Тестовые задания.

Выберете один правильный ответ:

1. Отметить опиоидный анальгетик:

1. амитриптилин

2. баклофен

3. имизин

4. кетамин

5. морфина гидрохлорид

2. Указать механизм действия опиоидных анальгетиков:

1. агонисты ГАМК-рецепторов

2. антагонисты ГАМК-рецепторов

3. антагонисты NMDA-рецепторов

4. агонисты эндорфинов

5. ингибиторы МАО

3. Все опиоидные анальгетики применяют в медицине как:

1. антидепрессанты

2. жаропонижающие

3. обезболивающие

4. противовоспалительные

5. снотворные

4. Какой препарат следует выбрать для обезболивания при инфаркте миокарда с сопутствующей брадикардией?

1. кодеин

2. морфина гидрохлорид

3. омнопон (пантопон)

4. пентазоцин

5. промедол

5. При каких типах болей наркотические анальгетики малоэффективны?

1. боль при инфаркте миокарда

2. боли при травмах

3. невралгии, нейропатии

4. родовые боли

6. Отметить побочный эффект морфина:

1. понос

2. повышение АД

3. рвота

4. снижение слуха

5. угнетение дыхания

7. В чем заключается опасность регулярного приема наркотических анальгетиков?

1. аллергические реакции

2. гастропатия

3. кровотечения

4. лекарственная зависимость

5. метгемоглобинемия

8. Какой препарат не вызывает угнетения дыхания, обстипации, медленно вызывает формирование зависимости и может применяться для купирования хронических болей?

1. кодеин

2. морфина гидрохлорид

3. промедол

4. трамадол

5. фентанил

9. Какой препарат может устранить эффекты наркотических анальгетиков?

1. адреналин

2. кордиамин

3. кофеин

4. налоксон

5. пентазоцин

10. Механизм действия налоксона связан с тем, что он блокирует:

1. адренорецепторы

2. бензодиазепиновые рецепторы

3. все подтипы опиатных рецепторов

4. ГАМК-рецепторы

5. холинорецепторы

1.2.4.2 Ненаркотические анальгетики.

Боль сопровождает значительное число заболеваний, что делает проблему обезболивания бесспорно актуальной. В арсенале современных обезболивающих средств значительное место принадлежит ненаркотическим анальгетикам – эффективным болеутоляющим препаратам без наркогенной активности. Кроме того, наряду с анальгезией они обладают жаропонижающим, противовоспалительным и рядом других свойств, что значительно расширяет возможности их клинического применения.

Группу ненаркотических анальгетиков составляют достаточно многочисленные лекарственные вещества, разнообразные по химическому строению.

Классификация.

А. Неселективные ингибиторы циклооксигеназы-1, 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).

• Производные салициловой кислоты (салицилаты): ацетилсалициловая кислота («Аспирин»), салицилат натрия, дифлунизал и др.

• Производные пиразолона: метамизол-натрий («Анальгин»), фенилбутазон («Бутадион»).

• Производные анилина: ацетаминофен («Парацетамол»).

• Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак.

• Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак натрий.

• Производные фенилпропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота.

• Производные фенамовой кислоты: мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота.

• Оксикамы: пироксикам, лорноксикам, мелоксикам («Мовалис»).

• Производные гетероарилуксусной кислоты: кеторолак («Кеторол»)

В. Селективные ингибиторы ЦОГ-2. Целекоксиб («Целебрекс»), нимесулид («Найз»).

Механизм действия препаратов группы связан с угнетением изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3) и соответственно, синтеза простагландинов (ПГ) в различных тканях. ЦОГ-1 постоянно присутствует в тканях и участвует в синтезе ПГ, регулирующих физиологические функции клеток: тромбоцитов, эндотелия сосудов, эпителия слизистой оболочки ЖКТ и др. Количество ЦОГ-2 в тканях заметно увеличивается в процессе развития воспалительной реакции. Очевидно, что основное терапевтическое действие лекарственных средств обусловлено влиянием на ЦОГ-2, а нежелательные побочные эффекты связаны с угнетением ЦОГ-1. ЦОГ-3 преимущественно локализована в клетках ЦНС. Синтезировано несколько новых селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, нимесулид), обладающих хорошей обезболивающей, противовоспалительной активностью, а также отличной переносимостью.

