеме

дозы и в зависимости от концентра,

метформина);

ции глюкозы в крови больного увели,

• сглаженность или отсутствие сим,

чивать дозу. Для этого необходимо

птомов гипогликемии, связанных с

проводить соответствующий монито,

активацией

симпатической нерв,

ринг концентрации глюкозы в крови.

ной системы у больных пожилого

Применение

у

пациентов детского

возраста, при невропатических по,

возраста. Изучение безопасности и

ражениях

вегетативной

нервной

эффективности препарата у детей с

системы или

при одновременно

сахарным диабетом типа 2 не прово,

проводимой терапии бета,адреноб,

дилось.

локаторами, клонидином, гуанети,

Применение

у

пациентов

пожилого

дином и другими симпатолитиче,

возраста. Известно, что метформин

скими средствами, — у таких паци,

выводится главным образом почка,

ентов необходим более тщательный

ми, а поскольку риск развития тяже,

контроль уровня глюкозы в крови.

лых нежелательных реакций на пре,

При наличии одного из вышеперечис,

парат у больных с нарушением функ,

ленных заболеваний или состояний

ции почек выше, его можно приме,

перед применением препарата следует

нять только у больных с нормальной

проконсультироваться с врачом.

функцией почек. В связи с тем, что с

ПРИМЕНЕНИЕ

ПРИ БЕРЕМЕН0

возрастом функция почек снижается,

НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ.

метформин

у

пожилых

пациентов

Беременность. Противопоказано при

следует применять с осторожностью.

Необходимо

тщательно

подбирать

беременности из,за возможного небла,

гоприятного воздействия на внутриут,

дозу и обеспечивать регулярный мо,

робное развитие. Беременные женщи,

ниторинг функции почек.

ныиженщины,планирующиеберемен,

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Глимепи/

ность, должны сообщить об этом леча,

рид

щему врачу. Во время беременности

Исходя из опыта применения глиме,

женщины с нарушениями углеводного

пирида и известных данных о других

обмена, некорректирующимися диетой

производных

сульфонилмочевины,

ифизическиминагрузкамидолжныпо,

возможно

развитие перечисленных

лучать инсулинотерапию.

ниже побочных действий препарата.

Лактация. Во избежание попадания

Со стороны обмена веществ и режима

препарата с грудным молоком в орга,

питания: развитие гипогликемии, ко,

низм ребенка, женщинам, кормящим

торая может носить затяжной характер

грудью,

нельзя

принимать

данный

(как и при использовании других про,

препарат. В

случае необходимости

изводных

сульфонилмочевины). К

больную следует перевести на инсу,

симптомам

развивающейся гипогли,

линотерапию либо прекратить груд,

кемии относятся: головная боль, ост,

ное вскармливание.

рое чувство голода, тошнота, рвота, за,

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО0

торможенность,

вялость,

нарушение

ЗЫ. Внутрь, до или во время приема

сна, беспокойство, агрессивность, сни,

пищи, 1–2 раза в день.

жение концентрации внимания, сни,

Амарил® М

81

жение бдительности, замедление пси,

Со стороны иммунной системы: ал,

хомоторных реакций, депрессия, спу,

лергические или

псевдоаллергиче,

танность

сознания, нарушение

речи,

ские реакции (например зуд, крапив,

афазия, нарушение зрения, тремор, па,

ница или высыпания). Такие реакции

резы,нарушениечувствительности,го,

почти всегда протекают в легкой фор,

ловокружение, беспомощность, потеря

ме, но могут переходить в тяжелую

самоконтроля, делирий, судороги, сон,

форму, с одышкой или понижением

ливость и потеря сознания вплоть до

АД, вплоть до развития анафилакти,

комы, поверхностное дыхание, бради,

ческого

шока. При возникновении

кардия. Кроме того, могут отмечаться

крапивницы следует немедленно об,

признаки

развития

адренергической

ратиться к врачу. Возможна перекре,

реакции на гипогликемию: повышен,

стная аллергия с другими производ,

ное потоотделение, липкость кожных

ными сульфонилмочевины, сульфа,

покровов,

повышенная

тревожность,

ниламидами или подобными вещест,

тахикардия, повышение АД, ощуще,

вами. Аллергический васкулит.

ние усиленного сердцебиения, стено,

Прочие: фотосенсибилизация, гипо,

кардияиаритмия. Клиническаякарти,

натриемия.

на приступа тяжелой

гипогликемии

Метформин

может напоминать острое нарушение

Со стороны обмена веществ и пита/

мозгового

кровообращения. Симпто,

ния: лактоацидоз (см. «Особые указа,

мы почти всегда разрешаются после

ния»), гипогликемия.

