3.1.2.3 Противосудорожные средства

Противосудорожными называют средства, которые используют для устранения судорог любой природы.

Причины судорог различны. Это могут быть заболевания ЦНС ( менингит, энцефалит, эпилепсия, травмы головы); нарушения обменных процессов: гипертермия, гипоксия, гипокальциемия, гипогликемия; прием некоторых лекарств в больших дозах (амидопирина, морфина, стрихнина, аналептиков).

Лечение судорог может быть этиопатогенетическим, т.е. при возможности установления причины судорог устраняют, вводя препараты кальция, глюкозу, жаропонижающие. Если этиология неизвестна, назначают собственно противосудорожные средства, в выборе которых учитывают их способность угнетать дыхание. Различают препараты, слабо угнетающие дыхание: бензодиазепины (сибазон, клоназепам, феназепам); натрия оксибутират, дроперидол, ксикаин. Есть препараты, существенно угнетающие дыхание: барбитураты (фенолбарбитал натрия, гексенал), магния сульфат, хлоралгидрат. При тяжелых судорожных состояниях используют периферические миорелаксанты с ИВЛ. Во всех случаях рекомендуют ингаляции кислорода.

К противосудорожным средствам относятся и противоэпилептические. Это препараты, которые при регулярном приеме могут предупреждать припадки у больных, страдающих эпилепсией. При этом заболевании в ЦНС формируется “эпилептогенный” очаг, т.е. нейроны с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для натрия и кальция, генерирующими импульсы, которые возбуждают здоровые участки мозга. Разряды могут возникать в разных отделах коры, подкорковых структурах, и припадки могут сопровождаться различными двигательными проявлениями.

Различают следующие формы эпилепсии:

I. Генерализованные припадки, к которым относятся:

1) большие судорожные припадки (grand mal) – генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания. Если припадки следуют один за другим, а больной не приходит в сознание, такое состояние называется “эпилептический статус”;

2) малые припадки (рetit mal) – характеризуются кратковременной потерей сознания (5 – 10 секунд) с характерными изменениями на ЭЭГ. Возможны локальные подергивания мышц лица и др. групп мышц (абсансы, кивки и др.);

3) миоклонус – эпилепсия – кратковременные непроизвольные подергивания групп мышц без утраты сознания.

II. Парциальные (фокальные) судороги, включают различные формы эпилептических припадков, возникающих с потерей сознания или без нее. Это могут быть психомоторные эквиваленты – автоматизмы с сумеречным сознанием и проявляются немотивированными действиями (поступки и речи, чуждые личности больного).

Классификация противоэпилептических средств по характеру показаний к использованию

Цель назначения	Препараты I ряда	Препараты II ряда
1. Предупреждение БСП	Фенитоин Вальпроат-натрия Карбама	Фенобарбитал Ламотриджин Текамедин
2. Предупреждение МЭП	Этосуксимиз Вальпроат-натрия Клоназепам	Ламотриджин Триметин Ацетазоламид
3. Предупреждение миоклонусэпилепсии	Вальпроат-натрия Клоназепам	Ламотриджин Фенолбарбитал Ацетазоламид
4. Предупреждение парциальных припадков (психомоторных, фокальных судорог)	Карбамазепин Фенитоин Вальпроат-натрия	Клоназепам Ламотриджин Фенобарбитал Вигабатрин
Купирование эпилептического статуса	Диазепам в/в, лоразепам в/в, клоназепам в/в, фенитоин-натрий в/в, фенобарбитал-натрий в/в, средства для в/в наркоза.

Классификация противоэпилептических средств по механизму действия:

I. Противоэпилептические средства, нарушающие транспорт натрия, удлиняют время инактивированного состояния натриевых каналов:

1) карбамазепин угнетает проницаемость для натрия через потенциалзависимые каналы.

2) фенитоин – подобное действие, карбамазепину.

3) Ламотриджин подобен предыдущим препаратам и избирательно тормозит выделение глутамата.