Способность проникать в ткани и взаимодействовать с ЦОГ неодинакова у разных препаратов группы, поэтому и выраженность основных терапевтических эффектов у них различна. На этом основании их подразделяют на:

1. Анальгетики-антипиретики (простые анальгетики). К этой группе относится парацетамол. Для него характерны болеутоляющий и жаропонижающий эффекты при практическом отсутствии противовоспалительного действия.

2. Анальгетики-антифлогистики. Эту группу составляют все остальные вышеперечисленные средства с преобладающими противовоспалительным и обезболивающим свойствами, в связи с чем их часто обозначают как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Основные терапевтические эффекты.

Среди множества эффектов препаратов данной группы наибольшее клиническое значение имеют противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий и антиагрегантный.

• Противовоспалительное действие. НПВС подавляют альтеративную и экссудативную фазы воспаления. Они оказывают прямое влияние на биохимические процессы в очаге воспаления. По степени выраженности противовоспалительного действия НПВС можно расположить в следующем порядке: индометацин > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > ибупрофен > аспирин, что правомочно для средних терапевтических доз. Новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уступают по эффективности диклофенаку или пироксикаму. Противовоспалительный эффект развивается через 10-14 дней регулярного приема препарата. Чувствительность к противовоспалительному действию НПВС варьирует в широких пределах, поэтому для каждого больного НПВС подбирают индивидуально.

• Обезболивающее действие. Препараты группы подавляют боль слабой и средней интенсивности соматического (при поражении мягких тканей, костей, мышечном спазме, зубной и головной боли) и невропатического (при повреждении нервных структур) происхождения. При висцеральных и травматических болях их эффект значительно слабее, чем наркотических анальгетиков. Кеторолак, ибупрофен, кетопрофен широко применяются в стоматологии для купирования острой послеоперационной боли. Преимущество ненаркотических анальгетиков состоит в том, что они не вызывают эйфорию, не угнетают дыхательный центр, к ним не развивается пристрастие.

• Жаропонижающее действие. Препараты группы эффективно снижают повышенную и не влияют на нормальную температуру тела. Этот эффект обусловлен их влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Препараты расширяют сосуды кожи и повышают потоотделение.

Необходимо предупреждать больных о том, что ненаркотические анальгетики оказывают только симптоматическое действие и не обладают ни антибактериальной, ни противовирусной активностью, поэтому при сохранении лихорадки, боли, ухудшении общего состояния необходимо обращение к врачу.

• Антиагрегантное действие. Наиболее клинически значимое действие на тромбоцитарную функцию оказывает ацетилсалициловая кислота. В небольших дозах (60 - 125 мг) аспирин ингибирует синтез тромбоксана А2 и тормозит агрегацию тромбоцитов («Аспирин – кардио», «Тромбо АСС»). Препарат назначают прежде всего при ишемической болезни сердца.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические характеристики различных препаратов группы во многом схожи. Все они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта (биодоступность составляет 75-90%), хотя прием пищи и антацидов снижает их биодоступность. В крови практически полностью связываются с альбуминами, вытесняя из связи с ними молекулы других химических соединений, в том числе лекарственных средств. Это приводит к увеличению свободной фракции последних и усиливает их действие. Широкое распределение препаратов в средах организма, в том числе в синовиальной жидкости, позволяет применять их при воспалительных заболеваниях суставов. Биотрансформируются препараты в печени, метаболиты выводятся с мочой. Лекарственные средства группы отличаются скоростью экскреции. По длительности периода полувыведения их делят на препараты короткого действия (T1/2<4 ч): ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен; средней продолжительности (T1/2 до 20 ч): напроксен, сулиндак; длительного действия (T1/2>24 ч): фенилбутазон, оксикамы.

Показания к применению.

1. Воспалительный синдром при ревматизме, артритах различной этиологии (ревматоидный, подагрический, инфекционно-аллергический и др.).

2. Различные неврологические заболевания (невралгии, радикулоневриты, ишиас, люмбаго и т.п.).

3. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, остеоартроз, миозит и др.).

4. С целью обезболивания в послеоперационном периоде (сначала вместе с наркотическими анальгетиками, а с уменьшением остроты боли — в монотерапии).

5. Бытовые и спортивные травматические повреждения опорно-двигательного аппарата.

6. Зубная и головная боли.

7. Острая боль спастического характера (почечная или печеночная колики). В этом случае в комбинации со спазмолитическими средствами.