устранения гликемии.

Со стороны органов ЖКТ: диарея,

Со стороны органа зрения: ухудше,

тошнота, боли в животе, рвота, повы,

ние зрения (особенно в начале лече,

шенное

газообразование, отсутствие

ния из,за колебания концентрации

аппетита — самые частые реакции при

глюкозы в крови).

монотерапии метформином. Эти сим,

Со стороны органов ЖКТ: тошнота,

птомы встречаются почти на 30%

рвота, чувство переполнения желуд,

чаще, чем у пациентов, принимавших

ка, боль в животе и диарея.

плацебо, особенно в начале лечения.

Со стороны печени и желчевыводящих

Эти симптомы преимущественно яв,

путей: повышение активности пече,

ляются транзиторными и проходят са,

ночных ферментов и нарушение фун,

мостоятельно. В отдельных случаях

кции печени (например холестаз и

может быть полезным временное сни,

желтуха), а также гепатит, который

жение дозы. Во время клинических

может прогрессировать до печеноч,

исследований метформин был отме,

ной недостаточности.

нен у почти 4% больных из,за возник,

Со стороны системы крови и лимфа/

новения реакций со стороны ЖКТ.

тической

системы:

тромбоцитопе,

Поскольку развитие симптомов

со

ния; в отдельных случаях — лейкопе,

стороны ЖКТ в начале лечения было

ния, гемолитическая

анемия

или

дозозависимым, их проявления мож,

эритроцитопения,

гранулоцитопе,

но уменьшить путем постепенного

ния, агранулоцитоз или панцитопе,

повышения дозы и приема препарата

ния. Необходим тщательный конт,

во время еды.

роль состояния больного, поскольку

Поскольку диарея и/или рвота могут

во время лечения препаратами суль,

привести к дегидратации и пререна,

фонилмочевины были зарегистриро,

льной

почечной

недостаточности,

ваны случаи апластической анемии и

при их появлении прием препарата

панцитопении. При

возникновении

следует временно прекратить.

этих явлений прием препарата следу,

В начале лечения метформином при,

ет прекратить и начать соответствую,

мерно у 3% больных возможно появ,

щее лечение.

ление неприятного или металличе,

82

Амарил® М

Глава 2

ского вкуса во рту, который обычно

ют или отменяют другие лекарствен,

проходит самостоятельно.

ные средства возможно как нежелате,

Со стороны кожи: эритема, зуд, сыпь.

льное усиление, так и ослабление ги,

Состоронысистемыкровиилимфати/

погликемического

действия глиме,

ческой системы: анемия, лейкоцитопе,

пирида. Исходя из опыта применения

ния или тромбоцитопения. Примерно

глимепирида и других производных

у 9% больных, которые получали мо,

сульфонилмочевины,

необходимо

нотерапию препаратом Амарил® М, и у

учитывать перечисленные ниже ле,

6% пациентов, которые получали лече,

карственные взаимодействия.

ние метформином

или

метформи,

С препаратами, являющимися индук/

ном/препаратом из

группы сульфо,

торами или ингибиторами CYP2C9

нилмочевины, имеет место бессимп,

Глимепирид метаболизируется с по,

томное снижение уровня витамина В12

мощью цитохрома P450 CYP2C9. Из,

в плазме крови (уровень фолиевой

вестно, что на его метаболизм влияет

кислоты в плазме крови существенно

одновременное применение индукто,

не снижался). Несмотря на это, во

ров CYP2C9, например рифампици,

время приема препарата Амарил® М

на (риск уменьшения гипогликеми,

была зарегистрирована только мега,

ческого действия глимепирида при

лобластная анемия, повышения часто,

одновременном применении с индук,

ты случаев нейропатии не выявлено.

торами CYP2C9 и увеличение риска

Следовательно,необходимопроводить

развития гипогликемии в случае от,

соответствующий контроль уровня ви,

мены индукторов CYP2C9 без кор,

тамина В

в плазме крови (может по,

рекции дозы глимепирида) и ингиби,

требоваться периодическое парентера,

торов CYP2C9, например флуконазо,

12

льное введение витамина В12).

ла (повышение риска развития ги,

Со стороны печени: нарушение функ,

погликемии и

побочных эффектов

ции печени.

глимепирида при его одновременном

приеме с этими препаратами и риск

О всех случаях возникновения вышеу,

казанных побочных реакций или дру,

уменьшения

гипогликемического

гих нежелательных реакций пациент

действия

глимепирида

при отмене

должен

незамедлительно

сообщить

ингибиторов CYP2C9 без коррекции

врачу. В связи с тем, что некоторые не,

дозы глимепирида).

