6 курс / Эндокринология / Endokrinologia_-_2013

70

Амарил®

Глава 2

чению клиренса глимепирида и сни,

образа жизни пациентов (измене,

жению его средних концентраций в

ние диеты и времени приема пищи,

сыворотке крови, что, по всей вероят,

увеличение или уменьшение физи,

ности,

обусловлено более

быстрым

ческой активности);

выведением препарата

вследствие

• недостаточность

глюкозо,6,фос,

более низкого связывания его с бел,

фатдегидрогеназы;

ком. Таким образом, у данной катего,

• нарушения всасывания пищи и ЛС

рии пациентов отсутствует дополни,

в ЖКТ (кишечная непроходимость,

тельный риск кумуляции препарата.

парез кишечника).

ПОКАЗАНИЯ.

Сахарный

диабет

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН0

типа 2 (в монотерапии или в составе

НОСТИ

И

КОРМЛЕНИИ

ГРУ0

комбинированной терапии с метфор,

ДЬЮ. Глимепирид противопоказан к

мином или инсулином).

применению у беременных женщин. В

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

случае

планируемой

беременности

• повышенная

чувствительность

к

или при наступлении беременности

глимепириду

или к какому,либо

женщину следует перевести на инсу,

вспомогательному веществу препа,

линотерапию.

рата, другим производным сульфо,

Глимепирид проникает в грудное мо,

нилмочевины или сульфаниламид,

ным препаратам (риск развития ре,

локо, поэтому его нельзя принимать в

период кормления

грудью. В

этом

акций гиперчувствительности);

случае необходимо перейти на инсу,

• сахарный диабет типа 1;

линотерапию или прекратить корм,

• диабетический кетоацидоз, диабе,

ление грудью.

тическая прекома и кома;

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО0

• тяжелые нарушения функции пече,

ни (отсутствие клинического опыта

ЗЫ. Внутрь, целиком, не разжевывая,

применения);

запивая

достаточным

количеством

• тяжелые нарушения функции по,

жидкости (около 0,5 стакана).

чек, в т.ч. у больных, находящихся

Как правило, доза препарата Амарил®

на гемодиализе (отсутствие клини,

определяется

целевой

концентра,

ческого опыта применения);

цией глюкозы в крови. Должна при,

• беременность;

меняться наименьшая доза, достаточ,

• лактация;

ная для

достижения

необходимого

• детский возраст (отсутствие клини,

метаболического контроля.

ческого опыта применения);

Во время лечения препаратом Ама,

• редкие наследственные

заболева,

рил® необходимо регулярно опреде,

ния, такие как непереносимость га,

лять концентрацию глюкозы в крови.

лактозы, недостаточность лактазы

Кроме этого, рекомендуется регуляр,

или

глюкозо,галактозная

мальаб,

ный контроль за уровнем гликозили,

сорбция.

рованного гемоглобина.

С осторожностью:

Неправильный прием препарата, на,

• состояние в первые недели лечения

пример

пропуск приема

очередной

(повышенний риск развития гипог,

дозы, никогда не должен восполнять,

ликемии). При наличии факторов

ся путем последующего приема более

риска для развития гипогликемии

высокой дозы.

(см. раздел «Особые указания»), мо,

Действия пациента при ошибках при

жет потребоваться коррекция дозы

приеме препарата (в частности при

глимепирида или всей терапии;

пропуске приема очередной дозы или

• интеркуррентные заболевания

во

пропуске приема пищи) или в ситуа,

время лечения или при изменении

циях, когда нет возможности принять

Амарил®

71

препарат, должны обговариваться па,

, изменения образа жизни пациента

циентом и врачом заблаговременно.

(изменение диеты, времени приема

Начальная доза и подбор дозы

пищи, количества физических нагру,

Начальная доза составляет 1 мг гли,

зок);

мепирида 1 раз в день.

, возникновение других факторов,

При необходимости суточная доза мо,

которые приводят к

предрасполо,

жет быть постепенно (с интервалами в

женности к развитию гипогликемии

1–2 нед)

увеличена. Рекомендуется

или гипергликемии (см. раздел «Осо,

увеличение дозы проводить под регу,

бые указания»).

лярным контролем концентрации глю,

Продолжительность лечения

козы в крови и в соответствии со сле,

Лечение глимепиридом обычно про,

дующимшагомповышениядозы:1мг−

водится длительно.

2 мг−3 мг−4 мг−6 мг (−8 мг).