8. В качестве жаропонижающих средств при лихорадке. Ограничением служит степень повышения температуры (выше 38,5^оС) и возраст пациента (детям при лихорадке показан парацетамол в виде суспензии «Панадол», ректальных свечей «Цефекон», суспензии ибупрофена «Нурофен»).

9. Различные формы ИБС (стенокардия, острый инфаркт миокарда), транзиторные нарушения мозгового кровообращения. Наиболее выраженными антиагрегантными свойствами обладает ацетилсалициловая кислота.

Показания к применению в стоматологии:

• Купирование острой и хронической боли.

• Лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, периодонта, пародонта, слизистой полости рта.

• Премедикация перед стоматологическим вмешательством.

Нежелательные реакции.

Основные нежелательные явления, возникающие при назначении препаратов группы связаны со снижением уровня простагландинов. Особенно чувствительна к этому процессу пищеварительная система, осложнения со стороны которой наблюдаются почти у 40% пациентов. Спектр побочных эффектов широк: от диспептических расстройств до возникновения язв, их перфораций и кровотечений (ульцерогенное действие – «язвообразующее»). Ненаркотические анальгетики обладают нефротоксичностью и вызывают нарушения ауторегуляции почечного кровотока. Это побочное действие приводит к задержке воды, гипернатриемии, увеличению уровня креатинина в сыворотке крови и повышению артериального давления. Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо уже отмечавшегося повышения артериального давления, возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, стенокардии, нарушений сердечного ритма, цереброваскулярных явлений и т.п. Прием ненаркотических анальгетиков может вызвать такие серьезные реакции, как угнетение кроветворения, метгемоглобинемию, анемию, лейкопению, агранулоцитоз, тромбоцитопению. Возможны поражения печени, сопровождаемые, как правило, желтухой. Аллергические реакции вероятны при приеме любого представителя группы. Развитие псевдоаллергической реакции («аспириновой триады»), а у детей — формирование синдрома Рейя (гепатоэнцефалопатия с высоким риском летального исхода) являются наиболее тяжелыми проявлениями побочного действия препаратов группы и, прежде всего, ацетилсалициловой кислоты.

Способы преодоления гастротоксичности:

1. Одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. По данным контролируемых клинических исследований, высокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-Е₂ – мизопростол, прием которого позволяет предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и мизопростол.

2. Применение селективных НПВС. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, нимесулид) вызывают значительно меньше побочных реакций.

Изменение тактики применения НПВС (снижение дозы, переход на парентеральное, ректальное или местное введение, а также прием кишечнорастворимых лекарственных форм) не всегда предупреждает гастротоксичность, так как НПВС-гастродуоденопатия является не столько местной, сколько системной реакцией.

Противопоказаниями к применению ненаркотических анальгетиков являются аллергические и псевдоаллергические реакции на них, язвенная болезнь желудка, заболевания кроветворной системы, I триместр беременности, гипокоагуляции и другие.

Контрольные вопросы.

1. Назовите принципиальные отличия ненаркотических и наркотических анальгетиков.

2. Классификация ненаркотических анальгетиков по химическому строению.

3. Перечислить нежелательные эффекты ненаркотических анальгетиков, связанные с основным механизмом их действия.

4. Какой препарат из группы НПВС со слабым ульцерогенным действием можно применять для лечения артритов?

5. Какие препараты и в каких лекарственных формах показаны детям при лихорадке?

6. Перечислить основные терапевтические эффекты ненаркотических анальгетиков. С чем связано противовоспалительное действие этих препаратов?

7. Каковы показания для применения ненаркотических анальгетиков в стоматологии?

8. Каковы пути преодоления ульцерогенного действия НПВС?

Препараты к теме.

Ацетилсалициловая кислота - Acidum acetylsalicylicum; таб. 0,25; 0,5; 0,05;0,075 и 0,1; супп. рект. 0,05; 0,1.

Ацетаминофен (Парацетамол - Paracetamol) таб. 0,2; 0,5; Цефекон (суппозитории ректальные по 0,1.

Ибупрофен (Ibuprofen) таб. по 0,2; 0,4.

Кеторолак (Ketorolac) таб.0,1; р-р в амп. 3% - 1 мл.

Мелоксикам (Meloxicam) таб. 0,0075; 0,015.

Целекоксиб (Celecoxib) таб. и капс. 0,1; 0,2.

Тестовые задания.

Выбрать один правильный вариант ответа.