- •Паспортные данные
- •Основные жалобы пациента
- •История заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Объективное исследование (status praesens) Общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Мочеполовая система
- •Нервно-психическая сфера.
- •Локальный статус
- •Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
- •Обоснование диагноза
- •Лечение
- •Выписной эпикриз
- •Список использованной литературы
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренних болезней
Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Литвяков Александр Михайлович
Преподаватель: доцент, к.м.н. Огризко Надежда Николаевна
История болезни
Вавульская Тамара Ивановна
Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность
Осложнения: Диабетическая ангиопатия. Гангрена 2 пальца левой стопы, с переходом на тыл левой стопы. 11.01.19 Ампутация 1 пальца левой стопы. Гнойно-некротическая рана левой стопы
Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит. Умеренные рубцовые деформации луковицы 12-перстной кишки.
Куратор: студентка 5 курса
21 группы лечебного факультета
Ивец И.Л.
Время курации 19.02.2019
Витебск, 2019
Паспортные данные
Ф.И.О.: Вавульская Тамара Ивановна
Дата рождения: 04.01.1949
Дата поступления: 06.02.2019
Домашний адрес: г. Толочин. ул. Тракторная, д.24а, кв.6
Профессия: пенсионерка
Кем направлен: Толочинская ЦРБ
Диагноз направившего учреждения: СД 2 типа. Гангрена 2 пальца левой стопы.
Основные жалобы пациента
Жалобы больного при поступлении в стационар: На общую слабость. Умеренные боли в области левой стопы.
Жалобы больного на момент курации: Активных жалоб не предъявляет.
История заболевания (anamnesis morbi)
Страдает сахарным диабетом с 1989 года, когда появились такие симптомы, как общая слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Было обнаружено повышение уровня сахара в крови. После обследования был поставлен диагноз сахарный диабет II типа. Принимала амбулаторно метформин. В 2010 году переведена на инсулинотерапию. Инсулин вводит болюсно самостоятельно. В течение последних 3х месяцев появились боли, изменение цвета кожи в области пальцев левой стопы. Была произведена 11.01.19 Ампутация 1 пальца левой стопы.
История жизни (anamnesis vitae)
Больная родилась 3 мая 1949 года в городе Минске в срок. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Половое созревание происходило в положенный срок.
В школу пошла в 7 лет. По окончании школы поступила в ПТУ. Трудовая деятельность началась в 1960 году. В настоящее время находится на пенсии. Замужем, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, язву 12-перстной кишки около 20 лет назад.
По материнской линии наследственность отягощена по СД.
Объективное исследование (status praesens) Общий осмотр
Общее состояние: Удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное.
Телосложение: Нормостенического типа. Осанка правильная. Рост 158 см. Вес 55 кг. ИМТ - 22 (норма).
Кожа и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, пигментации нет. Влажность кожи в пределах нормы. Тургор и эластичность кожи соответствуют возрасту.
Оволосенение: по женскому типу, умеренно выраженное.
Ногти: на руках прозрачные, правильной формы, с ровной поверхностью. Исчерченность, ломкость, матовость отсутствуют.
Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно .
Отёков нет.
Периферические лимфатические узлы: Затылочные, передние и задние шейные, подбородочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатическе узлы не пальпируются.
Мышечная система: Развита умеренно, сила и тонус мышц распределены равномерно. Болезненности при пальпации не наблюдается. Судороги отсутствуют. Парезов и параличей нет.
Костно-суставной аппарат: При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей утолщений, искривлений других нарушений не установлено. При пальпации и перкуссии безболезненны. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения не ограничены.
Щитовидная железа: Не увеличена.