3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

кдругим антигипертензивным средствам, а также при тенденции к гипертоническим кризам. У детей клофелин может кумулировать, что приводит

квозникновению побочных эффектов:

1.сильное седативное действие (сонливость, вялость, усталость) – опасность сочетания с алкоголем(!!);

2.сухость слизистых рта, конъюнктивы;

3.задержка жидкости в организме и запоры;

4.брадикардия;

5.резкая отмена препарата может спровоцировать развитие гипертонического криза (синдром отмены);

6.угнетение дыхания;

7.быстро развивается привыкание.

Наличие у детей почечной недостаточности усиливает выраженность побочных эффектов.

Сульфат магния показан детям с симптомами повышенного внутричерепного давления.

В качестве гипотензивных средств у детей могут применяться ди-

уретики (см. раздел 11 «Мочегонные средства»).

Нейротропные антиадренергические средства периферического действия (рис. 9):

•α-адреноблокаторы (празозин, доксазазин, фентоламин, дигидроэргокристин);

•β-адреноблокаторы (анаприлин, метопролол);

•симпатолитики (октадин, резерпин);

•ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний).

β -адреноблокаторы

-адреноблокаторы за последние годы с успехом используют в педиатрической практике в основном при гипердинамических формах гипертонии с повышенной деятельностью сердца (тахиаритмией и увеличением сердечного выброса), сопровождающейся увеличением энергетических затрат сердца.

Именно такой тип гипертонии чаще отмечается у детей и подростков с повышенной активностью симпатической системы. Помимо этого, - адреноблокаторы уменьшают освобождение ренина в юкстагломерулярной ткани почек. Это имеет большое значение при использовании этих препаратов у детей и подростков, так как у них уже на ранних стадиях гипертонии включаются ренальные механизмы, приводящие к повышенному образованию прессорных гуморальных веществ (ангиотензина).

231

Рис. 9. Точки приложения основных фармакологических групп гипотензивных препаратов.

232

Лечение β – адреноблокаторами проводят в стационарных условиях. Уменьшение частоты сердечных сокращений наступает уже через 3 – 4 дня. Однако, максимальный терапевтический эффект (уменьшение ЧСС, сердечного индекса и АД) отмечается через 2– 3 недели.

Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг). Режим дозирования: новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки); дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема (максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг). Режим дозирования: подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг). Режим дозирования: дети: 0,8-1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема; подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.

Побочные эффекты β - адреноблокаторов:

сердечная недостаточность, выраженная брадикардия, атриовентри-

кулярная блокада (для их предупреждения одновременно с - адреноблокаторами детям назначают небольшие дозы сердечных гликозидов);

депрессия, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость;

гипергликемия, гиперлипидемия;

мышечная слабость;

нарушение потенции у юношей;

ортостатическая реакция;

бронхоспазм.

Учитывая перечисленные побочные эффекты β – адреноблокаторов, необходимо при их назначении детям осуществлять контроль над уровнем глюкозы и липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярную оценку эмоционального состояния ребенка, оценку мышечного тонуса.

Противопоказания: обструктивные заболевания легких, нарушения проводимости, депрессия, сахарный диабет, гипертензии у спортсменов, физически активных детей, сексуально активных юношей. Категорически противопоказана резкая отмена препаратов - адреноблокаторов, так как при этом возможен острый инфаркт миокарда или развитие приступа стенокардии.

Гипотензивный эффект анаприлина усиливается при сочетании его с тиазидными диуретиками, симпатолитиками.

Большое значение в педиатрической практике имеет симпатолитик резерпин. Назначают детям при всех формах гипертонии. Курс лечения в среднем составляет 4 недели. Устойчивый антигипертензивный эффект резерпина наступает на второй неделе. При остром повышении АД резерпин можно вводить и внутривенно или в/м. Однако и при этом пути введения эффект развивается лишь через 2 – 3 часа.

233

Очень важно, что резерпин не кумулирует у детей с почечной недостаточностью, т. к. элиминирует в результате обезвреживания в печени.

Резерпин не снижает тонус вен, поэтому не дает ортостатических реакций.

