10. Какие лекарственные средства применяют при отравлении фосфорорганическими веществами?

1. М-холиномиметики и антихолинэстеразные средства;

2. М-холиномиметики и реактиваторы холинэстеразы;

3. Реактиваторы холинэстеразы и М-холиноблокаторы.

3.1.1.2.1.2 Холиноблокирующие средства.

M – холиноблокаторы (атропин, скополамин, платифиллин, метацин, ипратропия бромид, пирензепин).

Механизм действия препаратов данной группы заключается в том, что они блокируют М-холинорецепторы, и являются конкурентными антагонистами ацетилхолину.

Фармакологические эффекты.

1. Спазмолитический – снижение тонуса гладкой мускулатуры всех полых органов (ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, мочеточников, мочевого пузыря).

2. Расширение зрачка (мидриаз) – результат блокады М-холинорецепторов круговой мышцы радужки; снижение тонуса цилиарной мышцы. Последнее сопровождается натяжением цинновой связки, уплощением хрусталика и установлением его на дальнюю точку видения (паралич аккомодации); расслабление цилиарной мышцы и смещение хрусталика в переднюю камеру глаза сопровождается нарушением оттока внутриглазной жидкости и повышением внутриглазного давления, что может вызвать обострение глаукомы.

3. Снижение секреции экскреторных желез.

4. Тахикардия и облегчение проводимости в миокарде в AV-узле и пучке Гисса.

Показания.

1. В офтальмологии – диагностическое исследование глазного дна. Лечение иритов, иридоциклитов и кератитов (в последнем случае атропин используют как средство иммобилизации, способствующее функциональному покою глаза); определение истинной преломляющей способности хрусталика при подборе очков.

2. Как спазмолитик при кишечных, почечных, печеночных коликах; бронхоспазм.

3. Премедикация в анестезиологической практике с целью подавления секреции слюнных, носоглоточных и трахеобронхиальных желез, предупреждение рефлекторной брадикардии и возможности рефлекторной остановки сердца.

4. Атриовентрикулярная блокада вагусного происхождения.

5. Отравления АХЭ средствами (ФОС) и М-холиномиметиками (мускарином).

СКОПОЛАМИН структурно близок к атропину. Основная особенность – проходит через ГЭБ и оказывает угнетающие влияние на экстрапирамидную систему, поэтому может применяться при паркинсонизме, воздушной и морской болезни. По длительности действия уступает атропину.

ПЛАТИФИЛЛИН по М-холиноблокирующей активности слабее атропина. Оказывает прямой миотропный спазмолитический эффект, а также некоторое угнетающее действие на сосудодвигательный центр.

МЕТАЦИН четвертичное аммониевое соединение, плохо проникает через ГЭБ и не оказывает влияния на ЦНС. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим действием.

ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (АТРОВЕНТ, ИТРОП) – четвертичное аммониевое соединение, блокирующее особенно м- холинорецепторы бронхов. Применяется при хронических обструктивных бронхитах и бронхиальной астме.

ПИРЕНЗЕПИН (ГАСТРОЦЕПИН) избирательный блокатор М1-холинорецепторов желудка и, соответственно, интенсивный ингибитор секреции желудочного сока. Используется при язве желудка и 12 -перстной кишки, гастритах, доуденитах. Практически не вызывает сопутствующих эффектов, в том числе со стороны сердца.

Нежелательные эффекты атропина и его аналогов. Сухость во рту, затруднение глотания, атония кишечника (запоры), затруднение мочеотделения, нечеткость зрительного восприятия, фотофобия, нарушение аккомодации, тахикардия.

Противопоказания. Глаукома, тахиаритмия, выраженное нарушение мочеотделения при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нарушение потоотделения.

Отравление М-холиноблокаторами сопровождается расширением зрачков (мидриаз), фотофобией, сухостью кожных и слизистых покровов, гиперемией лица, тахикардией, атонией кишечника.

При тяжелом отравлении на фоне всех указанных симптомов на первый план выступает ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (отсюда известное выражение: "белены объелся"). Нарушается моторная координация, речь смазана, сознание спутанно, возможны галлюцинации. Развиваются явления атропинового психоза, требующие вмешательства психиатра. В итоге наблюдаются угнетение сосудодвигательного центра с резким расширением капилляров, коллапс, кома и паралич дыхания.

Меры помощи при отравлении.

Промывание желудка с использованием вяжущих (танин) и адсорбирующих – (активированный уголь) средств, форсированный диурез, гемосорбция. В качестве специфических антидотов используют АХЭ средства. Для облегчения состояния фотофобии больного помещают в затемненную комнату. Обтирания прохладной водой способствуют устранения гипертермии.

Н – холиноблокаторы.

Ганглиоблокаторы (бензогексоний, гигроний, пентамин).

