3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

4.коргликон

5.строфантин

6.адонизид

23.Укажите правильные ответы. К особенностям действия препаратов горицвета, относится:

1.мощное кардиотоническое действие

2.седативный эффект

3.легкое диуретическое действие

4.повышение АД

24.Укажите правильные ответы. Сердечные гликозиды:

1.увеличивают потребность миокарда в кислороде

2.уменьшают потребность миокарда в кислороде

3.увеличивают содержание кислорода в крови

4.повышают содержание миоглобина

5.снижают синтез миоглобина

6.ускоряют образование актомиозинового комплекса

25.Найдите ошибку. Показания к назначению препаратов наперстянки:

1.хроническая сердечная недостаточность

2.мерцательная аритмия

3.пароксизмальная тахикардия

4.трепетание предсердий

5.острый инфаркт миокарда

26.Найдите ошибку. Препараты терапии интоксикации гликозидами:

1.унитиол

2.аспаркам

3.кальция хлорид

4.лидокаин

5.дифенин

6.β-адреноблокаторы

27.Укажите правильные ответы. Дигитоксин обладает действием:

1.психостимулирующим

2.спазмолитическим

3.кардиотоническим

4.антиаритмическим

5.диуретическим

6.антиангинальным

28.Укажите правильные ответы. Сердечные гликозиды увеличивают диурез,

так как:

1.повышают скорость кровотока

2.повышают клубочковую фильтрацию

3.снижают клубочковую фильтрацию

4.снижают реабсорбцию натрия и воды

5.увеличивают активность антидиуретического гормона (АДГ)

29.Укажите правильные ответы. При интоксикации сердечными гликозидами применяют:

221

1.Унитиол

2.Калия хлорид

3.Кальция хлорид

4.ЭДТА

5.Натрия хлорид

6.Изадрин

7.панангин

30.Укажите правильные ответы. При острой сердечной недостаточности применяются:

1.дигитоксин

2.лантозид

3.дигоксин

4.строфантин

5.коргликон

ЭТАЛОНЫ тестовых заданий

222

10.2. Противоаритмические средства.

Аритмии у детей и в частности, новорожденных могут быть следствием гипоксии, нарушений кровоснабжения миокарда, гипокальциемии, гиперкалиемии, тиреотоксикоза, гипогликемии и других нарушений.

У детей старшего возраста причинами аритмий могут быть миокардиты разной этиологии, пороки, а также нарушения обмена в миокарде (снижение уровня калия, гипоксия и др.).

Классификация противоаритмических средств (E.Vaughan-Williams, 1969):

1 класс - средства, действующие на натриевые каналы.

группа 1А - удлиняют реполяризацию: хинидин, прокаинамид, айма-

лин

Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию

(фаз - 0 и 4).

В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье. В связи с замедлением фазы 4 - снижает автоматизм волокон Пуркинье

223

Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию. В связи с замедлением реполяризации увеличивается длительность потенциала действия волокон Пуркинье. В связи с увеличением длительности потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Хинидин может увеличить проводимость атриовентрикулярного узла, что требует повышенной осторожности. При мерцании и трепетании предсердий это может привести к опасной фибрилляции желудочков.

Кроме того, хинидин ослабляет сокращения миокарда, блокирует тормозное влияние блуждающего нерва (развивается тахикардия), расширяет периферические кровеносные сосуды, снижает общее периферическое сопротивление сосудов и снижает артериальное давление.

Основные показания к назначению хинидина

1.постоянная и пароксизмальная мерцательная аритмия предсердий;

2.желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;

3.желудочковые и предсердные экстрасистолы.

Новокаинамид, подобно хинидину, может ухудшать сократительную активность миокарда. В связи с чем, противопоказан детям с атриовентрикулярным блоком, сердечной и почечной недостаточностью.

Аймалин. Менее токсичный, чем хинидин и новокаинамид. Тоже противопоказан детям со слабостью сердечных сокращений, нарушениями проводимости, резкой гипотонией, недостаточностью кровообращения III степени.

