3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

ЦНС. Вызывает высокую (до 80%) летальность, что заставило ограничить применение аспирина у детей до 12 лет.

Наиболее чувствительны к токсическому действию салицилатов дети до 5 лет, у которых так же, как и у взрослых, оно проявляется выраженными нарушениями кислотно-основного состояния и неврологическими симптомами. Тяжесть интоксикации зависит от принятой дозы аспири-

на (табл. 22).

Меры помощи при интоксикации аспирином:

1.Промывание желудка.

2.Введение активированного угля – до 15,0.

3.Обильное питье (молоко, сок) – до 50-100 мл/кг/сутки.

4.Внутривенное введение полиионных гипотонических растворов (1 часть 0,9% натрия хлорида и 2 части 10% глюкозы).

5.При коллапсе – внутривенное введение коллоидных растворов.

6.При ацидозе – внутривенное введение натрия бикарбоната. Не рекомендуется вводить до определения рН крови, особенно у детей, при анурии.

7.Внутривенное введение калия хлорида.

8.Физическое охлаждение с помощью воды, но не спирта!

9.Гемосорбция, заменное переливание крови.

10.При почечной недостаточности – гемодиализ.

Производные пиразолона (анальгин, бутадион, реопирин). Самым актив-

ным из этой группы является бутадион.

Фенилбутазон (бутадион - табл. по 0,15; мазь) используют только как противовоспалительный препарат. По противовоспалительной активности существенно выше анальгина.

Учитывая тот факт, что бутадион медленно элиминирует, детям нужно назначать его 1 раз в сутки.

В малых дозах (5 мг/кг массы тела в сутки) он повышает обезвреживающую функцию печени, поэтому его иногда используют у детей при гипербилирубинемиях. Длительность введения при этом не более 5 суток.

172

Назначают при поражениях внесуставных тканей (бурситы, тендиниты, синовииты) ревматического и неревматического происхождения.

При длительном применении стимулирует микросомальные фермент печени. В малых дозах (0, 005 г/кг в сутки) используют у детей при гипербилирубинемии. Применяется при подагре, т.к. снижает реабсорбцию уратов

Не рекомендуют назначать длительно, особенно детям первых лет жизни. Уменьшает диурез и задерживает выделение назначаемых одновременно с ним ПАСК, антибиотиков (усиление их побочных эффектов).

Метамизол (анальгин по 1 и 2 мл - 25% и 50% р-р). Применяют у детей для кратковременного получения анальгетического и жаропонижающего эффектов при невралгиях, миозитах, головной боли, зубной боли, как противовоспалительные – при остром суставном ревматизме.

При лихорадочных состояниях анальгин ребенку, вводят по 0,3-0,4 мл с димедролом т.к., может быть литическое падение температуры, что приведет к температурному коллапсу.

Назначают внутрь по 0,025–0,15 г на прием в зависимости от возраста. При лечении ревматизма допускается увеличение суточной дозы до 0,15 – 0,2 г на 1 год жизни (в 4 приема). Входит в состав ряда комбиниро-

ванных препаратов: Темпалгин (анальгин + темпидон), Пенталгин (анальгин + пропифеназон + кодеин + фенобарбитал), Бенальгин (анальгин + кофеин + тиамина хлорид) и др. Комбинированные препараты в педиатрической практике не применяются

Анальгин дает высокий риск развития осложнений со стороны крови. Производные пиразолона при длительном назначении вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, крови, почек, кожи и слизистых оболочек, а также аллергические реакции. Главный

недостаток - развитие агранулоцитоза с летальностью более 50%. Агранулоцитоз возникает, как правило, в молодом возрасте, чаще у

больных с ревматоидным полиартритом. Это связано с гипоальбуминемией, сопровождающей данное заболевание и увеличением свободной фракции препаратов. Больным детям, получающим производные пиразолона не реже одного раза в 5 – 7 дней, необходимо производить исследование крови.

Чаще побочные реакции наблюдаются при использовании бутадиона. Его не рекомендуют назначать длительно, особенно детям первых лет жизни.

Необходимо учитывать также возможность уменьшения диуреза и задержки бутадионом выделения других лекарств, назначаемых одновременно с ним (ПАСК, антибиотиков) и усилением их побочных эффектов.

Производные пиразолона не должны использоваться для лечения лихорадки у детей в любых возрастных группах.

Пропифеназон наиболее безопасен и не вызывает развития агранулоцитоза. Входит в состав комбинированных препаратов (например, пентал-

гин, саридон и др.).

173

Анальгетики - антипиретики

Производные анилина преимущественно используют у детей в качестве жаропонижающих. Грудным детям и особенно новорожденным их вводить не рекомендуется, так как в этом возрасте оба препарата могут вызвать метгемоглобинемию. Недостаток фенацетина – фенацетиновая нефропатия.

Ацетаминофен (парацетамол). Крайне слабые анальгетический и противовоспалительный эффекты ацетаминофена, связанные с его слабым подавлением синтеза тканевых простагландинов, оказались достоинствами

вотношении выбора при терапии лихорадки.

Удетей первых месяцев и лет жизни в печени преимущественно происходит сульфатирование парацетамола и в меньшей степени – глюкуронидов. Взрослый тип метаболизма препарата достигается только к 12 годам постнатальной жизни.

Преимущества перед аспирином

1.большая широта терапевтического действия;

2.не воздействует на систему кроветворения, свертывающую систему крови;

3.не вызывает бронхоспазма;

4.не вызывает ульцерогенного эффекта;

5.хорошо комбинируется с другими средствами.