II. Противоэпилептические средства, усиливающие эффекты ГАМК:

1) барбитураты (фенолбарбитал, бензонал) – активируют ГАМК-зависимые хлорные каналы, угнетают выход натрия и выделение нейромедиаторов;

2) бензодиазепины (клоназепам, диазепам) – аллостерически активируют ГАМК-а-рецепторы, удлиняют время открытия хлорных каналов;

3) вальпроат-натрия угнетает ГАМК-трансаминазу, замедляет распад ГАМК и увеличивает ее концентрацию в синапсах;

4) вигабатрин – необратимый ингибитор ГАМК-трансаминазы.

III. Противоэпилептические средства, снижающие ток кальция через каналы Т-типа (этосуксимид).

IV. Разные средства (ацетазоламид-диакарб) ингибируют карбангидразу (снижают продукцию ЦСЖ, снижают ВЧД, увеличивают ток хлора в клетки глии, вызывая ее гиперпоряризацию и затрудняют распространение возбуждения из эпилептического очага).

Нежелательные эффекты противоэпилептических средств:

1) идиосинкразия;

2) аллергические реакции;

3) дозозависимые эффекты, сопровождающие увеличение дозы (сонливость, головокружение, атаксия, головная боль);

4) бензодиазепины и барбитураты могут нарушать внимание;

5) многие препараты являются индукторами или ингибиторами ферментов печени;

6) усиление метаболизма витаминов – следует обязательно назначать витамины (Bc, D), особенно детям и беременным.

Из противоэпилептических средств не влияет на ферменты печени препарат ламотриджин.

Принципы применения противоэпилептических средств:

1) индивидуальный подбор препарата в начале лечения для монотерапии;

2) комбинация препаратов при неэффективности монотерапии;

3) осторожная (скользящая) замена одного препарата другим при отсутствии эффекта от первого;

4) терапия эпилепсии длительная (несколько лет) с постепенной отменой препаратов при прекращении припадков в течение 5 лет.

При длительном применении дифенина стоматологи могут отметить гиперплазию десен, иногда используемую для ускорения заживления язв и других поражений слизистой рта. Противосудорожные средства (дифенин и карбамазепин) применяют при невралгиях и невритах тройничного нерва.

Контрольные вопросы по темам «Снотворные. Противосудорожные».

1. Классификация противоэпилептических средств по применению при различных формах эпилепсии.

2. Классификация противоэпилептических средств по механизму действия.

3. Принципы применения противоэпилептических средств.

4. Возможность использования противосудорожных средтв в стоматологии.

5. Какие существуют виды нарушения сна?

6. Классификация снотворных средств.

7. Характер нарушений структуры сна снотворными средствами и их практическое значение.

8. Каковы преимущества производных бензодиазепинов?

Препараты по теме:

Нитразепам (эуноктин, Радедорм) – таб. По 0,005 и 0,01

Nitrazepamum

Триазолам (сомнепон) – таб. По 0,00025 и 0,0005

Triazolamum

Золпидем (Ивадал) – таб. По 0,0

Zolpidem

Вальпроат натрия (Ацедипрол, Деланин) – Таб. 0.15; 0.3; 0.2; 0.5; Капс. по 0.15 и 0.3

Natrii valproas

Фенитоин (Дифенин) - Таб. по 0.117

Fenitoinum

Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) - Таб. по 0.2

Carbamazepinum

Этосуксимид (Суксилеп) – Капс. 0.25

Ethosuximidum

Диазепам (Сибазон, Седуксен) - Раствор в амп. 0.5 – 2 ml

Diazepamum

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ:

1. Входит в группу противоэпилептических средств

1. бемегрид

2. фенитоин (дифенин)

3. диазепам

4. натрия оксибутират

2. Фенитоин (дифенин) применяют при

1. больших эпилептических припадках

2. малых эпилептических припадков

3. расстройствах сна

4. сердечной недостаточности

3. При малых припадках эпилепсии наиболее эффективен

1. фенобарбитал

2. фенитоин (дифенин)