Перевод больного с другого гипоглике/

Диапазон доз у пациентов с хорошо

мического

средства

для

приема

внутрь на Амарил®

контролируемым сахарным диабетом

Не существует точного соотношения

Обычно ежедневная доза у пациентов

между дозами препарата Амарил® и

с хорошо контролируемым сахарным

других

гипогликемических

средств

диабетом составляет 1–4 мг глимепи,

для приема внутрь. Когда другое ги,

рида. Ежедневная доза более 6 мг яв,

погликемическое средство для прие,

ляется более эффективной только у

ма внутрь заменяется на препарат

небольшого количества пациентов.

Амарил®, рекомендуется, чтобы про,

Режим дозирования

цедура его назначения была такой же,

Время приема препарата и распреде,

как при первоначальном назначении

ление доз в течение дня устанавлива,

препарата Амарил®, т.е. лечение дол,

ется врачом, в зависимости от образа

жно начинаться с низкой дозы 1 мг

жизни пациента в данное время (вре,

(даже в том случае, если больного пе,

мя приема пищи, количество физиче,

реводят на Амарил® с максимальной

ских нагрузок).

дозы

другого

гипогликемического

Обычно

достаточно однократного

препарата для приема внутрь). Лю,

приема препарата в течение суток. Ре,

бое повышение дозы следует прово,

комендуется, чтобы в этом случае вся

дить поэтапно с учетом реакции на

доза препарата принималась непо,

глимепирид в соответствии с приве,

средственно перед полноценным зав,

денными выше рекомендациями.

траком или в случае, если она не была

Необходимо учитывать силу и про,

принята в это время, — непосредст,

должительность

эффекта предшест,

венно перед первым основным прие,

вующего гипогликемического средст,

мом пищи. Очень важно после приема

ва для приема внутрь. Может потребо,

таблеток не пропускать прием пищи.

ваться прерывание лечения для того,

Так как

улучшение метаболического

чтобы избежать какой,либо суммации

контроля ассоциируется с повышением

эффектов, которая может увеличить

чувствительности к инсулину, в ходе

риск развития гипогликемии.

лечения может снижаться потребность

Применение в комбинации с метфор/

в глимепириде. Для того, чтобы избе,

мином

жать развития гипогликемии, необхо,

У пациентов с недостаточно контро,

димо своевременно снижать дозы или

лируемым

сахарным

диабетом

при

прекращать прием препарата Амарил®.

приеме максимальных суточных доз

Состояния, при которых также может

или глимепирида или метформина

потребоваться коррекция дозы гли,

может быть начато лечение комбина,

мепирида:

цией этих двух препаратов. При этом

, снижение массы тела у пациента;

проводившееся

ранее

лечение

или

72

Амарил®

Глава 2

глимепиридом

или

метформином

других производных сульфонилмоче,

продолжается на том же самом уров,

вины, может быть продолжительной.

не доз, а дополнительный прием мет,

Симптомами гипогликемии являют,

формина или глимепирида начинают

ся: головная боль, чувство голода,

с низкой дозы, которая затем титру,

тошнота, рвота, чувство

усталости,

ется в зависимости от целевого уров,

сонливость, нарушение

сна, беспо,

ня метаболического контроля вплоть

койство, агрессивность,

нарушение

до

максимальной

суточной

дозы.

концентрации внимания, бдительно,

Комбинированная

терапия должна

сти и скорости реакций, депрессия,

начинаться под

строгим медицин,

спутанность сознания, речевые рас,

ским наблюдением.

стройства, афазия, зрительные рас,

Применение в комбинации с инсулином

стройства, тремор, парез, сенсорные

Пациентам с недостаточно контро,

нарушения, головокружение, потеря

лируемым сахарным диабетом при

самоконтроля, делирий,

церебраль,

приеме максимальных суточных доз

ные судороги, сомноленция или поте,

глимепирида может быть одновре,

ря сознания, вплоть до комы, поверх,

менно назначено введение инсулина.

ностное дыхание, брадикардия.

В этом случае последняя, назначен,

Кроме этого, могут возникать прояв,

ная

больному

доза

глимепирида,

ления адренергической контррегуля,

остается неизменной. При этом лече,

ции в ответ на гипогликемию, такие

ние инсулином начинается с низких

как появление холодного липкого

доз, которые постепенно повышают,

пота, беспокойство, тахикардия, арте,

ся

под контролем

концентрации

риальная гипертензия, стенокардия,

глюкозы в крови. Комбинированное

сердцебиение и нарушения сердечно,

лечение требует тщательного меди,

го ритма.

цинского наблюдения.