Осложнения:

1. У детей может возникать чрезмерный седативный эффект (сонливость), в т.ч у новорожденных, т.к проникает через плаценту. У подростков может развиться нейролептический эффект (психическая депрессия в результате истощения запасов серотонина, катехоламинов и дофамина в ЦНС), поэтому при длительном применении препарата необходимо следить за поведением и настроением подростка в связи с возможностью возникновения суицидных попыток.

2.Гиперкинезы типа паркинсонизма. Для их устранения следует либо снизить дозу препарата, либо назначить антипаркинсонические холинолитики.

3.Длительное назначение нередко сопровождается усилением сократительной функции кишечника, развитием поносов, болезненных спазмов, а также резко выраженной брадикардией (в связи с повышенным освобождением

АХ из окончаний холинэргических волокон и снижением активности катехоламинов).

Для предупреждения и устранения этих осложнений назначают атропин.

4. У детей, особенно младшего возраста, резерпин может вызвать набухание слизистой оболочки носа и затруднение дыхания (в результате освобождения гистамина и повышения проницаемости сосудистой стенки). В связи с этим резерпин противопоказан детям, страдающим астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

Абсолютно противопоказан грудным и новорожденным детям.

Ганглиоблокаторы назначают больным детям в условиях стационара, требующим интенсивной терапии (гипертонический криз, гипертензия малого круга, отек легких).

АД у детей до 3-х лет после введения ганглиоблокаторов обычно остается на исходном уровне, у более старших детей оно может снизиться на 10-15 мм ртутного столба.

Бензогексоний и пентамин надо вводить внутривенно или внутримышечно, так как из желудочно-кишечного тракта даже у детей они всасываются очень плохо. Эффект наступает через 10-20 мин и длится 2 – 6 часов.

Оего возникновении можно судить по следующим признакам:

1)расширение зрачков (признак имеет особое значение, если до того зрачки были нормальными);

2)изменение окраски кожи - она становится розовой, сухой и теплой;

3) белый дермографизм, характерный для детей до 2-3 лет, становится красным, широким и продолжительным.

Основной побочный эффект ганглиоблокаторов – ортостатический коллапс. У детей раннего возраста не наблюдается, в то время как у подростков он встречается чаще.

234

У детей, как и у взрослых, появляется сухость слизистых оболочек, могут возникнуть запоры и даже паралитический илеус. Ганглиоблокаторы не следует назначать детям с почечной недостаточностью, в связи с возможностью их кумуляции.

Вызывая перераспределение крови и ее депонирование, ганглиоблокаторы значительно уменьшают объем циркулирующей крови. В результате, компенсаторно увеличивается секреция ренина, приводящая в конечном итоге к задержке натрия и жидкости в организме. В связи с этим ганглиоблокаторы следует сочетать с мочегонными средствами.

Блокаторы кальциевых каналов

В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использоваться пролонгированные препараты, производные дигидропиридина. Часто применяются при систолической АГ, а также в случаях необходимости сочетания с НПВС. На сердечно-сосудистую кроме гипотензивного действия анагонисты кальция оказывают противоаритмический и антиангинальный эффект (рис. 10).

Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг). Режим дозирования: дети: 0,3 мг/кг/сутки за 1 прием; подростки: 5-10 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния детей, оценка мышечного тонуса.

Нифидипин ретард (таблетки по 20 мг) – подростки: 20 мг перорально 1 раз в сутки.

Основные побочные эффекты:

головокружение,

гиперемия лица,

отеки нижних конечностей,

желудочно-кишечные расстройства.

235

Рис. 10. Эффекты действия блокаторов кальциевых каналов на сердечнососудистую систему

Ингибиторы АПФ

Являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек.

Избирательно ингибируют ангиотензинконвертирующий фермент (рис. 11), который способствует превращению ангиотензина-I в ангиотен- зин-II, который является ответственным за выполнение следующих функций:

1.осуществляет вазоконстрикцию, в 40 раз более мощную, чем норадреналин;

2.стимулирует секрецию альдостерона, что ведет к повышению

ОЦК.