3. этосуксимид

4. гексамидин

4. выбрать средство для купирования эпилептического статуса

1. диазепам

2. карбамазепин

3. ламотриджин

4. фенитоин (дифенин)

5. Карбамазепин

1. является производным барбитуровой кислоты

2. предупреждает малые эпилептические припадки

3. эффективен при невралгии тройничного нерва

4. вызывает индукцию микросомальных ферментов печени

6. Нитразепам вызывает сон, так как

1. возбуждает бензодиазепиновые рецепторы ЦНС

2. блокирует БД-рецепторы ЦНС

3. активирует центральные адренорецепторы

4. стимулирует барбитуратные рецепторы

7. Причиной привыкания при длительном применение фенобарбитала является

1. изменение всасывания препарата в желудок

2. уменьшение чувствительности к препарату ЦНС

3. индукция микросомальных ферментов печени

4. выработка антител к препарату

8. При легких отравлениях барбитуратами в качестве функциональных антидотов применяют

1. бемегрид

2. налоксон

3. нейролептики

4. седативные средства

9. Отметить снотворное средство в наименьшей степени нарушающее структуру сна

1. фенобарбитал

2. этаминал-натрий

3. зопиклон

4. нитразепам

10. Препаратом выбора при нарушении засыпания является

1. триазолам

2. фенитоин 3) ламотриджин 4) хлоралгидрат

3.1.2.4 Болеутоляющие (анальгетики).

Группу анальгетиков представляют лекарственные средства, основным

эффектом которых является избирательное уменьшение или устранение болевой

чувствительности (анальгезия) в результате системного действия лекарственного вещества.

Анальгезирующие средства по механизму и локализации действия подразделяются на следующие группы:

I.Болеутоляющие средства преимущественно центрального действия

1.Опиоидные (наркотические) анальгетики:

а) агонисты;

б) частичные агонисты;

в) агонисты-антагонисты.

2.Неопиоидные препараты с анальгетической активностью.

а) Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики (производные парааминофенола).

б) Препараты различных фармакологических групп с анальгетическим компонентом действия.

3.Анальгетики смешанного действия (опиоидный и неопиоидный компоненты).

II.Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия.

3.1.2.4.1.СРЕДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

1.Опиоидные (наркотические) анальгетики

Эти вещества являются агонистами опиоидных рецепторов антиноцицептивной системы и оказывают обезболивающее действие без утраты сознания или погружения в сон и угнетения других видов чувствительности.

Классификация опиоидных анальгетиков

А. Полные агонисты опиоидных рецепторов:

а) природные наркотические анальгетики (опиаты)

морфин , омнопон , кодеин;

б) синтетические наркотические анальгетики

промедол, фентанил.

Б. Частичные агонисты и агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

Пентазоцин , буторфанол, налбуфин, бупренорфин.

Основным механизмом анальгетического действия опиоидных анальгетиков является:

1) угнетение проведения болевых импульсов в афферентных путях ЦНС;

2) усиление тормозного влияния нисходящей антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС;

3) изменение эмоциональной оценки боли.

Полные агонисты опиоидных рецепторов

Природные наркотические анальгетики (опиаты)

Источником получения природных наркотических анальгетиков является опий — высохший на воздухе млечный сок, который получают из надрезов на незрелых коробочках мака снотворного (Papaver somniferum).

Опий содержит более 20 алкалоидов. Алкалоиды фенантренового ряда обладают анальгезирующей и противокашлевой активностью - морфин, кодеин; алкалоиды изохинолинового ряда не являются анальгетиками, обладают спазмолитическим эффектом - папаверин.

Морфин — производное фенантрена, основной алкалоид опия.

Стимуляцией центральных опиоидных рецепторов определяются следующие фармакологические эффекты морфина:

• Анальгезия (обезболивание).

• Эйфория - возникновение приятных ощущений и немотивированное состояние свободы от тревог и проблем. При этом возникает чувство комфорта и устраняется потребность в пище, питье и т.п. Это является причиной развития лекарственной зависимости — непреодолимого желания повторного приема морфина (. У некоторых больных и здоровых людей, не испытывающих боли, может развиться ощущение беспокойства и разбитости, плохое самочувствие - дисфория.