Клиническая картина тяжелой ги,

Применение у пациентов с почечной

погликемии может быть похожа на

недостаточностью. Имеется ограни,

инсульт. Симптомы гипогликемии

ченное количество информации по

почти всегда исчезают после ее устра,

использованию препарата у больных

нения.

с почечной недостаточностью. Паци,

Со стороны органа зрения: во время

енты с нарушенной функцией почек

могут быть более чувствительны к ги,

лечения (особенно в его начале) мо,

погликемическому

эффекту

глиме,

гут наблюдаться транзиторные нару,

пирида (см. разделы «Фармакокине,

шения зрения, обусловленные изме,

тика», «Противопоказания»).

нением концентрации глюкозы в кро,

ви. Их причиной является временное

Применение у пациентов с печеночной

изменение набухаемости хрустали,

недостаточностью. Имеется ограни,

ков, зависящее от концентрации глю,

ченное количество информации по

козы в крови, и за счет этого — изме,

использованию препарата при пече,

нение показателя преломления хрус,

ночной недостаточности (см. раздел

таликов.

«Противопоказания»).

Со стороны ЖКТ: в редких случаях —

Применение у детей. Данных по при,

тошнота, рвота, ощущение тяжести

менению препарата у детей недоста,

или переполнения в эпигастрии, боли

точно.

в животе, диарея; в отдельных случа,

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Со сто/

ях — гепатит, повышение активности

роны обмена веществ: в результате ги,

печеночных ферментов и/или холе,

погликемического действия препара,

стаз и желтуха, которые могут про,

та Амарил® может развиться гипогли,

грессировать до угрожающей жизни

кемия, которая, как и при применении

печеночной недостаточности, но мо,

Амарил®

73

гут подвергнуться обратному разви,

цилаты, сульфинпиразон, кларитро,

тию при отмене препарата.

мицин, сульфаниламиды, тетрацик,

Со стороны системы кроветворения и

лины, тритоквалин, трофосфамид.

лимфатической системы: редко —

Ослабление гипогликемического

дей/

тромбоцитопения; в отдельных слу,

ствия и связанное с этим повышение

чаях — лейкопения, гемолитическая

концентрации глюкозы в крови может

анемия,

эритроцитопения, грануло,

наблюдаться при сочетании с одним

цитопения, агранулоцитоз и панци,

из следующих препаратов: ацетазола,

топения.

мид, барбитураты, ГКС, диазоксид,

Общие нарушения: в редких случа,

диуретики, эпинефрин и другие сим,

ях — возможны аллергические и

патомиметические средства, глюка,

псевдоаллергические реакции, такие

гон, слабительные средства (при дли,

как зуд, крапивница, кожная сыпь.

тельном применении), никотиновая

Такие реакции могут переходить в

кислота (в высоких дозах), эстрогены

тяжелые реакции с одышкой, резким

и прогестогены, фенотиазины, фени,

снижением АД, которые иногда мо,

тоин, рифампицин, йодсодержащие

гут прогрессировать вплоть до ана,

гормоны щитовидной железы.

филактического шока. При появле,

Блокаторы Н2/гистаминовых рецеп/

нии симптомов крапивницы следует

торов, бета/адреноблокаторы, клони/

немедленно обратиться к врачу. В от,

дин и резерпин способны как усили,

дельных случаях могут возникнуть

вать, так и ослаблять гипогликемиче,

снижение сывороточных концентра,

ское действие глимепирида. Под вли,

ций натрия, аллергический васкулит,

янием симпатолитических средств,

фотосенсибилизация.

таких как бета,адреноблокаторы, кло,

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Глимепирид

нидин, гуанетидин и резерпин, при,

знаки адренергической контррегуля,

метаболизируется

цитохромом

ции в ответ на гипогликемию могут

Р4502С9 (CYP2C9), что должно учи,

уменьшаться или отсутствовать.

тываться при его одновременном при,

На фоне приема глимепирида может

менении

с индукторами (например

наблюдаться усиление или ослабле,

рифампицин) или ингибиторами (на,

ние действия производных кумарина.

пример флуконазол) CYP2C9.

Однократное или хроническое

упо/

Потенцирование гипогликемического

требление алкоголя может как усили,

действия и в некоторых случаях свя/

вать, так и ослаблять гипогликемиче,

занное с этим возможное развитие ги/

ское действие глимепирида.

погликемии может наблюдаться при

ПЕРЕДОЗИРОВКА.