желательныереакции,вт.ч. гипоглике,

С лекарственными средствами, усили/

мия, гематологические нарушения, тя,

вающими гипогликемический эффект

желые аллергические и псевдоаллер,

Инсулин и пероральные гипоглике,

гические реакции и печеночная недо,

мические

средства,

ингибиторы

статочность могут угрожать жизни па,

АПФ, аллопуринол, анаболические

циента, при их развитии больному сле,

стероиды, мужские половые гормо,

дует незамедлительно сообщить о них

ны, хлорамфеникол,

кумариновые

врачу и прекратить дальнейший прием

антикоагулянты,

циклофосфамид,

препарата до получения инструкций

дизопирамид, фенфлурамин, фени,

от врача. Неожиданных побочных ре,

рамидол, фибраты, флуоксетин, гуа,

акций на Амарил® М, за исключением

нетидин,

ифосфамид,

ингибиторы

уже известных реакций на глимепирид

МАО, миконазол, флуконазол, ами,

и метформин, во время клинических

носалициловая

кислота, пентокси,

исследований I фазы и открытых ис,

филлин (при парентеральном введе,

следований III фазы не наблюдалось.

нии в высоких дозах), фенилбутазон,

пробенецид,

противомикробные

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Глимепирид

средства группы хинолонов, салици,

Если больному, который принимает

латы, сульфинпиразон, производные

глимепирид, одновременно назнача,

сульфонамида,

тетрациклины, три,

Амарил® М

83

токвалин,

трофосфамид,

азапропа,

вной системы в ответ на гипоглике,

зон, оксифенбутазон.

мию, что может сделать развитие ги,

Повышается риск развития гипогли,

погликемии более незаметным

для

кемии при одновременном примене,

пациента и врача и тем самым повы,

нии

вышеперечисленных

лекарст,

шать риск ее возникновения.

венных средств с глимепиридом и

С алкоголем

риск

ухудшения гликемического

Потребление алкоголя

может

как

контроля при их отмене без коррек,

ослаблять, так и усиливать гипогли,

ции дозы глимепирида.

кемический эффект глимепирида.

С лекарственными средствами, сни/

С производными кумарина

жающими гипогликемический эффект

Глимепирид может как уменьшать,

Ацетазоламид,

барбитураты, ГКС,

так и усиливать эффекты производ,

диазоксид,

мочегонные

средства,

ных кумарина.

эпинефрин

или симпатомиметики,

Метформин

глюкагон,

слабительные

средства

С йодсодержащими контрастными

(при

продолжительном

примене,

нии), никотиновая кислота (в высо,

веществами, антибиотиками, обла/

ких дозах), эстрогены, прогестогены,

дающими выраженным нефротокси/

фенотиазины,

фенитоин,

рифампи,

ческим эффектом (гентамицин)

цин, гормоны щитовидной железы.

Увеличение риска развития лактоа,

цидоза. В случае одновременного

Повышается риск ухудшения глике,

мического контроля при совместном

применения этих препаратов необхо,

применении глимепирида с перечис,

димо тщательное наблюдение за па,

ленными препаратами и риск гипог,

циентом.

ликемии в случае их отмены без кор,

С препаратами, усиливающими гипог/

рекции дозы глимепирида.

ликемическое действие метформина

Инсулин, сульфонамиды, препараты

С лекарственными средствами, кото/

рые могут как усиливать, так и сни/

сульфонилмочевины, анаболические

жать гипогликемический эффект

стероиды, гуанетидин,

салицилаты

(ацетилсалициловая кислота и т.д.),

Блокаторы гистаминовых Н2,рецеп,

торов, клонидин и резерпин.

бета,адреноблокаторы (пропранолол

и др.), ингибиторы МАО.

При

одновременном применении

возможно как усиление, так и умень,

При одновременном

применении

шение гипогликемического эффекта

этих препаратов с метформином не,

глимепирида. Необходим

тщатель,

обходимо тщательное наблюдение за

ный мониторинг концентрации глю,

больным и контроль концентрации

козы в крови.

глюкозы в крови, т.к. возможно уси,

С бета/адреноблокаторами

ление гипогликемического действия.

Бета,адреноблокаторы снижают то,

С препаратами, снижающими гипог/

лерантность к глюкозе, что может на,

ликемическое действие метформина

рушить метаболическую регуляцию.