Удетей до 2 лет преобладает суправентрикулярная тахикардия. В этих случаях хорошо снижают повышенную возбудимость хинидин, дифе-

нин.

Удетей до 12 лет элиминация хинидина происходит быстрее, чем у взрослых, поэтому суточную дозу его делят на 5-6 приемов.

При длительном применении дифенина требуется назначение витаминов Д, К, фолиевой кислоты, т.к. ускоряется их инактивация в печени.

группа 1B - укорачивают реполяризацию: лидокаин, тримекаин

Лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) волокон Пуркинье в меньшей степени, чем хинидин ускоряет реполяризацию (фаза 3).

224

В связи с этим он снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин), снижает автоматизм, уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

Лидокаин достаточно эффективен у детей при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях. В отличие от других антиаритмических средств лидокаин не ослабляет сокращений миокарда и не нарушает проводимость сердечной мышцы. Не назначается детям с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, а также с аллергическими реакциями на него. Растворы лидокаина вводят в/в, капельно.

группа 1C - практически не влияют на реполяризации:

1.Пропафенон (пропанорм, ритмонорм)

2.Этмозин

3.Этацизин

4.Аллапинин.

Препараты группы 1С значительно замедляют скорость быстрой деполяризации волокон Пуркинье (фаза 0) и замедляют фазу 4, не влияя на фазу 3.

В связи с этим, пропафенон (ритмонорм) значительно снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье, а также снижает автоматизм этих волокон и угнетают AV-проводимость.

Показания к применению пропафенона являются желудочковые и в меньшей степени предсердные тахиаритмии и экстрасистолия при неэффективности других противоаритмических средств. Препарат назначают внутрь и в/в.

2класс. - адреноблокаторы:

1.Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал)

2.Атенолол (тенормин)

3.Метопролол (беталок)

4.Надолол

5.Ацебутолол

6.Пиндолол (вискен).

225

- адреноблокаторы ослабляют стимулирующее влияние симпатиче-

ской иннервации на сердце: снижают автоматизм синусового узла, сни-

жают автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла, снижают автоматизм волокон Пуркинье.

Анаприлин применяют у детей с различными формами наджелудочковых тахиаритмий и экстрасистолий, а также желудочковых экстрасистолах, связанных с повышенным автоматизмом, особенно в тех случаях, когда хинидин и новокаинамид оказываются неэффективными.

3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы: амиодарон (кордарон), соталол (соталекс).

4 класс – блокаторы кальциевых каналов:

1.Верапамил (изоптин) – снижает автоматизм синоатриального узла

(замедление фазы 4) и снижает проводимость (фаза 0) и автоматизм (фаза 4) атриовентрикулярного узла.

2.Дилтиазем

Верапамил нельзя назначать одновременно с β – адреноблокаторами или назначать новорожденным, матери которых получали перед родами эти препараты, так как возможно опасное угнетение деятельности сердца.

Амиодарон и верапамил высоко эффективны у детей при различных формах нарушений ритма. Амиодарон нельзя сочетать с сердечными гликозидами, так как он вытесняет последние из связи с белками тканей, увеличивая их концентрацию в плазме крови.

226

При брадиаритмиях (передозировка СГ или β – адреноблокаторов) и бло-

ках различной этиологии в детской практике применяют глюкагон – гормон альфа клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. В отличие от адреномиметиков он не вызывает повышения автоматизма миокарда и не вызывает тахикардии и фибрилляции.

10.3. Антигипертензивные средства.

Использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Причины, вызывающие вторичную гипертонию:

1.Болезни почек (водно-солевой обмен, ренин, инфекции).

2.Реноваскулярная гипертензия (встречается редко, в 1-2% слу-

чаев, чаще всего у маленьких детей и курильщиков).

3.Опухоль надпочечников (гиперальдостеронизм: редкий вид, встречается преимущественно у молодых женщин – дополнительные симптомы: сильная жажда и обильное мочеиспускание).

4.Феохромоцитома.

5.Побочное действие лекарств (стероиды, некоторые жаропо-

нижающие).