Симптомы:

сочетании с одним из следующих

препаратов: инсулин и другие гипог,

острая передозировка, а также длите,

ликемические средства для приема

льное лечение слишком высокими до,

внутрь, ингибиторы АПФ, анаболи,

зами глимепирида может приводить к

ческие стероиды и мужские половые

развитию тяжелой угрожающей жиз,

гормоны, хлорамфеникол, производ,

ни гипогликемии.

ные кумарина, циклофосфамид, ди,

Лечение: как только будет обнаруже,

зопирамид, фенфлурамин, фенира,

на передозировка, необходимо

не,

мидол, фибраты, флуоксетин, гуане,

медленно сообщить об этом врачу.

тидин,

ифосфамид,

ингибиторы

Гипогликемия почти

всегда может

МАО, флуконазол, пара,аминосали,

быть быстро купирована немедлен,

циловая

кислота, пентоксифиллин

ным приемом углеводов (глюкозы

(высокие парентеральные дозы), фе,

или кусочка сахара, сладкого фрукто,

нилбутазон, азапропазон, оксифенбу,

вого сока или чая). В связи с этим бо,

тазон, пробенецид, хинолоны, сали,

льной должен всегда иметь при себе

74

Амарил®

Глава 2

не менее 20 г глюкозы (4 кусочка са,

После быстрого восстановления кон,

хара). Сахарозаменители

неэффек,

центрации глюкозы в крови необхо,

тивны в лечении гипогликемии.

димо проведение в/в инфузии рас,

До того момента, пока врач не решит,

твора декстрозы в более низкой кон,

что пациент находится вне опасно,

центрации для предотвращения во,

сти, больному необходимо тщатель,

зобновления гипогликемии. Концен,

ное медицинское наблюдение. Следу,

трация глюкозы в крови у таких па,

ет помнить, что гипогликемия может

циентов должна постоянно контро,

возобновиться после первоначально,

лироваться в течение 24 ч. В тяжелых

го

восстановления

концентрации

случаях с затяжным течением гипог,

глюкозы в крови.

ликемии опасность снижения кон,

Если больного, страдающего сахар,

центраций глюкозы в крови до гипог,

ным диабетом, лечат разные врачи

ликемического уровня может сохра,

(например во время пребывания в бо,

няться в течение нескольких дней.

льнице

после

несчастного случая,

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. В особых

при заболевании в выходные дни), он

клинических стрессовых состояниях,

должен обязательно сообщить им о

таких как травма, хирургические вме,

своем заболевании и предшествую,

шательства, инфекции, протекающие

щем лечении.

с фебрильной температурой, возмож,

Иногда может потребоваться госпи,

но ухудшение метаболического конт,

тализация пациента, хотя бы даже в

роля у пациентов с сахарным диабе,

качестве

меры

предосторожности.

том, и им может потребоваться вре,

Значительная передозировка и тяже,

менный перевод на инсулинотерапию

лая реакция с такими проявлениями,

для поддержания адекватного метабо,

как потеря сознания или другие серь,

лического контроля.

езные неврологические

нарушения

В первые недели лечения может воз,

являются

неотложными

медицин,

растать риск развития гипогликемии,

скими состояниями и требуют немед,

и поэтому в это время требуется осо,

ленного лечения и госпитализации.

бенно тщательный контроль концен,

В случае бессознательного состояния

трации глюкозы в крови.

пациента необходимо в/в введение

К факторам, способствующим риску

концентрированного раствора декст,

развития гипогликемии, относятся:

розы (глюкозы) (для взрослых, начи,

, нежелание или неспособность паци,

ная с 40 мл 20% раствора). В качестве

альтернативы

взрослым

возможно

ента (чаще наблюдающиеся у паци,

в/в, п/к или в/м введение глюкагона,

ентов пожилого возраста) к сотруд,

ничеству с врачом;

например в дозе 0,5–1 мг.

, недоедание, нерегулярный прием

При лечении гипогликемии вследст,

вие

случайного

приема

препарата

пищи или пропуски приема пищи;

Амарил®

младенцами

или детьми

, дисбаланс между физическими на,

младшего

возраста

доза

вводимой

грузками и потреблением углеводов;

декстрозы должна тщательно коррек,

, изменение диеты;

тироваться с точки зрения возможно,

, употребление алкоголя, особенно в

сти возникновения опасной гипергли,

сочетанииспропускамиприемапищи;

кемии, и введение декстрозы должно

,тяжелыенарушенияфункциипочек;

проводиться под постоянным контро,

, тяжелые нарушения функции пече,

лем концентрации глюкозы в крови.

