3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

4.празозин

5.атенолол

6.метопролол

7.талинолол

46.Укажите правильные ответы. Для быстрого снижения АД наиболее подходят следующие препараты:

1.метилдофа

2.празозин

3.пропранолол

4.фентоламин

5.резерпин

6.добутамин

47.Задача. Назовите препарат и фармакологическую группу по следующим признакам: снижает АД, вызывает «синдром отмены», вызывает депрессию (угнетает ЦНС), усиливает секрецию и моторику ЖКТ, нарушает половую функцию у мужчин. Входит в состав многих комбинированных гипотензивных препаратов.

48.Укажите правильные ответы. Препараты – α - адреноблокаторы:

1.анаприлин

2.празозин

3.клофелин

4.тропафен

5.фентоламин

6.эфедрин.

49.Впишите недостающие слова Селективный постсинаптический - адреноблокатор – это _________ , а его основное применение ___________ _________.

50.Укажите правильные ответы. Укажите эффекты, характерные для пропра-

нолола:

1.тахикардия

2.снижение тонуса скелетных мышц

3.расширение сосудов брюшной полости

4.бронхоспазм

5.понижение содержания сахара крови

6.уменьшение сердечного выброса

51.Укажите правильный ответ. Механизм действия клофелина:

1.возбуждает α2 - адренорецепторы гипоталамической области

2.блокатор α2 – адренорецепторов

3.блокатор β – адренорецепторов.

52.Задача. Укажите преимущественную локализацию 1- адренорецепторов и перечислите эффекты блокады.

53.Укажите правильные ответы. Показания к назначению β- адреноблокато-

ров:

81

1.ИБС

2.аритмии

3.гипертоническая болезнь

4.язвенная болезнь желудка

5.гипотония

6.атриовентрикулярная блокада

7.глаукома.

54.Препарат, блокирующий и β- адренорецепторы - это

_________________ (впишите по-русски недостающее слово)

55.Установите соответствие:

56.Укажите - адреноблокаторы:

1.доксазазин (кардура)

2.резерпин

3.метопролол

4.празозин

5.дигидроэрготамин.

57.Задача. Назовите препарат и фармакологическую группу по следующим признакам: в действии на сердце вызывает брадикардию, угнетает автоматизм и проводимость, уменьшает сократимость, снижает потребление миокардом кислорода. Среди побочных эффектов отмечается бронхоспазм, нарушение половой функции, гипогликемия. Вызывает «синдром отмены». Имеет патентованное название «Индерал».

58.Укажите правильные ответы. К симпатолитикам относятся:

1.анаприлин

2.тропафен

3.празозин

4.резерпин

5.октадин

6.адреналин.

59.Установите соответствие:

60.Укажите правильные ответы. Основные эффекты симпатолитиков:

1.снижение АД

2.брадикардия

3.отек слизистой носа

82

4.усиление перистальтики

5.увеличение желудочной секреции

6.повышение АД

7.тахикардия.

61.Укажите правильные ответы. β - адреноблокаторы снижают АД, так как:

1.блокируют β - рецепторы сосудов

2.угнетают сосудодвигательный центр

3.уменьшают сердечный выброс

4.уменьшают содержание эндогенного адреналина

5.блокируют β - рецепторы сердечной мышцы

6.блокируют рецепторы надпочечников

62.Задача. Укажите преимущественную локализацию 2- адренорецепторов и перечислите эффекты блокады.

4. Средства местной и общей анестезии

4.1. Местные анестетики

Местные анестетики (МА) – вещества, способные обратимо угнетать проведение нервного импульса по нервным волокнам и развитие потенциала действия в других клеточных мембранах.

Действие МА в большей степени проявляется в области окончании афферентных нервных волокон, особенно воспринимающих чувство боли, но они могут блокировать проведение импульса и по двигательным и по вегетативным нервным волокнам.

Местные анестетики нарушают развитие потенциала действия в миоцитах скелетных мышц, кардиомиоцитах, синусном узле.