Эпинефрин, ГКС, гормоны щитовид,

Кроме того, в результате блокирова,

ной железы, эстрогены, пиразинамид,

ния реакций симпатической нервной

изониазид, никотиновая кислота, фе,

системы в ответ на гипогликемию

нотиазины, тиазидные диуретики и

они могут делать развитие гипогли,

диуретики других групп, перораль,

кемии более незаметным для пациен,

ные контрацептивы, фенитоин, сим,

та и врача и тем самым повышать

патомиметики, БКК.

риск ее возникновения.

При одновременном применении этих

С симпатолитическими средствами

препаратов с метформином необходи,

Они способны уменьшать или блоки,

мо тщательное наблюдение за боль,

ровать реакции симпатической нер,

ным и контроль концентрации глюко,

84

Амарил® М

Глава 2

зы в крови, т.к. возможно ослабление

ли Cmax и AUC метформина в плазме

гипогликемического действия.

крови на 20 и 9% соответственно, а

С глибенкламидом

также повышает количество препара,

В клиническом исследовании по изу,

та, выведенного почками. Метформин

чению взаимодействия метформина

оказывал минимальный эффект на

и глибенкламида при однократном

фармакокинетику нифедипина.

приеме не наблюдалось каких,либо

С катионными препаратами (амило/

изменений ни в фармакокинетике, ни

рид, дигоксин, морфин, прокаинамид,

в фармакодинамике метформина у

хинидин, хинин, ранитидин, триам/

больных сахарным диабетом типа 2.

терен, триметоприм, ванкомицин)

Однако наблюдалось снижение AUC

Катионные препараты, выводящиеся

и Cmax

глибенкламида, которое было

с помощью канальцевой секреции в

довольно вариабельным. В связи с

почках, теоретически способны взаи,

тем, что во время исследования вво,

модействовать с метформином в резу,

дили одноразовую дозу, а также из,за

льтате конкуренции за общую каналь,

отсутствия корреляции между уров,

цевую транспортную систему. Такое

нем глибенкламида в плазме крови и

взаимодействие между метформином

его фармакодинамическими эффек,

и пероральным циметидином наблю,

тами,

клиническое значение этого

дали у здоровых добровольцев в кли,

взаимодействия неясно.

нических исследованиях взаимодей,

С фуросемидом

ствия метформина и циметидина при

В клиническом исследовании по изу,

однократном и многократном приме,

чению взаимодействия метформина и

нении, где отмечалось 60% увеличе,

фуросемида при однократном приеме

ние C

max

в плазме и общей концентра,

здоровыми добровольцами было пока,

ции метформина в крови и 40% увели,

зано, что одновременное назначение

чение

плазменного

и общего AUC

метформина. При однократном прие,

этих лекарственных препаратов влия,

ет на их фармакокинетические пара,

ме изменений в T

не было. Метфор,

мин не влиял на фармакокинетику

1/2

метры. Фуросемид увеличивает Cmax

циметидина. Несмотря на то что такие

метформинавплазмеивкровина22%,

а AUC крови — на 15%, без каких,либо

взаимодействия остаются чисто тео,

существенных изменений показателей

ретическими (за исключением циме,

почечного клиренса метформина. При

тидина), следует обеспечить тщатель,

применении с метформином показате,

ныймониторингбольныхипроводить

ли C

и AUC фуросемида снизились

коррекцию дозы метформина и/или

на 31 и 12% соответственно по сравне,

взаимодействующего с ним лекарст,

max

нию с монотерапией фуросемидом, а

венного средства в случае приема ка,

терминальный T1/2 снизился на 32%,

тионовых препаратов, выводящихся

из организма секреторной системой

без каких,либо существенных измене,

ний почечного клиренса фуросемида.

проксимальных канальцев почек.

Информация о взаимодействии мет,

С пропранололом, ибупрофеном

формина и фуросемида при длитель,

У здоровых добровольцев в исследо,

ном применении отсутствует.

ваниях по изучению взаимодействия

С нифедипином

метформина и пропранолола, а также

метформина и ибупрофена при одно,

В клиническом исследовании по изу,

кратном применении не наблюдалось

чению взаимодействия метформина и

изменений их фармакокинетических

нифедипина при их однократном при,

показателей.

еме здоровыми добровольцами было

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Симптомы: ги,

показано, что одновременное назначе,

ние нифедипина повышает показате,

погликемия (из,за содержания в пре,

Амарил® М

85

парате

глимепирида), лактоацидоз

Концентрация

гликозилированного

(из,за содержания в препарате мет,

гемоглобина

позволяет

проводить

формина). При попадании метформи,

оценку гликемического контроля.

на в желудок в количестве до 85 г ги,

На первой неделе лечения необходим

погликемии не наблюдалось.