ни (у пациентов с тяжелыми наруше,

При передозировке препарата Ама,

ниями функции печени показан пере,

рил®

может потребоваться проведе,

вод на инсулинотерапию, по крайней

ние промывания желудка и прием ак,

мере, до достижения метаболическо,

тивированного угля.

го контроля);

Амарил®

75

, передозировка глимепирида;

Как и при приеме других производ,

, некоторые декомпенсированные эн,

ных сульфонилмочевины, несмотря

докринные

расстройства,

нарушаю,

на первоначальное успешное купиро,

щие углеводный обмен или адренер,

вание гипогликемии, гипогликемия

гическую контррегуляцию в ответ на

может возобновиться. Поэтому паци,

гипогликемию (например некоторые

енты должны оставаться под посто,

нарушения функции щитовидной же,

янным наблюдением.

лезы и переднего отдела гипофиза, не,

При тяжелой гипогликемии допол,

достаточность коры надпочечников);

нительно требуется немедленное ле,

, одновременный прием некоторых

чение и наблюдение врача, а в некото,

лекарственных средств (см. раздел

рых случаях — госпитализация паци,

«Взаимодействие»);

ента.

, прием глимепирида при отсутствии

Во

время

лечения глимепиридом

показаний к его приему.

требуется

проведение регулярного

Лечение производными сульфонил,

контроля функции печени и карти,

мочевины, к которым относится и

ны периферической крови (особен,

но количества лейкоцитов и тромбо,

глимепирид, может привести к разви,

тию гемолитической анемии, поэто,

цитов).

му у пациентов с недостаточностью

Поскольку отдельные побочные дей,

глюкозо,6,фосфатдегидрогеназы

ствия, такие как тяжелая гипоглике,

следует соблюдать особую осторож,

мия, серьезные изменения картины

ность при назначении глимепирида и

крови, тяжелые аллергические реак,

лучше

применять

гипогликемиче,

ции,

печеночная недостаточность,

ские средства, не являющиеся произ,

могут при определенных обстоятель,

водными сульфонилмочевины.

ствах представлять собой угрозу для

В случае наличия вышеперечислен,

жизни, в случае развития нежелате,

ных факторов риска для развития ги,

льных или тяжелых реакций больно,

погликемии

может

потребоваться

му необходимо сразу же информиро,

коррекция

дозы глимепирида или

вать о них лечащего врача и ни в коем

всей терапии. Это также относится к

случае не продолжать прием препара,

возникновению интеркуррентных за,

та без его рекомендации.

болеваний во время лечения или из,

Влияние на способность управления

менению образа жизни пациентов.

транспортными средствами и дру/

Те симптомы гипогликемии, которые

гими механизмами. В случае разви,

отражают адренергическую контрре,

тия гипогликемии или гиперглике,

гуляцию организма в ответ на гипог,

мии, особенно в начале лечения или

ликемию (см. раздел «Побочное дей,

после изменения лечения, или когда

ствие»), могут быть слабо выражен,

препарат не принимается регуляр,

ными или отсутствовать при посте,

но, возможно снижение внимания и

пенном развитии гипогликемии, у па,

скорости психомоторных реакций.

циентов пожилого возраста, пациен,

Это

может нарушить способность

тов с нейропатией вегетативной нер,

пациента

управлять транспортны,

вной системы или пациентов, получа,

ми средствами или другими меха,

ющих бета,адреноблокаторы, клони,

низмами.

дин, резерпин, гуанетидин и другие

ФОРМА ВЫПУСКА. Таблетки, 1мг,

симпатолитические средства.

2 мг, 3 мг, 4 мг. В блистере 15 табл.; в

Гипогликемия может быть быстро

пачке картонной 2, 4, 6, 8 блистеров.

устранена при немедленном приеме

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

быстро

усваивающихся

углеводов

(глюкозы или сахарозы).

По рецепту.

76

Амарил® М

Глава 2

АМАРИЛ® М (AMARYL M)

симетилкрахмал; повидон К30;

Глимепирид* +

МКЦ; кросповидон; магния стеа,

рат

Метформин* . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

пленочная оболочка: гипромелло,

Представительство Акционерного

за; макрогол 6000; титана диок,

сид (Е171); воск карнаубский

общества «Санофи/авентис груп»

ОПИСАНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ

(Франция)

ФОРМЫ. Таблетки 1+250 мг: оваль,

ные, двояковыпуклые, покрытые пле,

ночной оболочкой белого цвета, с гра,

вировкой «HD125» на одной стороне.