Механизм действия. Блокада Н-холинорецепторов симпатических и парасимпатических ганглиев, мозгового слоя надпочечников, каротидных клубочков и как следствие - невозможность деполяризующего действия ацетилхолина.

Фармакологические эффекты. Нарушение передачи импульсов в парасимпатических ганглиях проявляется угнетением секреции слюнных и желудочных желез, торможением моторики пищеварительного тракта; в результате угнетения симпатических ганглиев расширяются кровеносные сосуды (артериальные и венозные), снижается артериальное и венозное давление, улучшается микроциркуляция.

Показания. Спазмы периферических сосудов (облитерирующий эндартериит); купирование гипертонического криза; в реанимации - острый отек легких; для управляемой гипотензии (при выполнении операций на сердце, крупных сосудах, щитовидной железе, при мастэктомии). С этой целью используют ганглиоблокаторы кратковременного действия (арфонад, гигроний), эффект которых длится 5-10 минут.

Нежелательные эффекты. Ортостатический коллапс, запор (обстипация)вплоть до паралитической непроходимости кишечника, мидриаз, задержка мочи.

Противопоказания. Выраженная гипотензия, поражение почек и печени, тромбозы.

Курареподобные средства или миорелаксанты периферического действия (тубокурарин, дитилин).

Механизм действия. Миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны мионевральных синапсов, взаимодействуя с Н - холинорецепторами. Механизм развития нервно-мышечного блока, вызываемого разными миорелаксантами, неодинаков. На этом основано разделение курареподобных средств на две основные группы: антидеполяризующие средства (тубокурарин, панкуроний) и деполяризующие средства (дитилин). Антидеполяризующие средства являются конкурентными антагонистами ацетилхолина – блокируют Н–холинорецепторы мионевральных синапсов, таким образом, препятствуя действию медиатора. Действуют продолжительно (30-40 минут и более). Препараты деполяризующего действия вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны и соответственно миопаралитический эффект - довольно короткий (5-10 минут).

Фармакологические эффекты. Расслабление скелетной мускулатуры. Сначала мышц лица и шеи, затем – конечностей и туловища, в последнюю очередь происходит паралич дыхательной мускулатуры (межреберные мышцы и диафрагма), что сопровождается остановкой дыхания. Важной характеристикой данной группы препаратов является широта миопаралитического действия (диапазон между дозами, в которых вещества парализуют наиболее чувствительные к ним мышцы, и дозами, необходимыми для полной остановки дыхания). Большинство применяемых препаратов характеризуется малой широтой миопаралитического действия!

Показания. Основное назначение миорелаксантов - расслабление скелетной мускулатуры при обширных операциях и проведении разнообразных хирургических вмешательств (операции на органах брюшной и грудной полостей, интубация трахеи, бронхоскопия, вправления вывихов и репозиция костных отломков).

Нежелательные эффекты. Повышение (тубокурарин) и снижение (дитилин) артериального давления; мышечные подергивания, предшествующие миорелаксации, мышечные боли – результат микротравматизации мышц при подергивании (дитилин); аритмии; бронхоспазм (тубокурарин); повышение внутриглазного давления (дитилин). При передозировке – остановка дыхания. В качестве антагонистов тубокурарина используют АХЭ-средства (прозерин), а при интоксикации дитилином вводят свежую цитратную кровь, содержащую псевдохолинэстеразу, гидролизующую дитилин.

Противопоказания. Миастения (тубокурарин), старческий возраст, нарушение функции печени и почек.

Препараты:

Атропина сульфат (ATROPINI SULFAS) Таблетки по 0,0005 г, ампулы по 1 мл 1%-ного раствора, 1%-ная глазная мазь. Внутрь, под кожу, внутримышечно и внутривенно 0,00025-0,0005 г. В конъюнктивальную полость по 1-2 капли 0,5-1%-ного раствора, мазь 1%-ная.

Скополамина гидробромид (SCOPOLAMINI HYDROBROMIDUM) Ампулы по 1 мл 0,05%-ного раствора. Под кожу - 0,00025 г, в конъюнктивальную полость - по 1-2 капли 0,25%-ного раствора.

Метацин (METHACINUM) Таблетки по 0,002 г, ампулы по 1 мл 0,1%-ного раствора.

Бензогексоний (BENZOHEXONIUM) 2.5%-ный раствор в ампулах по 1 мл.

Дитилин (DITHYLINUM) 2%-ный раствор в ампулах по 5 или 10 мл.

Контрольные вопросы.

1. Перечислить признаки отравляющего действия М-холиноблокаторов и мероприятия по оказанию помощи.

2. Классификация Н-холиноблокаторов (перечислить группы и препараты).

3. Классификация М-холиноблокаторов (перечислить группы и препараты).

4. Перечислить мероприятия по неотложной помощи при передозировке миорелаксантов разного типа действия.

Тестовые задания

(выберите один правильный ответ)