тщательный мониторинг из,за риска

Лечение: легкую гипогликемию без

развития

гипогликемии,

особенно

потери сознания и неврологических

при повышенном риске ее развития

изменений необходимо лечить с помо,

(пациенты, нежелающие или неспо,

щью перорального приема глюкозы и

собные

следовать рекомендациям

коррекции дозы препарата и/или дие,

врача, чаще всего пожилые больные;

ты больного (интенсивный монито,

при плохом питании, нерегулярных

ринг следует продолжать до тех пор,

приемах пищи; при пропусках прие,

пока врач не убедится, что больной на,

мов пищи; при несоответствии между

ходится вне опасности). Тяжелые слу,

физической нагрузкой и потреблени,

чаи гипогликемии, которые

сопро,

ем углеводов; при изменениях в дие,

вождаются комой, судорогами и дру,

те, потреблении алкоголя, особенно в

гими неврологическими симптомами,

комбинации

с

пропуском

приемов

встречаются часто и являются неот,

пищи; при нарушении функции по,

ложным состоянием, требующим не,

чек; при тяжелых нарушениях функ,

медленной госпитализации пациента.

ции печени; при передозировке пре,

Если диагностирована гипогликеми,

парата Амарил® М; при некоторых

ческая кома или есть подозрение на ее

некомпенсированных

нарушениях

возникновение, больному необходимо

эндокринной системы (например на,

ввести

концентрированный

(40%)

рушение функции щитовидной желе,

раствор глюкозы в/в струйно, а затем

зы и недостаточность функции пе,

проводить продолжительное инфузи,

редней доли гипофиза или надпочеч,

онное введение менее концентриро,

ников); при одновременном назначе,

ванного (10%) раствора глюкозы со

нии некоторых

других

лекарствен,

скоростью, которая обеспечивает под,

ных средств, влияющих на углевод,

держание стабильного уровня глюко,

ный обмен (см. «Взаимодействие»).

зы в крови выше 100 мг/дл. За боль,

В таких случаях необходим тщатель,

ным необходимо постоянное наблю,

ный мониторинг концентрации глю,

дение на протяжении не менее 24–48

козы в крови. Больной должен сооб,

ч, поскольку после улучшения состоя,

щать врачу об этих факторах и симп,

ния больного гипогликемия

может

томах гипогликемии, если

таковые

повториться.

имеют место. При наличии факторов

Метформин способен выводиться с

риска развития гипогликемии может

помощью диализа с клиренсом до 170

потребоваться коррекция дозы дан,

мл/мин при хорошей гемодинамике.

ного препарата либо всей терапии.

Такой подход используется всякий

Поэтому при подозрении на передози,

раз, когда во время терапии развива,

ровку проведение гемодиализа может

быть полезным для выведения нако,

ется какое,либо заболевание, и изме,

пившегося в организме препарата.

няется образ жизни больного. Симп,

томы гипогликемии, отражающие ад,

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Эффектив,

ренергическую

противогипоглике,

ность любой гипогликемической тера,

мическую регуляцию (см. «Побоч,

пии следует контролировать путем пе,

ные действия»), могут быть менее вы,

риодического контроля концентрации

раженными или вообще отсутство,

глюкозы и гликозилированного гемо,

вать, если гипогликемия развивается

глобина в крови. Целью лечения явля,

постепенно, а также у больных пожи,

ется нормализация этих показателей.

лого возраста, при невропатии вегета,

86

Амарил® М

Глава 2

тивной нервной системы или одно,

В стрессовых ситуациях (например

временно проводимой терапии бе,

травма, операция, инфекционное за,

та,адреноблокаторами, клонидином,

болевание с температурой) гликеми,

гуанетидином и другими симпатоли,

ческий контроль может нарушиться,

тическими средствами.

а для обеспечения необходимого кон,

Необходимо

поддерживать целевую

троля метаболизма может потребова,

гликемию с

помощью комплексных

ться временный перевод на инсули,

мер: диеты и физических упражнений,

нотерапию.

аеслинеобходимо,тoзасчетснижения

Мониторинг функции почек: известно,

массы тела и с помощью регулярного

что метформин выводится главным

приема препарата Амарил® М. К кли,

образом

почками. При нарушении

ническим симптомам неадекватно ре,

функции почек растет риск кумуля,

гулируемой гликемии в крови отно,

ции метформина и развития лактоа,

сятся олигурия, жажда, патологически

цидоза. Следовательно, при концент,

сильная жажда, сухая кожа и другие.