Препараты этой группы снижают АД, пред- и постнагрузку, при

этом повышается натрийурез и общий диурез, а ОЦК остается в норме. Наибольшая эффективность препаратов этой группы наблюдается

при лечении детей младшего возраста.

236

Препараты можно применять длительно: от нескольких месяцев до четырех лет. Продолжительность эффекта - 4-8 часов. Наилучший эффект достигается при применении их в комплексе с диуретиками и вазодилятаторами.

Рис. 11 Роль ангиотензина и механизм действия ингибиторов АПФ

Каптоприл (таблетки по 25 мг). Кроме общего механизма (рис. 9) уменьшает распад брадикинина, который расширяет сосуды. Повышает чувствительность клеток к инсулину и утилизацию глюкозы. Возможно резкое падение АД, поэтому лечение следует начинать с малых доз, постепенно увеличивая их. Режим дозирования: новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки); дети: 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки); подростки: 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.

Проникает через плаценту. Основные побочные эффекты: «гипотензия первой дозы», гиперкалиемия, сухой кашель, гиперемия кожи. Редко возникают азотемия и отек Квинке, нарушение вкусовых ощущений.

Противопоказания: стеноз почечных артерий, беременность. Из-за тератогенного эффекта ингибиторы АПФ следует применять с большой осторожностью у сексуально активных девочек-подростков.

Эналаприл (таблетки по 5, 10 и 20 мг). В своей структуре лишен SH-групп, поэтому имеет меньше побочных эффектов (не возникает покраснения

237

кожи, нарушений вкуса). Действует более длительно, чем каптоприл. Режим дозирования: новорожденные: по 0,05-0,1 мг/кг перорально 1 -3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки); дети: 0,1-0,2 мг/кг/сутки за 1-2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки); подростки: 5-40 мг в сутки перорально за 1-2 приема.

Фозиноприл (таблетки по 10 и 20 мг). Режим дозирования: подростки: по 5- 20 мг в сутки за 1 прием.

При назначении препаратов детям, необходимо осуществлять контроль над содержанием калия, функции почек, лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Представляют собой новый класс гипотензивных препаратов. Они могут служить альтернативой для больных детей, у которых было прекращено лечение ингибиторами АПФ из-за кашля.

Лозартан (таблетки по 50 и 100 мг). Подросткам по 25-50 мг/сутки за 1 прием. Возможно увеличение дозы до 100 мг в сутки.

Детям с патологией печени следует назначать меньшие дозы. С осторожностью применяют при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки, при умеренном и тяжелом нарушении функции почек, застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматической АГ

(зависит от причины и степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений).

Тактика выбора препаратов

при первичном и вторичном альдостеронизме с повышением ин-

декса Na/K -калийсберегающие диуретики (верошпирон);

при ренальных и сосудистых симптоматических АГ – ингибиторы

АПФ;

при феохромоцитоме – селективные α - адреноблокаторы

(празозин);

при АКТГ - зависимом первичном гиперальдостеронизме (декса-

метазон);

при хроническом пиелонефрите гипотензивный эффект может быть достигнут применением антибактериальной терапии.

Многие симптоматические АГ подлежат хирургическому лечению. (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, коарктация аорты)

При злокачественной гипертонии следует давление понижать медленно. Нельзя отменять антигипертензивные препараты внезапно, т. к. резкие перепады АД дети переносят плохо, особенно при наличии у них признаков вегетодистонии.

238

Таблица 30

Некоторые антигипертензивные средства полезные при амбулаторном лечении гипертонии у детей

* исследования последних лет увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности и эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте.

При гипертонических кризах у детей используют различные препараты (табл. 31).

Таблица 31

Препараты для купирования гипертонического криза

Нитраты в детской практике следует назначать с определенной осторожностью. Это связано с тем, что у детей в кишечнике более высокое значение рН и содержится больше микроорганизмов, восстанавливающих нитраты в нитриты (возможны отравления).

При злокачественной гипертонии следует давление понижать медленно. Нельзя отменять антигипертензивные препараты внезапно, т. к. рез-

240