6.Поздний токсикоз беременности.

7.Провоцируется факторами риска: избыточное потребление соли, алкоголя, курение, отсутствие в пище достаточного количества калия, избыточный вес и др.

227

Причины гипертензии у детей

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии

Антигипертензивные средства используют в качестве вспомогательных средств, так как в этом случае, прежде всего, следует устранить причину, вызвавшую гипертонию. Лекарственное лечение детей, страдающих гипертонией, должно быть индивидуальным по подбору препаратов, их дозировке, режиму и длительности применения.

Некоторые антигипертензивные средства (например, ганглиоблокаторы) используют в педиатрической практике в качестве средств экстренной помощи при гипертензии малого круга кровообращения, угрожающем и возникшем отеке легких, шоке.

Гипотензивная лекарственная терапия у детей должна максимально хорошо переноситься и обладать минимальными побочными эффектами. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного (пролонгированного) действия с 24-часовым контролем АД, а также препаратам с предсказуемыми побочными эффектами.

Так же как при лечении гипертензии у взрослых, при применении антигипертензивных препаратов применяется пошаговый подход к лечению, т.е. доза препарата повышается до тех пор, пока не будет, достигнут контроль над кровяным давлением. В случае если контроль над кровяным давлением не достигнут, добавляют препарат из другой фармакологической группы, повышая его дозировку и контролируя возможность появления побочных эффектов.

228

Препарат для начала терапии выбирают с учетом патогенеза гипертензии у данного ребенка. Выбор стартового препарата наиболее важен для детей с первичной гипертензией.

Часто лечение артериальной гипертонии у детей и подростков в начальной стадии начинают с назначения седативных средств, транквилизаторов, поскольку в возникновении первичной гипертонии у них существенную роль играют отрицательные психоэмоциональные воздействия

(конфликтные ситуации в семье и в школе).

Только при отсутствии эффекта от такой терапии или при диагностировании тяжелой формы заболевания следует применять антигипертензивные средства.

Когда назначено медикаментозное лечение, необходимо включать немедикаментозные меры воздействия в каждый план лечения ребенка с гипертензией. Потеря веса, аэробные упражнения и диетические изменения играют важную роль в лечении.

В педиатрической практике (табл. 29) антигипертензивные препараты используют в основном в лечении:

1.эссенциальной (первичной) гипертонической болезни, которая составляет около 6%. в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Когда истинную причину гипертонии выявить не удается - говорят о первичной или эссенциальной гипертонии.

2.симптоматической (вторичной) гипертензии, обусловленной болезнями почек, эндокринных желез, травмами головного мозга, осложнениями стероидной терапии, а также вследствие отравлений свинцом, витамином D и др.

Таблица 29

Показания для медикаментозной терапии у детей с гипертензией

229

В настоящее время для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться гипотензивные препараты 6 основных групп:

1.нейротропные препараты центрального и периферического действия (симпатолитики, α-адреноблокаторы, ганглиоблокаторы)

2.диуретики;

3.β-адреноблокаторы;

4.ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

5.блокаторы кальциевых каналов;

6.антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Из препаратов центрального действия в педиатрической практике используют метилдофу (допегит), клофелин (катапресан, гемитон), пир-

роксан, магния сульфат.

Антигипертензивный эффект метилдофы у детей кратковременный: после его отмены АД может вернуться к исходному уровню через 4-5 дней.

Недостаточную эффективность метилдофы у детей и подростков связывают с тем, что у них гипертония чаще протекает по гипердинамиче-

скому типу (снижая симпатическую импульсацию к периферическим органам, метилдофа уменьшает освобождение катехоламинов и их концентрацию в синаптической щели, но запасы катехоламинов в сердечной мышце сохраняются и могут даже несколько возрасти, что приводит к увеличению силы сокращений). Они могут стать интенсивными и, несмотря на брадикардию, минутный объем возрастает.

Клофелин (таб. 0,75 мг и 0,15 мг; амп. по 1 мл 0, 01%) и пирроксан назна-

чают детям при тяжелых формах гипертонической болезни, резистентных

230