Наиболее часто препараты применяются для блокады болевых импульсов из определенных областей организма при проведении операций, болезненных диагностических манипуляций, а также для купирования болевых синдромов и лечения аритмий.

Следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых.

Классификация местных анестетиков

I.По химической структуре.

1.группа сложных эфиров ПАБК:

бензокаин (анестезин)

прокаина гидрохлорид (новокаин)

тетракаина гидрохлорид (дикаин)

2.группа сложных амидов:

лидокаин

бупивакаина гидрохлорид (маркаин)

артикаин (ультракаин).

II. По практическому применению:

1.Средства для проведения терминальной анестезии – анестезин,

дикаин, лидокаин.

2.Средства для проведения инфильтрационной анестезии – ново-

каин, лидокаин, бупивакаина гидрохлорид, артикаин;

84

3.Средства для проведения проводниковой анестезии – новокаин,

лидокаин, бупивакаина гидрохлорид, артикаин.

4.Средства для проведения спинальной и эпидуральной анестезии –

лидокаин, бупивакаина гидрохлорид, артикаин.

5.Средства для проведения всех видов анестезии – лидокаин.

Лидокаин широко применяется и как противоаритмическое средство.

Местноанестезирующим эффектом также обладают лекарственные средства, которые относятся к другим фармакологическим группам:

пропранолол ( - адреноблокатор),

хлорпромазин (нейролептик),

димедрол (Н1-блокатор) и др.

III.По выраженности эффекта и длительности действия при паренте-

ральном введении (табл. 8):

1.Низкая выраженность эффекта и длительность действия – прока-

ин гидрохлорид.

2.Средняя выраженность эффекта и длительность действия – лидо-

каин.

3.Высокая эффективность и длительность действия - тетракаина

гидрохлорид, бупивакаина гидрохлорид.

Фармакокинетика МА. Независимо от места введения, абсорбция выше у детей младшей возрастной группы. Всасывание с места введения зависит от ряда факторов:

1.физико-химические свойства препарата;

2.способ и место введения (состояние регионарного кровотока);

3.растворимость в липидах;

4.концентрация раствора и общая доза МА;

5.скорость введения (повторные инъекции или постоянная инфузия);

6.степень связывания МА с белками тканей в месте введения;

7.способность препарата оказывать сосудорасширяющее действие

(наличие адреналина в растворе МА).

У ребѐнка до 3 лет имеет место почти мгновенная сосудистая абсорбция анестетика после местной аппликации слизистой глотки (объясня-

ется значительно большей плотностью кровеносных сосудов этой области у детей раннего возраста.).

Дети, включая новорождѐнных, способны метаболизировать все клинически используемые МА, при достаточной активности N- ацетилазы.

Распределение и элиминация. Для новорождѐнных характерен низкий уровень содержания альбумина и -гликопротеина, сохраняющийся до 6 - 12 месяцев жизни. Это ведѐт к увеличению свободной фракции препарата

(например, для лидокаина и бупивакаина), но объѐм распределения у новорож-

денных значительно выше и это часто компенсирует риск развития токсичности.

При значении pH равным 7,4 приблизительно 75% местного анестетика находится в ионизированной (гидрофильной) форме.

85

Общее содержание воды составляет 70-80% у новорождѐнного и 6065% у взрослого. У новорождѐнного ребѐнка внеклеточная жидкость составляет 45% от веса тела и 35% внутриклеточная жидкость; к двухлетнему возрасту эти показатели постепенно меняются и соответственно составляют 20-25% и 40% от веса (уровень взрослого). Следовательно, объѐм распределения местных анестетиков выше при рождении и прогрессивно уменьшается с возрастом.

Так как, среднее время полувыведения МА у новорождѐнного увеличено, существует риск кумуляции (при повторных введениях) или пролонгирование эффекта

Чрезвычайно низкая токсичность прокаина и хлорпрокаина, даже после в/в инъекции, связана с быстрым гидролизом этих препаратов псевдохолинэстеразой плазмы крови. Активность последней у новорождѐнного составляет 50% от уровня взрослого и достигает максимальной, к концу 1 года жизни.