Таблетки 2+500 мг: овальные, двоя,

ковыпуклые,

покрытые пленочной

оболочкой белого цвета, с гравиров,

кой «HD25» на одной стороне и рис,

кой — на другой.

ФАРМАКОДИНАМИКА. Амарил®

М является

комбинированным ги,

погликемическим препаратом, в со,

став которого входят глимепирид и

метформин.

Фармакодинамика глимепирида

Глимепирид — пероральный гипог,

ликемический препарат, производ,

ное сульфонилмочевины III поколе,

ния. Применяется при сахарном диа,

бете типа 2.

Стимулирует секрецию и высвобож,

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА И

дение инсулина из бета,клеток под,

СОСТАВ

желудочной железы (пакреатическое

действие), улучшает

чувствитель,

Таблетки, покрытые пле0

ность периферических тканей (мы,

ночной оболочкой. . . . . . . . 1 табл.

шечной и жировой) к действию эндо,

активные вещества:

генного инсулина (экстрапанкреати,

глимепирид . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 мг

метформин. . . . . . . . . . . . . . . 250 мг

ческое действие).

Влияние на секрецию инсулина

вспомогательные вещества: лакто,

Производные

сульфонилмочевины

зы моногидрат; натрия карбокси,

повышают секрецию инсулина путем

метилкрахмал; повидон К30, МКЦ;

закрытия АТФ,зависимых калиевых

кросповидон; магния стеарат

каналов, расположенных в цитоплаз,

пленочная оболочка: гипромелло,

матической

мембране

бета,клеток

за; макрогол 6000; титана диок,

поджелудочной железы. Закрывая

сид (Е171); воск карнаубский

калиевые каналы, они вызывают де,

Таблетки, покрытые пле0

поляризацию

бета,клеток, что спо,

ночной оболочкой. . . . . . . . 1 табл.

собствует открытию кальциевых ка,

активное вещество:

налов и увеличению поступления ка,

глимепирид . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 мг

льция внутрь клеток.

метформин. . . . . . . . . . . . . . . 500 мг

Глимепирид с высокой замещающей

вспомогательные вещества: лак,

скоростью соединяется и отсоединя,

тозы моногидрат; натрия карбок,

ется от белка бета,клеток поджелу,

Амарил® М

77

дочной железы (мол. масса 65

ванных мышечных и жировых клет,

кД/SURX), который ассоциируется с

ках могут коррелировать вызываемые

АТФ,зависимыми калиевыми кана,

препаратом липогенез и гликогенез.

лами, но отличается от места связы,

Глимепирид

препятствует

образова,

вания обычных производных сулфо,

нию глюкозы в печени, повышая внут,

нилмочевины (белок с мол. массой

риклеточную концентрацию фрукто,

140 кД/SUR1).

зо,2,6,дифосфата, который, в

свою

Указанный процесс приводит к вы,

очередь, ингибирует глюкогенез.

свобождению инсулина путем экзоци,

Глимепирид избирательно игибирует

тоза, при этом количество секретируе,

ЦОГ и снижает превращение арахи,

мого инсулина значительно меньше,

доновой кислоты в тромбоксан А2,

чем при действии обычных (традици,

который

способствует

агрегации

онно применяющихся) производных

тромбоцитов, таким образом оказы,

сульфонилмочевины (например гли,

вая антитромботическое действие.

бенкламида). Минимальное стимули,

Глимепирид способствует снижению

рующее влияние глимепирида на сек,

содержания

липидов,

значительно

рецию инсулина обеспечивает и мень,

уменьшает перекисное окисление ли,

ший риск развития гипогликемии.

пидов, что способствует антиатеро,

Экстрапанкреатическая активность

генному действию препарата.

Как и традиционные производные су,

Глимепирид повышает содержание эн,

льфонилмочевины, но в значительно

догенного

альфа,токоферола, актив,

большей степени глимепирид обла,

ность каталазы, глутатионпероксида,

дает выраженными экстрапанкреати,

зы и супероксиддисмутазы, что спо,

ческими

эффектами

(уменьшение

собствует

снижению

выраженности

инсулинорезистентности,

меньшее

окислительного стресса

в

организме

действие на ССС, антиатерогенное,

больного, который постоянно присут,

антиагрегантное и антиоксидантное

ствует при сахарном диабете типа 2.

действие).

