3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

Рис. 17. Классификация противорвотных средств Ондансетрон (зофран). Селективный антагонист серотониновых

5HT3- рецепторов

Внутривенно ондансетрон детям назначают непосредственно перед химиотерапией с последующим приемом внутрь 4 мг каждые 12 час. (в виде сиропа, таблеток или лингвальных таблеток). Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты: в/в, медленно в дозе 0.1 мг/кг до, во время или после вводного наркоза.

Слабительные средства

Основные причины хронических запоров у детей:

1. нарушения дефекации органического характера - пороки развития кишечника (аганглиоз стенки кишки, стриктуры ануса, и др.), некоторые хирургические заболевания (парапроктит, анальные трещины);

291

2. метаболические и функциональные нарушения (перинатальное по-

ражение ЦНС, диетические погрешности, дефицит в организме калия, гормонов щитовидной железы, обезвоживание и др.);

3. прием лекарственных препаратов, имеющих обстипационый побочный эффект (опиоиды, холиноблокаторы, противосудорожные, антацидные, мочегонные).

Классификация слабительных средств

1.Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки – группа антрахинонов (действие ч/з 10 часов):

корень ревеня

кора крушины (рамнил)

лист сенны (кафиол, регулакс, глаксена)

касторовое масло (действие ч/з 5 ч.)

2.Синтетические препараты (действие ч/з 7 ч.):

гуталакс

фенолфталеин

бисакодил

3.Обладающие осмотическими свойствами – солевые слабитель-

ные (действие ч/з 3-4 ч.): натрия сульфат, магния сульфат, нормазе/лактулоза).

4.Увеличивающие объем содержимого кишечника: агар-агар,

морская капуста, семена льна, целлюлоза (метил-целлюлоза). Имеют огра-

ниченное значение для педиатрической практики;

5.Средства, способствующие размягчению каловых масс: вазе-

линовое масло, жидкий парафин.

Многие педиатры при лечении запоров у детей традиционно отдают предпочтение препаратам 1-ой и 2-ой групп. Многие препараты 2-ой группы не рекомендованы к употреблению у детей в возрасте до 10 лет (за исключением гуталакса), который последнее время занимает особое место среди препаратов для лечения запоров.

Характеристика некоторых слабительных препаратов, применяемых для лечения запоров у детей.

Листья сены (содержат эмодин, хризофановую кислоту и другие вещества). Слаби-

тельное действие наступает обычно через 6 - 10 ч. Применяют при хронических запорах у детей и взрослых. Рекомендуется принимать вечером, перед сном.

Режим дозирования. Детям 2-4 лет водный настой листьев сенны (Infusum foliorum Sеnnае) из 5 - 10 г на 100 мл воды; назначают по 1 ч.л. на приѐм, 5-7 лет 1 дес. ложка, 8-14 лет 1 ст.л. на приѐм, подросткам и взрослым 1 ст. л. 2 - 3 раза в день.

Их не применяют при спастических запорах толстой кишке) и не рекомендуется пользоваться длительно. Антрахиноны

нельзя назначать кормящим матерям (проникают в молоко матери). В условиях кислой реакции мочи могут окрашивать ее в интенсивно желтый цвет, а в условиях щелочной – в красный цвет.

292

Гуталакс® (в 1 мл=15 капель содержится 7,5 мг пикосульфата натрия.). Натрий пи-

косульфат активируются в толстой кишке под воздействием бактериальных сульфатаз, и образующееся при этом вещество стимулирует нервные окончания слизистой кишки, усиливая ее моторику. У детей грудного возраста препарат неэффективен из-за незначительного количества бактериальной флоры и сульфатаз.

Гуталакс – лекарственное средство первого выбора для лечения функциональных запоров и задержки стула у детей:

1.запоры, связанные с длительным пребыванием на постельном ре-

жиме;

2.при изменении режима питания;

3.при запорах во время общих заболеваний;

4.для очищения кишечника при подготовке к операциям;

5.облегчения дефекации при геморроях.

Дозировка:

детям старше 10 лет – 10-20 капель вечером;

детям 4-10 лет – 5-10 капель вечером;

в возрасте до четырех лет рекомендуется дозировка из расчета 1 капля на 2 кг массы тела;

эффект наступает через 6– 12 часов.

Препарат рекомендуется принимать на ночь.

Противопоказания: острые хирургические заболевания органов брюшной полости, кишечная непроходимость.

Бисакодил. Производное дифенилметана. Обладает слабительным и ветрогонным действием, связанным с повышением секреции слизи в толстом кишечнике, ускорением и усилением его перистальтики. После приема внутрь эффект развивается через несколько часов, а при применении свечей – в течение первого часа.

Применение:

1.регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах;

2.подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям;

3.запоры после операций, родов.

Назначают внутрь однократно на ночь или утром за 30 мин. до еды, или ректально в тех же дозах

детям в возрасте 2-8 лет – по 5 мг ,

8-14 лет – по 10 мг,

подросткам и взрослы – по 5-15 мг.