Существует реальная угроза токсических реакций у детей с врождѐнным дефицитом псевдохолинэстеразы.

Прилокаин метаболизируется в печени и промежуточные его метаболиты (О-толуидин и др.) отвечают за развитие метгемоглобинемии, поэтому он противопоказан у новорождѐнных в связи с низкой активностью метгемоглобин – редуктазы.

86

У новорождѐнного сниженный плазменный клиренс является результатом увеличения времени полувыведения местных анестетиков и может теоретически создавать риск кумуляции и повышения токсичности при повторных введениях. В тоже время, у детей 1-3 лет плазменный клиренс местных анестетиков выше по сравнению с взрослыми из-за более высокого сердечного выброса и регионарного кровотока (большие размеры печени –

4% от веса тела).

Гипоксия и ацидоз способны повышать токсичность лидокаина и бупивакаина в отношении ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Артикаин (ультракаин). Один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Имеет короткий латентный период и около 20 минут период полувыведения. Продолжительность действия больше, чем у лидокаина.

Важной особенностью артикаина являются его физико-химические свойства: при низкой липофильности, он быстро проникает внутрь клетки.

Обладает высоким аффинитетом к белкам плазмы крови (до 90-95%), в связи, с чем отличается низкой системной токсичностью.

Через плацентарный барьер проникает в меньшем количестве, чем другие МА, поэтому он считается препаратом выбора в акушерской практике.

Особенностью препарата является его способность вызывать аналгезию, даже при воспалительных заболеваниях полости рта.

Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение для применения в детской стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет. Нельзя использовать в общей детской хирургической практике лекарственные формы, предназначенные для применения в стоматологии. Не следует вводить внутривенно.

Таблица 9

Сравнительная характеристика местных анестетиков (Лампусова В.Б., Стя-

гайло С.В., 2003)

Аналоги артикаина и лекарственные формы:

Альфакаин – картриджи по 1,8 мл.

Ультракаин – ампулы 1 и 2% р-ры по 2, 5 и 20 мл., капсулы по 1,7 мл.

Ультракаин форте – капсулы по 1,7 мл, ампулы по 2 мл.

Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации токсического действия следует применять у детей наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемых препаратов.

Лидокаин и Мепивакаин – максимальная доза 1,33 мг препарата на

1 кг массы тела ребенка (например: ребенок массой 20 кг, пятилетнего возраста. 1,33 мг х 20 = 26,6 мг., что соответствует 1,3 мл. 2% раствора лидокаина).

Артикаин - максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг массы тела ребенка.

Сравнительную активность местных анестетиков см. табл. 8, 9. Одним из последних нововведений в детской практике является рав-

новесная смесь местных анестетиков в виде эмульсии (РСМА), приготов-

ленная из прилокаина и лидокаина. Она вызывает анестезию кожи при аппликации с давящим пластырем и значительно облегчает проведение венепункции даже у очень маленьких детей. Недавно введѐн в практику местного обезболивания крем «Аметоп» на основе аметокаина.

Другой новый препарат для детей «Кальгель» (на основе лидокаина), который рекомендуется к применению у детей с 3-х месячного возраста для снятия боли, возникающей при прорезывании зубов, а также обладает легким антисептическим эффектом.

Необходимо помнить, что возможная системная абсорбция препарата, даже ниже токсического уровня, может вызвать метгемоглобинемию у маленьких детей. При повторном наложении смеси, а также при повреждении кожи в области аппликации метгемоглобинемия может возникнуть и у детей старшего возраста.

88

Побочные эффекты МА, связанные с резорбтивным действием

1. Центральная нервная система (ЦНС более чувствительна к мест-

ным анестетикам, чем сердечно-сосудистая):

а) малые токсические реакции – головокружение, шум в ушах, го-

ловная боль, сонливость или эйфория, двигательная заторможенность, тошнота, онемение языка, мелькание «мушек» перед глазами.