Фармакодинамика метформина

Утилизация глюкозы из крови пери,

Гипогликемический

препарат

из

ферическими тканями (мышечной и

группы бигуанидов. Его гипоглике,

жировой)

происходит

с

помощью

мическое действие возможно только

специальных

транспортных

белков

при условии

сохранения

секреции

(GLUT1 и GLUT4), расположенных

инсулина (хотя и сниженной). Мет,

в клеточных мембранах. Транспорт

формин не оказывает действия на бе,

глюкозы в эти ткани при сахарном

та,клетки поджелудочной железы и

диабете типа 2 является ограничен,

не увеличивает секрецию инсулина, в

ным по скорости этапом утилизации

терапевтических дозах не вызывает

глюкозы. Глимепирид очень быстро

гипогликемию у человека.

увеличивает

количество

и

актив,

Механизм действия до конца не вы,

ность молекул, транспортирующих

яснен. Предполагается, что метфор,

глюкозу (GLUT1 и GLUT4), что при,

мин может потенцировать эффекты

водит к увеличению усвоения глюко,

инсулина или увеличивать эти эф,

зы периферическими тканями.

фекты в зонах периферических ре,

Глимепирид оказывает более слабое

цепторов. Метформин

увеличивает

ингибирующее влияние на АТФ,за,

чувствительность тканей к инсулину

висимые К+,каналы кардиомиоцитов.

за счет увеличения количества инсу,

При приеме глимепирида сохраняет,

линовых рецепторов на поверхност,

ся способность метаболической адап,

ных клеточных мембранах. Помимо

тации миокарда к ишемии.

этого метформин тормозит глюконе,

Глимепирид увеличивает активность

огенез в печени, уменьшает образова,

фосфолипазы С, с которой в изолиро,

ние свободных жирных

кислот и

78

Амарил® М

Глава 2

окисление жиров, снижает концент,

Сравнение

однократного

и много,

рацию триглицеридов (ТГ) и ЛПНП

кратного (2 раза в сутки) приема гли,

и ЛПОНП в крови. Метформин не,

мепирида не выявило достоверных

значительно снижает аппетит и уме,

различий

в

фармакокинетических

ньшает абсорбцию углеводов в ки,

показателях,

их

вариабельность у

шечнике. Он улучшает фибриноли,

разных пациентов была различной.

тические свойства крови за счет по,

У пациентов разного пола и различ,

давления ингибитора

активатора

ных возрастных групп фармакокине,

плазминогена тканевого типа.

тические параметры являются одина,

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Фарма,

ковыми. При

нарушении

функции

кокинетика глимепирида

почек (с низким клиренсом креати,

нина) наблюдалась тенденция к уве,

При многократном приеме в суточ,

ной дозе 4 мг Cmax в плазме крови до,

личению клиренса и снижению сред,

стигается примерно через 2,5 ч после

них плазменных концентраций гли,

мепирида, что обусловлено более бы,

перорального применения и состав,

ляет 0,309 мкг/мл. Между дозой пре,

стрым его выведением вследствие бо,

парата, C

в плазме крови и AUC су,

лее низкого связывания с белками

ществуетmax линейная

зависимость.

плазмы крови. Таким образом, риска

Глимепирид обладает полной биодо,

кумуляции препарата у таких паци,

ентов нет.

ступностью при пероральном приеме.

Прием пищи существенным образом

Фармакокинетика метформина

не влияет на абсорбцию, только не,

После перорального приема метфор,

значительно снижает ее скорость.

мин абсорбируется из ЖКТ доста,

У глимепирида очень малый V (около

точно полно. Абсолютная биодоступ,

8,8 л), приблизительно равныйd V аль,

ность метформина составляет около

бумина, высокая степень связывания с

50–60%. Cmax (примерно 2 мкг/мл или

d

белками плазмы крови (более 99%) и

15 мкмоль) в плазме достигается че,

низкий клиренс (около 48 мл/мин).

рез 2,5 ч. При одновременном приеме

пищи абсорбция метформина снижа,

После однократного приема внутрь

дозы глимепирида почками выводит,

ется и задерживается.

ся 58% препарата (только в виде ме,

Метформин быстро распределяется в

таболитов) и 35% — через кишечник.

ткани, практически не связывается с

белками плазмы. Подвергается мета,

T1/2 при плазменных концентрациях в

болизму в очень слабой степени и вы,

сыворотке, соответствующих много,

кратному приему, составляет 5–8 ч.

водится почками. Клиренс у здоро,

вых

субъектов

составляет

440

После приема препарата в высоких

дозах отмечалось удлинение T1/2.