рации креатинина в сыворотке, пре,

Пациентов следует информировать о

вышающей верхний возрастной пре,

возможных побочных эффектах пре,

дел нормы, принимать данный препа,

парата Амарил® М. Больных следует

рат не рекомендуется. Для больных

также информировать о важности со,

пожилого возраста необходимо тща,

блюдения диетических предписаний

тельное титрование дозы данного пре,

и проведения регулярных физиче,

парата дли того, чтобы подобрать ми,

ских упражнений. Почти всегда ги,

нимальную для оказания соответству,

погликемию можно быстро купиро,

ющего гликемического эффекта дозу,

вать с помощью немедленного прие,

т.к. с возрастом функция почек сни,

ма углеводов (глюкозы или сахара,

жается. Функцию почек у пожилых

например кусок сахара, фруктовый

больных следует регулярно контроли,

сок, содержащий сахар, чай с сахаром

ровать, и, как правило, данное лекар,

и т.д.). С этой целью больной должен

ственное средство не должно титрова,

носить при себе по крайней мере не

ться до максимальной дозы.

менее 20 г сахара. Ему может потре,

Одновременный прием других лекар,

боваться помощь окружающих во из,

ственных средств может влиять на

бежание осложнений. Заменители са,

функцию почек или выведение мет,

хара неэффективны. По опыту при,

формина, или вызвать значительные

менения других препаратов сульфо,

изменения гемодинамики, или по,

нилмочевины известно, что несмотря

влиять на выделение препарата Ама,

на

начальную действенность пред,

рил® М. Рентгенологические иссле,

принятых контрмер, гипогликемия

дования с внутрисосудистым введе,

может повториться. Следовательно,

нием йодсодержащих

контрастных

больные должны оставаться под тща,

веществ

(например

внутривенная

тельным наблюдением. Развитие тя,

урография, внутривенная холангиог,

желой гипогликемии требует неза,

рафия, ангиография и компьютерная

медлительного лечения и врачебного

томография

(КТ) с

применением

наблюдения, в некоторых случаях —

контрастного

вещества): контраст,

стационарного лечения. Если лече,

ные внутривенные йодсодержащие

ние проводит не лечащий врач боль,

вещества, предназначенные для про,

ного (например госпитализация, не,

ведения исследований, могут вызвать

счастный случай, необходимость ви,

острое нарушение функции почек, их

зита к врачу в выходной день и т.д.),

применение ассоциируется с лактоа,

больной должен поставить его в изве,

цидозом у больных, принимающих

стность о заболевании сахарным диа,

препарат Амарил® М (см. раздел

бетом и проводимом лечении.

«Противопоказания»). Следователь,

Амарил® М

87

но, если планируется проведение та,

емый приемом метформина, подле,

кого

исследования, препарат Ама,

жит

немедленному

обследованию,

рил® М необходимо отменить за 48 ч

особенно при нечетко и плохо распо,

до проведения процедуры и не возоб,

знанном заболевании, для исключе,

новлять его назначение в последую,

ния кетоацидоза и лактоацидоза. В

щие после процедуры 48 ч. Возобно,

исследование

должно

включаться:

вить лечение препаратом Амарил® М

определение электролитов и кетоно,

можно только после контроля почеч,

вых тел сыворотки, глюкоза крови и,

ной функции, если последняя ока,

если необходимо, рН крови, концент,

жется нормальной.

рации лактата, пирувата и метформи,

Состояния гипоксии: коллапс или

на. В случае наличия любой из форм

шок любого происхождения, острая

ацидоза препарат Амарил®

М следует

сердечная недостаточность,

острый

немедленно отменить

и

назначить

инфаркт миокарда и другие состоя,

другие средства для

поддержания

ния,

характеризующиеся

гипоксе,

гликемического контроля. Информа,

мией, сопровождаются лактат,ацидо,

ция для больных: следует проинфор,

зом и могут также вызывать пререна,

мировать больных о возможном рис,

льную почечную

недостаточность.

ке и о достоинствах применения пре,

Если у больных, принимающих пре,

парата Амарил® М, а также об альтер,

парат Амарил® М, возникнут такие

нативных способах лечения. Необхо,

состояния, следует немедленно отме,

димо также хорошо разъяснить всю

нить препарат.

важность

соблюдения

указаний

по

Хирургические операции: при любом

диете,

регулярной

физической

на,

хирургическом вмешательстве необ,

грузке и регулярного контроля глю,

ходимо временно прекратить терапию

козы

в крови, гликозилированного

препаратом Амарил® М (за исключе,

гемоглобина, функции почек и гема,

нием небольших процедур, не требую,

тологических показателей.