Монопрепараты парацетамола: эффералган, панадол, калпол, проходол детский, тайленол и др. Многообразие лекарственных форм парацетамола для детей (таблетки, сиропы, суспензии, свечи) позволяют его использовать практически всегда, за исключением ситуаций одновременной диареи, рвоты и/или коматозного состояния у ребенка.

Жаропонижающий эффект парацетамола обеспечивается разовой дозой 10-15 мг на кг массы тела, а для аспирина 30 мг/кг в сутки. При использовании ректального пути введения доза парацетамола должна быть увеличена на 50%.

Симптомы интоксикации парацетамолом

Меры помощи:

1.Промывание желудка.

2.Активированный уголь внутрь.

174

3.Вызывание рвоты.

4.Ацетилцистеин (является донатором глутатиона) – 20% раствор

внутрь.

5.Глюкоза внутривенно.

6.Витамин K1 (фитоменадион) – 1-10 мг внутримышечно, нативная плазма, факторы свертывания крови (при 3-кратном увеличении протром-

бинового времени).

Производные индола

Индометацин (метиндол). В детской практике используют очень редко, в первые годы жизни – противопоказан, за исключением возможности использования у недоношенных детей для закрытия артериального протока (0,1-0,3 мг/кг в сутки) в течение 3 дней при условии тщательного контроля величины диуреза.

При длительном применении индометацин может нарушить функцию желудочно-кишечного тракта и ЦНС, особенно, у детей до 7 лет.

Некоторые авторы рекомендуют использовать его только после 14 лет, так как он вызывает очень опасные психо-неврологические и желудоч- но-кишечные осложнения, возникающие у детей значительно чаще, чем у взрослых. Кроме того, максимально выраженная блокада почечных простагландинов и возможное снижение клубочковой фильтрации при использовании индометацина сразу определили ограничение его возрастного использования (дети до 14 лет), кроме тяжелых ревматических заболеваний с неблагоприятным прогнозом.

Противопоказания: эпилепсия, паркинсонизм, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, беременность и период кормления грудью, возраст до 7 лет.

Предпочтение имеет метиндол – улучшенный аналог индометацина с множеством лекарственных форм: капсулы, таблетки-ретард, оболочечные таблетки, ампульный раствор, свечи, мазь. Особую ценность пред-

ставляет форма метиндол-ретард, обладающая высокой биодоступностью, продолжительным действием и отсутствием раздражающего действия на слизистую желудка.

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен в педиатрической практике пока используют редко, так как мало данных о его эффективности у детей, хотя ибупрофен переносится не хуже, чем парацетамол, и лучше, чем ацетилсалициловая кислота, что позволяет применять его как средство выбора при легких и средних болях, а также при повышенной температуре у детей.

175

42

Производные антраниловой кислоты

Мефенамовая кислота обладает хорошим анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектом. При ревматизме кислота мефенамовая не эффективна.

Назначают детям с 5-летнего возраста при плохой переносимости ими бутадиена и салицилатов. Мефенамовая кислота противопоказана при язвенной болезни, заболеваниях кроветворных органов и почек. Беременным женщинам назначать этот препарат нельзя из-за тератогенного эффекта.

Принципы жаропонижающей терапии у детей

1.Исходно здоровым детям при температуре тела выше 39-39,5 и/или при мышечной ломоте и головной боли.

2.Детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38-38,5С.

3.Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре тела выше 38,5С.

4.Детям первых 3 месяцев жизни при температуре тела выше 38С.

5.Если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза («бледный вариант лихорадки») антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Заключение

1. Препаратом выбора при стартовой терапии лихорадки у детей в насто-

ящее время является парацетамол и ибупрофен (суспензия "Нурофен для детей").

Парацетамол считается минимально токсичным среди всех анальгетиковантипиретиков. В настоящее время только они полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности.

2. Ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно.

176

3. Ограничениями использования парацетамола могут быть:

тяжелые поражения печени;

одновременное использование лекарственных средств, конкурирующих с парацетамолом на путях биотрансформации в печени;

невозможность использования энтерального или ректального пути введения препарата.

4.Альтернативным средством при отсутствии подозрений на наличие у ребенка острой вирусной инфекции (в особенности вызванной вирусами гриппа, ветряной оспы или герпеса) и возрасте старше 12 лет в качестве жаропонижающего лекарственного средства может быть использован аспирин (аспизол).

5.Анальгин и амидопирин должны быть исключены из стартовой терапии лихорадки у детей, если возможно использование парацетамола и/или аспирина.

6.Парацетамол и аспирин требуют правильного режима дозирования, предполагающего расчет препарата и оценку его эффективности с учетом массы тела ребенка. Рекомендованные разовые дозы:

• парацетамола - 10-15 мг/кг массы тела; при использовании ректального пути введения доза парацетамола должна быть увеличена на 50%;

• ибупрофена - 5-10 мг/кг;

• для аспирина 30 мг/кг в сутки;

• повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4-5 часов, но не более 4 раз в сутки.

7. Физические методы снижения лихорадки могут использоваться в течение короткого времени как дополнение к фармакологической антипиретической терапии.

8. Врачи-педиатры практически не обсуждают и соответственно ма-

ло применяют инъекционнные лекарственные формы диклофенака натрия (вольтарена) или аспизола, не имеющих угрожающих жизни побочных эффектов.

9. Учитывая частое самостоятельное использование жаропонижающих средств родителями ребенка, врач-педиатр должен в достаточном объеме информировать их об особенностях выбора, режиме дозирования и оценке эффективности лечения.

Таблица 23

Формы выпуска и дозирование НПВС