б) большие токсические реакции: клонико-тонические судороги, потеря сознания, нарушение дыхания; кардиотоксичность (гипотензия, коллапс,

AV – блокада, желудочковые аритмии и фибрилляция

2. Ганглиоблокирующий эффект – связан с достаточно высокой чувствительностью преганглионарных нервных волокон к действию МА. Отмечается снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов и снижение артериального давления. При генетической ферментопатии

(снижение активности бутирилхолинэстеразы) нарушается метаболизм МА группы сложных эфиров. В этих случаях даже при правильном использовании анестетиков у пациента может развиться тяжелый коллапс

3.Аллергические реакции развиваются, как правило, от применения группы сложных эфиров.

4.Метгемоглобинемия.

5.Снижение антибактериальной активности сульфаниламид-

ных препаратов при одновременном использовании новокаина, так как в результате его метаболизма образуется ПАБК. Эффект наиболее выражен при местном применении препаратов.

Факторы риска развития токсического действия МА:

беременность;нарушение газового состава крови – гипоксемия, гиперкапния;

нарушение кислотно-щелочного равновесия – ацидоз;гиповолемия;гипопротеинемия;

анемия, нарушение функции печени и почек.

Проведение детоксикации:

1.Ингаляция кислорода, а при необходимости ИВЛ.

2.Внутривенно 100-150 мг тиопентала или 5-20 мг диазепама – для купирования судорожного синдрома, если он длится более 15-20 секунд.

3.Для устранения артериальной гипотензии и/или снижения деятельности сердца – внутривенно 15-30 мг адреналина, норадреналина или эфедрина.

Абсолютные противопоказания к регионарной анестезии у детей:

1.инфекция в месте пункции (кожная инфекция, септицемию, менингиты);

2.повышенная кровоточивость;

3.аллергия на местные анестетики (чрезвычайно редкое состояние у де-

тей);

89

4.активные прогрессирующие неврологические заболевания и судороги, не поддающиеся фармакологической коррекции;

5.низкий сердечный выброс, гипоксия и ацидоз (изменение фармакоки-

нетики и фармакодинамики МА увеличивает риск токсичности); 6. отказ родителей или самого ребѐнка от регионарной анестезии.

Взаимодействия:

Лекарственные средства, увеличивающие длительность действия

МА.

1.Адреналин – увеличивается длительность действия МА в месте введения и повышается выраженность местноанестезирующего эффекта, снижается системное действие МА. Рекомендуемые концентрации у детей: 1:200000 (5мкг/мл), у новорожденных и грудных – 1:400000.

Удетей в отличие от взрослых добавление адреналина к бупивакаину значительно пролонгирует длительность эффекта анестетика и, чем моложе ребѐнок, тем более выражен эффект адреналина.

3.Опиоидные аналгетики и клофелин – используются с начала операции или в послеоперационном периоде в комбинации с местными анестетиками (значительное пролонгирование эффекта).

4.Верапамил и нифидипин увеличивают кардиотоксичность лидо-

каина и бупивакаина (синергический миокардиальный эффект - взаимодействие бупивакаина с кальциевыми каналами).

Другие взаимодействия:

1.Нейролептики (дроперидол, галоперидол и др.) – развитие выраженной артериальной гипотензии, тахикардии.

2.Местные анестетики, снижают антибактериальную активность сульфаниламидов, так как значительно увеличивается концентрация ПАБК.

Влияние других факторов:

1.Выраженность действия МА резко снижается в тканях с низкими значениями рН, что наиболее часто отмечается в очаге нагноения и воспаления.

2.Бензофурокаин – нельзя набирать в один шприц с тиопенталомнатрия, а также другие растворы препаратов, обладающих щелочной реакцией.

4.2.Средства для ингаляционного наркоза

Вдетской анестезиологии абсолютное большинство оперативных вмешательств, включая самые «малые» и диагностических исследований проводится в условиях общей анестезией.

У детей более быстро происходят как вхождение в наркоз, так и выход из него. Это обусловлено меньшей величиной функциональной остаточной ѐмкости лѐгких по сравнению с массой тела и большим тканевым кровотоком головного мозга, сердца, печени и почек. Так, зоны с разветвленной сосудистой сетью у взрослых составляют 10% по сравнению с 22%

удетей.

90