Противопоказания:

1.не назначают детям в возрасте до 1 года;

2.кишечная непроходимость и спастический запор;

3.ущемленная грыжа;

4.острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, перитонит, кровотечения в ЖКТ;

5.цистит;

6.выраженная гипертермия;

293

7.печеночная и/или почечная недостаточность

8.беременность;

9.не назначают одновременно с антацидами.

Фенолфталеин. Детям до 1 года не назначают в связи с возникновением у них колик, сердцебиений, нарушений дыхания, падения АД.

Лактулоза. Синтетический дисахарид. Не распадается в желудке и не разрушается и не всасывается в тонком кишечнике. Стимулирует перистальтику только толстого кишечника, где расщепляется под действием флоры на низкомолекулярные органические кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную), что приводит к понижению рН в просвете толстого кишечника и стимулирует размножение молочнокислых бактерий и приводит к гибели патогенной микрофлоры. Наряду с этим увеличивается объем каловых масс. Эффект развивается через 24-48 ч. Детям при запорах по

7,5 мл внутрь 1 раз в сутки после завтрака.

Препараты лактулозы можно назначать грудным детям, а также беременным и кормящим женщинам. Не следует принимать больным детям с острыми воспалительными заболеваниями кишечника.

При поносах неинфекционного происхождения у детей, как и у взрослых, применяют холестирамин – анионообменную смолу, образующую в кишечнике невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами и микробными токсинами.

При этом необходимо помнить, что слабительные, холестирамин и ему подобные липидо-снижающие препараты нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е.

Масло вазелиновое (парафин жидкий). При приеме внутрь не всасывается и размягчает каловые массы. Увеличивает объем кишечного содержимого и стимулирует опорожнение кишечника.

Показано детям с условно-рефлекторными или «сдерживающими» запорами. При хронических запорах подросткам назначают внутрь 2 – 3 р. в день между приемами пищи. Курс не более 7 дней. У детей доза уменьшается в соответствии с возрастом:

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые воспалительные и деструктивные заболевания органов брюшной полости, геморрой, период беременности.

Побочные действия: тошнота, анорексия, гиповитаминоз жирорастворимых витаминов A, D, К.

Длительное применение вазелинового масла может нарушить процесс пищеварения. Более удобны вязкие эмульсии. Нельзя назначать при

294

отравлении фосфором и фосфорорганическими соединениями и не сочетать с жирорастворимыми антигельминтными средствами.

Масло касторовое (масло из семян клещевины). При приеме внутрь расщеп-

ляется липазой в тонком кишечнике с образованием рицинолевой кислоты

(вызывает раздражение хеморецепторов кишечника) и глицерина (размягчает ка-

ловые массы). Слабительный эффект наступает через 5-6 ч.

Вкачестве слабительного средства касторовое масло назначают внутрь подросткам и взрослым по 15-30 г, детям - по 5-15 г на прием. В форме готовых желатиновых капсул по 1,0 детям назначают однократно от 5 до 30 капс., которые принимают в течение 30 мин.

Всоставе мазей и бальзамов назначают местно при ожогах, кожных ранах, язвах, выпадении волос.

Противопоказания: острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, перитонит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и другие), период беременности.

Вкачестве слабительного противопоказано при отравлениях жирорастворимыми веществами (фосфор, бензол и др.). Не следует сочетать с жирорастворимыми противогельминтными препаратами.

Солевые слабительные оказывают эффект через 4-6 часов. Противопоказаны грудным детям (могут вызвать опасную дегидра-

тацию) и при беременности, так как бурная перистальтика может стимулировать сократительную активность матки.

В целом, слабительные средства желательно назначать натощак. При длительном приеме слабительных развивается гипокалиемия, поэтому прием слабительных рекомендуется сочетать с приемом препаратов калия.

У новорожденных и маленьких детей используются ветрогонные средства (препараты укропа и тмина).

Горечи для повышения аппетита в педиатрии назначают детям старше 2 лет. Для повышения аппетита у детей, страдающих гипотрофией, анорексией, а также у ослабленных детей, назначают карнитин – биогенное вещество, выделенное из экстрактов мышечной ткани, которое обладает также и анаболизирующим эффектом (стимулирует рост).

Фитопрепарат «Плантекс» (экстракт плодов фенхеля сухой 250 мг).

Стимулирует пищеварение и уменьшает газообразование. Плоды и эфирное масло фенхеля увеличивают секрецию желудочного сока и усиливают перистальтику ЖКТ, предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, оказывают спазмолитическое действие

Детям с 2 недель жизни до 1 года - 1-2 пакетика/сут. (5-10 г гранул) в 2-3 приема. От 1 года до 4 лет - 2-3 пакетика/сут. в 2-3 приема. Плантекс можно применять в течение 1 месяца.

295

13.2. Противоязвенные препараты

Язвенная болезнь - хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс, наряду с желудком и 12-перстной кишки, других органов системы пищеварения.

Относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы, в странах Европы ей страдают от 5 до 20% населения. В развитии этого заболевания весомую роль играют наследственность, а также социально-экономические и демографические факторы.

Гастропротекторы (цитопротекторы)

Классификация блокаторов Н2 – гистаминорецепторов

I поколение: (1970г.): циметидин (гистодил, гастромет, ацилок) II поколение: (1979г.): ранитидин (зантак, ранисан)

III поколение: (1985г.): фамотидин (квамател, фамосан, ульфамид)

IV поколение: роксатидин (роксан)

V поколение: низатидин (аксид)

Основные различия между поколениями Н2-блокаторов

1.По селективности действия на Н2-рецепторы: ранитидин и фа-

мотидин, по сравнению с циметидином обладают большей селективностью действия на Н2-рецепторы.

2.По силе действия: фамотидин в 40 раз сильнее циметидина и в 8 раз сильнее ранитидина. Различия в силе действия оценивается по снижению секреции НСl эквивалентными дозами препаратов (табл. 42).

3.По липофильности: среди всех Н2-блокаторов наиболее липофильным лекарственным веществом является циметидин, что определяет его способность проникать в разные органы и, воздействуя на Н2рецепторы этих органов, вызывать побочные эффекты. Ранитидин и фамотидин - высокогидрофильны, плохо проникают в ткани и оказывают пре-

имущественное действие на Н2-рецепторы париетальных клеток слизистой желудка, уменьшая секрецию НСl.

4.По переносимости: максимальное количество побочных эффектов

присуще циметидину (содержит имидазольную группу), вступающего кроме того, во взаимодействия с другими средствами, преимущественно за счет угнетения их метаболизма в печени.

Ранитидин и фамотидин, вследствие модификации химической структуры (ранитидин содержит фурановую группу, фамотидин - тиазольную) ха-

рактеризуются меньшим числом побочных эффектов и не воздействуют на активность печеночных ферментов. Частота побочных эффектов: циметидин 3,2%, ранитидин 2,7%, фамотидин 1,3%.

297

Рис. 18. Механизм действия противоязвенных препаратов

298

Таблица 41

Сравнительная фармакокинетика блокаторов Н2 - гистаминорецепторов

Примечание: р/о – per os; п/э – парентерально

Фармакокинетика. Н2-гистаминоблокаторы различаются по биодоступности, периоду полувыведения и длительности действия, степени печеночного метаболизма и др. (табл. 41).

Таблица 42

Сравнительная эффективность блокаторов Н2 – гистаминорецепторов

Характеристика препаратов:

Циметидин обладает наименьшей гидрофильностью, что обуславливает короткий Т ½ и значимый метаболизм в печени. Подвергаясь метаболизму, активирует микросомальные ферменты цитохрома Р-450, что приводит к замедлению скорости метаболических превращений ряда других одновременно применяемых лекарственных препаратов.

С другой стороны, обладая умеренной липофильностью циметидин лучше других Н2-блокаторов проникает в ткани и биологические жидкости (ЦНС, сердце, бронхи, грудное молоко и т.д.). Обладает отрицательными хроно-, инотропными эффектами, угнетает активность микросомальных ферментов печени (удлиняет действие снотворных, транквилизаторов, анаприлина),

а также способствует компенсаторному освобождению гистамина (ухудшает

299

состояние больных детей с бронхиальной астмой). Поэтому у детей циметидин используются редко.

Кроме нарушения функции печени и почек, гематологических изменений, иммунологических отклонений у детей отмечались выраженные нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения.

Большим недостатком циметидина является негативное действие на железы внутренней секреции, что отражается на формирование гонадо-

тропной функции у детей (вытеснение из связи с рецепторами тестостерона), что ведет к у мальчиков - к задержке полового созревания, олигоспермии, импотенции, гинекомастии.

Новые поколения лекарственных средств, таких как ранитидин и, особенно, фамотидин более эффективны и безопасны в детском возрасте, за исключением индивидуальной непереносимости. Они гидрофильные, им не свойственны нежелательные лекарственные взаимодействия (отсутствие влияния на микросомальные ферменты печени), они в меньшей степени проникают в органы и ткани, что снижает частоту и выраженность побочных явлений.

Побочные эффекты (табл. 43):

По механизму развития выделят 4 группы побочных эффектов:

1.Связанные с селективностью действия отдельных препаратов на

Н2-рецепторы и воздействием на Н2-рецепторы локализованные в разных органах.

2.Связанные с нарушением метаболизма андрогенов.

3.Связанные с антисекреторным действием и влиянием на ЖКТ.

4.Связанные с особенностями метаболизма в печени.

Причина нежелательных реакций в том, что Н2-рецепторы широко представлены в клетках печени, эндокринных железах, нервной ткани и даже лимфоцитах.

Таблица 43

Побочные эффекты Н2-гистаминоблокаторов (Леонов М.В., Белоусов Ю.Б., 1996)