щих ограничений в приеме пищи и

Обычно метформин сам по себе не вы,

жидкости), терапию нельзя возобнов,

зывает гипогликемии, хотя последняя

лять до тех пор, пока не восстановится

возможна, если метформин применя,

пероральный прием пищи и почечная

ется совместно с производными суль,

функция не будет признана нормаль,

фонилмочевины для приема внутрь.

ной.

Приступая к комбинированной тера,

Прием алкоголя: известно, что алко,

пии, следует рассказать больным о ри,

голь усиливает действие метформина

ске развития гипогликемии, ее симп,

на метаболизм лактата. Следователь,

томах и лечении, а также состояниях,

но, следует предостерегать больных

предрасполагающих к ее развитию.

от потребления алкоголя во время

Концентрация витамина В12

приема препарата Амарил® М.

Снижение

концентрации

витамина

Нарушение функции печени: посколь,

В12 в сыворотке крови ниже нормы

ку в некоторых случаях нарушению

при отсутствии клинических прояв,

функции печени сопутствовал лакто,

лений наблюдалось примерно у 7%

ацидоз, то, как правило, больным с

больных,

принимавших

препарат

клиническими или

лабораторными

Амарил® М в ходе контролированных

признаками поражения печени сле,

клинических

исследований продол,

дует избегать применения препарата

жительностью 29 нед. Вероятно, это

Амарил® М.

снижение обусловлено воздействием

Изменение в клиническом состоянии

комплекса витамин В12

— внутренний

больного с ранее контролируемым са/

фактор Касла на абсорбцию витамина

харным диабетом: больной сахарным

В12, тем не менее, оно очень редко со,

диабетом, ранее хорошо контролиру,

провождается анемией и при отмене

88

Амарил® М

Глава 2

препарата Амарил® М или при назна,

льным количеством смертельных ис,

чении витамина В12 быстро обратимо.

ходов

0,015 случаев/1000

пациен,

Некоторые люди (с недостаточным

то,лет). Зарегистрированные случаи

потреблением или усвоением витами,

встречались, главным образом, у боль,

на В

) предрасположены к снижению

ных сахарным диабетом с выражен,

12

ной почечной недостаточностью, в т.ч.

концентрации витамина В12. Для та,

ких больных может быть полезно ре,

с врожденными заболеваниями почек

гулярное, каждые 2–3 года, определе,

и гипоперфузией почек, часто при на,

ние в сыворотке витамина В12.

личии многочисленных сопутствую,

Следует периодически контролиро,

щих состояний, требующих консерва,

вать

гематологические

показатели

тивного или хирургического лечения

(гемоглобин или гематокрит, количе,

и сопутствующего медикаментозного

ство эритроцитов) и показатели фун,

лечения. Риск развития лактоацидоза

кции почек (креатинин) не менее од,

возрастает по мере выраженности на,

рушений функции почек и с возрас,

ного раза в год и проводить соответ,

ствующее обследование

и лечение

том. Вероятность лактоацидоза при

любых явных патологических изме,

приеме метформина можно значите,

нений. Несмотря на то, что при прие,

льно снизить при регулярном контро,

ме метформина развитие мегалобла,

ле почечной функции и применении

минимальных эффективных доз мет,

стной анемии наблюдали редко, при

подозрении на нее следует провести

формина. По этой же причине при со,

обследование для исключения дефи,

стояниях, сопряженных с гипоксе,

цита витамина В12.

мией или дегидратацией, необходимо

избегать приема данного лекарствен,

Лактоацидоз

ного препарата.

Лактоацидоз является редким, но тя,

Как правило, в связи с тем, что нару,

желым метаболическим осложнени,

шение функции печени может значи,

ем, которое развивается в результате

тельно ограничить выведение лакта,

накопления метформина во время ле,

та, следует избегать назначения пре,

чения. Приблизительно в 50% случаев

парата Амарил® М больным с клини,

лактоацидоз имеет смертельный ис,

ческими или лабораторными призна,

ход. Лактоацидоз может возникнуть и

ками

заболевания печени.

Кроме

в связи с некоторыми патофизиологи,

того, прием препарата следует вре,

ческими состояниями, в т.ч. при са,

менно прекратить перед проведением

харном диабете, а также при значите,

рентгеновских исследований с при,

льной ишемии тканей и гипоксемии.

менением внутрисосудистых контра,

Лактоацидоз характеризуется повы,

стных веществ и перед хирургически,

шением концентрации лактата в кро,

ми вмешательствами.