• Седативный эффект проявляется состоянием покоя, сонливостью, нарушением способности к рассуждению (без утраты памяти) и поверхностным сном.

• Противокашлевое действие вследствие угнетения кашлевого центра (к эффекту быстро развивается привыкание).

• Угнетение дыхания связано в основном со снижением чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода и зависит от дозы. При введении даже терапевтических доз морфина дыхание становится редким, но глубоким. На фоне токсических доз развивается очень редкое поверхностное дыхание, вплоть до полной остановки(при отравлении морфином смерть наступает от паралича дыхательного центра). Для восстановления дыхания используются полные антагонисты опиоидных рецепторов – Налоксон, Налтрексон.

• Миоз — сужение зрачков, возникает в результате возбуждения центра глазодвигательного нерва.

• Брадикардия – следствие повышения тонуса центра блуждающих нервов.

• Тошнота и рвота, усиливающиеся при движении, развиваются за счет стимуляции рецепторов пусковой (триггерной) зоны рвотного центра. Непосредственно рвотный центр морфин угнетает.

• Влияние на продукцию гормонов, усиление выделения вазопрессина приводит

к уменьшению диуреза.

• Снижение температуры тела ниже нормы, отчетливо проявляющееся при применении

больших доз морфина.

• Повышение тонуса скелетных мышц.

• Лекарственная зависимость (психическая и физическая) развивается при

повторных приемах морфина. Желание повторного приема морфина сначала

связано с вызываемой морфином эйфорией. Затем развивается физическая зависимость, которая проявляется абстинентным синдромом. Явления абстиненции возникают при отмене морфина: сначала слезотечение, насморк, потливость, гусиная кожа, затем беспокойство, тахикардия, тремор, тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, спине и др. Эти явления исчезают при приеме морфина.

Эффекты, вызванные возбуждением периферических опиоидных рецепторов:

• Стимуляция выделения гистамина приводит к расширению сосудов кожи и

конъюнктивы глаз, крапивнице. У больных бронхиальной астмой морфин может

вызвать бронхоспазм.

•Нарушение продвижения содержимого по кишечнику и приводят к развитию обстипации (запора). Вследствие повышения тонуса гладких мышц желчевыводящих путей могут возникнуть спастические боли (колики).

• Морфин повышает тонус мочеточников, что может вызвать приступ почечной колики, а повышение тонуса сфинктеров уретры – задержку мочеиспускания.

При повторных приемах морфина снижается его анальгетическое действие и для получения прежнего эффекта приходится увеличивать дозу. При постоянном приеме морфина развивается привыкание (толерантность), поэтому у лиц с зависимостью к морфину высокие и даже смертельные дозы не вызывает токсического действия. Толерантность к морфину быстро исчезает и введение высокой, но прежде переносимой дозы морфина может привести к летальному исходу.

Показания к применению:

- сильные, интенсивные боли при тяжелых травмах, ожогах, злокачественных опухолях, инфаркте миокарда (профилактика болевого шока);

- премедикации;

- послеоперационные боли;

- морфин можно применять при почечной, кишечной коликах, связанных со спазмом гладких мышц, в этих случаях его назначают вместе со спазмолитическими средствами (атропин, папаверин, но-шпа);

- остром отеке легких.

Действие морфина развивается через 10—15 мин после введения под кожу и через 20-30 мин после перорального приема. Действие однократной дозы продолжается 3—6 ч.

Побочные эффекты морфина: тошнота, рвота, спазм гладких мышц, обстипация, брадикардия, гипотония, урежение дыхания; при повторном применении - привыкание, лекарственная зависимость.

Противопоказания:

Морфин противопоказан при артериальной гипотензии, дыхательной недостаточности, паралитических, спастических и обструктивных заболеваниях ЖКТ(боли неясной этиологии в области живота),гипертрофии простаты, травмах черепа, при повышенном внутричерепном давлении, при беременности. Морфин не рекомендуют применять для обезболивания родов (возможно угнетение дыхательного центра у плода), у детей до 2 лет и лиц старше 60 лет, не назначают его кормящим матерям.