мл/мин (в 4 раза больше, чем у креа,

тинина), что свидетельствует о нали,

В моче и фекалиях выявляются 2 не,

активных метаболита, образующиеся

чии активной канальцевой секреции.

в результате метаболизма в печени,

После приема дозы внутрь термина,

льный T1/2 составляет около 6,5 ч. При

один из них является гидрокси, , а

второй — карбоксипроизводным. По,

почечной недостаточности он возрас,

сле перорального приема глимепири,

тает,

появляется

риск кумуляции

препарата.

да терминальные T1/2 этих метаболи,

тов составляли 3–5 и 5–6 ч соответст,

ПОКАЗАНИЯ.

Лечение

сахарного

венно.

диабета типа 2:

Глимепирид выделяется с грудным

• в случае, когда гликемический кон,

молоком и проникает через плацен,

троль не может быть достигнут с по,

тарный барьер. Через ГЭБ проникает

мощью сочетания диеты, физиче,

плохо.

ских

нагрузок,

снижения

массы

Амарил® М

79

тела и монотерапии глимепиридом

ния, включая тканевую гипоксию

или метформином;

(сердечная и дыхательная недоста,

• при замене комбинированной тера,

точность, острый инфаркт миокар,

пии глимепиридом и метформином

да и т.д.);

на прием одного комбинированного

• хронический

алкоголизм,

острое

препарата.

отравление алкоголем;

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• в/в введение йодоконтрастных пре,

• повышенная чувствительность

к

паратов, т.к. они могут вызвать ост,

вспомогательным веществам, суль,

рое

нарушение

функции

почек

фонилмочевине,

сульфонамидам

(препарат не назначают за 48 ч до и

или бигуанидам;

в течение 48 ч после исследования);

• сахарный диабет типа 1;

• дефицит лактазы, непереносимость

• диабетический кетоацидоз (в т.ч. в

лактозы, глюкозо,галактозная маль,

анамнезе),

диабетическая

кома

и

абсорбция;

прекоматозное

состояние,

острый

• беременность, планирование бере,

или хронический метаболический

менности;

ацидоз;

• период кормления грудью;

• тяжелое нарушение функции пече,

• детский возраст до 18 лет

(отсутст,

ни (отсутствие опыта применения

вие клинических данных).

препарата,

для

обеспечения

адек,

С осторожностью:

ватного гликемического контроля

• состояния, при которых повышается

необходимо лечение инсулином);

риск развития гипогликемии (паци,

• нарушение функции почек, вклю,

енты, не желающие или не способ,

чая пациентов на гемодиализе (кон,

ные

сотрудничать

с врачом, чаще

центрация креатинина в сыворот,

всего пожилые больные; плохо пи,

ке — 1, 5 мг/дл у мужчин и 1,4 мг/дл

тающиеся, нерегулярно принимаю,

у женщин или снижение клиренса

щие пищу, пропускающие приемы

креатинина

—

повышенный

риск

пищи; при несоответствии

между

развития лактоацидоза и других по,

физической нагрузкой и потребле,

бочных эффектов метформина);

нием углеводов при изменении дие,

• склонность к развитию лактоацидо,

ты, употреблении алкоголя, особен,

за, лактоацидоз в анамнезе;

но, в сочетании с пропусками прие,

• стрессовые ситуации (тяжелые ин,

мов пищи; при нарушении функции

фекции с лихорадочным состояни,

печени и почек; при некоторых де,

ем, тяжелые травмы, ожоги, хирур,

компенсированных

эндокринных

гические операции, септицемия);

расстройствах — нарушение функ,

• сердечная

недостаточность,

кол,

ции щитовидной железы, недоста,

лапс (шок), острый инфаркт мио,

точность

гормонов

передней доли

карда;

гипофиза

и коры

надпочечников,

• истощение,

голодание, дегидрата,

оказывающих

влияние на метабо,

ция, соблюдение гипокалорийной

лизм углеводов и активацию меха,

диеты (менее 1000 кал/сут);

низмов, направленных на повыше,

• нарушение всасывания пищи и ЛС

ние концентрации глюкозы в крови

в ЖКТ (при кишечной непроходи,

при гипогликемии, — у таких паци,

мости, парезе

кишечника,

диарее,

ентов необходим более тщательный

рвоте);

контроль концентрации глюкозы в

• гипофизарная

или

надпочечнико,

крови и признаков гипогликемии);

вая недостаточность;

• одновременное

применение

неко,

• тяжелое нарушение легочной функ,

торых других ЛС (см. раздел «Взаи,

ции, другие гипоксические состоя,

модействие»);