ви (>5 ммоль/л), снижением рН кро,

Часто лактоацидоз развивается посте,

ви, нарушением электролитного ба,

пенно и проявляется только неспеци,

ланса с увеличением дефицита анио,

фическими симптомами, такими как

нов и увеличением соотношения меж,

плохое самочувствие, миалгия, нару,

ду лактатом и пируватом. В случаях,

шение дыхания, нарастающая сонли,

когда причиной лактоацидоза являет,

вость и неспецифические нарушения

ся метформин, плазменная концент,

со стороны ЖКТ. При более выражен,

рация метформина, как правило, со,

ном ацидозе возможно развитие гипо,

ставляет >5 мкг/мл. Частота зарегист,

термии, снижения АД и резистентной

рированных случаев лактоацидоза у

брадиаритмии. Как больной, так и ле,

больных, принимающих метформин,

чащий врач должны знать, насколько

очень низкая (около 0,03 случа,

важными могут оказаться эти симпто,

ев/1000 пациенто,лет с приблизите,

мы. Следует проинструктировать бо,

Андрокур®

89

льного о том, чтобы он в случае воз,

больного может ухудшаться в резуль,

никновения таких симптомов немед,

тате гипогликемии и гипергликемии,

ленно поставил в известность врача.

особенно в начале лечения или после

Для уточнения диагноза лактоацидо,

изменений в лечении, или при нерегу,

за необходимо провести определение

лярном приеме препарата Амарил® М.

концентрации электролитов и кето,

Это может повлиять на способности,

нов в крови, концентрации глюкозы в

необходимые

для управления

авто,

крови, рН крови, лактата и метформи,

транспортными средствами и други,

на в крови. Если больной уже стаби,

ми механизмами. Следует предупреж,

лизирован на какой,либо дозе препа,

дать больных о необходимости соблю,

рата Амарил® М, то желудочно,ки,

дать осторожность при управлении

шечные симптомы, которые часто воз,

автотранспортными средствами, осо,

никают в начале терапии метформи,

бенно в случае склонности к развитию

ном, могут быть обусловлены разви,

гипогликемии и/или уменьшения вы,

тием лактоацидоза или другим тяже,

раженности ее предвестников.

лым заболеванием. Плазменная кон,

ФОРМА ВЫПУСКА. Таблетки, по/

центрация лактата в венозной крови

крытые пленочной оболочкой. В упа,

натощак, превышающая ВГН, но ниже

ковках контурных ячейковых по 10

5 ммоль/л, у больных, принимающих

шт.; в пачке картонной 3 упаковки.

препарат Амарил® М, не обязательно

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

указывает на лактоацидоз, она может

По рецепту.

быть объяснена другими механизма,

АНДРОКУР® (ANDROCUR®)

ми, такими как плохо контролируе,

мый сахарный диабет или ожирение,

АНДРОКУР® ДЕПО

интенсивная

физическая

нагрузка

или технические погрешности при за,

(ANDROCUR® DEPOT)

боре крови на анализ.

Ципротерон* . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

Следует предположить наличие лак,

Bayer Pharmaceuticals AG (Германия)

тоацидоза у больного сахарным диа,

бетом с метаболическим

ацидозом

Общее описание

при отсутствии кетоацидоза (кетону,

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА И

рии и кетонемии). Лактоацидоз явля,

СОСТАВ

ется критическим состоянием, требу,

Андрокур®

ющим стационарного лечения. В слу,

Таблетки 10 мг. . . . . . . . .

. . 1 табл.

чае лактоацидоза следует немедленно

отменить прием препарата Амарил

®

активное вещество:

ципротерона ацетат,

М и приступить к общим поддержи,

микро 20 . . . . . . . . . . . . . .

. . . . 10 мг

вающим мерам. В связи с тем, что

вспомогательные вещества: лак,

метформин удаляется из крови с по,

тозы моногидрат — 64,1 мг; крах,

мощью гемодиализа с клиренсом до

мал кукурузный — 44 мг; поливи,

170 мл/мин при условии отсутствия

дон 25000 — 1,35 мг; магния стеа,

гемодинамических нарушений, реко,

мендуется немедленное проведение

рат — 0,25 мг; кремния диоксид

гемодиализа для коррекции ацидоза

коллоидный

микронизирован,

и выведения накопившегося метфор,

ный — 1 мг

мина. Такие меры часто приводят к

Таблетки 50 мг. . . . . . . . .

. . 1 табл.

быстрому исчезновению симптомов

активное вещество:

и выздоровлению.

ципротерона ацетат,

Влияние на

способность

управлять

микро 20 . . . . . . . . . . . . . .

. . . . 50 мг

транспортными средствами или дру/

вспомогательные вещества: лак,

гими механизмами. Скорость реакций

тозы моногидрат — 110,5

мг;