При остром отравлении морфином развиваются коматозное состояние, редкое

поверхностное дыхание, брадикардия, резко суживаются зрачки (диагностический признак интоксикации опиоидами), однако при асфиксии зрачки расширяются. Тяжелое отравление приводит к смертельному исходу вследствие остановки дыхания.

При отравлении морфином основные мероприятия направлены на удаление

морфина из организма - промывают желудок и для восстановления дыхания вводят внутримышечно или внутривенно антагонист опиоидных рецепторов налоксон. При необходимости - ИВЛ.

Кодеин — производное фенантрена, алкалоид опия . Кодеин обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков. По анальгетическому действию примерно в 10 раз слабее морфина, но в значительно большей степени угнетает кашлевой центр, поэтому его применяют чаще как противокашлевое средство.

Синтетические наркотические анальгетики

Промедол — синтетический наркотический анальгетик, по анальгетической активности в 2—4 раза уступает морфину, но в меньшей степени угнетает дыхательный центр (поэтому может быть использован при беременности, для обезболивания родов и у детей); несколько повышает тонус и сократительную активность миометрия. В отличие от морфина промедол оказывает спазмолитический эффект (мочеточники, бронхи) или менее выраженное спазмогенное действие (кишечник, желчевыводящие пути), в связи с чем может использоваться при почечной и печеночной коликах. Фармакокинетические параметры промедола аналогичны морфину.

Фентанил — производное фенилпиперидина, полный агонист опиоидных рецепторов. В 100—400 раз активнее морфина (для получения аналогичного анальгетического эффекта требуются в 100—400 раз меньшие дозы препарата). Он также устраняет боли, при которых морфин неэффективен. Фентанил по сравнению с другими наркотическими анальгетиками оказывает очень быстрый эффект ( наступает через 1—3 мин после внутривенного введения) и сохраняется не более 20—30 мин. Препарат применяют парентерально (внутривенно, внутримышечно) главным образом для быстрого обезболивания перед и во время хирургических операций, при инфаркте миокарда.

Частичные агонисты и агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

Бупренорфин относится к частичным агонистам опиоидных рецепторов. По анальгетической активности в 20—30 раз превосходит морфин и действует длительнее (6—8 ч). По эффективности сравним с морфином. Вводят парентерально и сублингвально. При сублингвальном применении бупренорфина действие наступает через 25—35 мин и продолжается 8—12 ч (применяют для неотложной помощи при массовых травматических поражениях — оказывает противошоковое действие, облегчает транспортировку пострадавших).

Пентазоцин — синтетический наркотический анальгетик из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов . По анальгетической активности уступает морфину, но в меньшей степени угнетает дыхание. Так как пентазоцин не вызывает эйфории, а может вызывать дисфорию, при его применении меньше риск возникновения лекарственной зависимости. Поскольку пентазоцин проявляет свойства антагониста, он вытесняет морфин из связи с опиоидными рецепторами, обуславливая развитие абстинентного синдрома у лиц с физической зависимостью к наркотическим анальгетикам. Продолжительность действия — до 3 ч. Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии, при этом увеличивается преднагрузка на сердце, повышается работа сердца, поэтому препарат не рекомендуют применять при инфаркте миокарда. Для пентазоцина характерны дисфория, галлюцинации, тахикардия, повышение артериального давления.

Буторфанол относится к группе агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Применяется для премедикации перед хирургическими операциями, во время операций и для послеоперационного обезболивания. В меньшей степени, чем морфин,

угнетает дыхание, меньше риск лекарственной зависимости. Так же как пентазоцин, буторфанол повышает давление в легочной артерии и увеличивает работу сердца, в связи с чем его не рекомендуют применять при инфаркте миокарда. Вызывает такие же побочные эффекты, что и пентазоцин.