3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

Рис. 3. Структура вегетативной нервной системы

51

М-холиноблокаторы (рис. 2). Отмечается различный характер и выраженность некоторых эффектов М-холиноблокаторов у детей (табл. 4).

Дети первых месяцев жизни очень чувствительны к атропину, особенно у детей с гипотрофией, экссудативным диатезом и рахитом.

Тормозное влияние атропина на кишечник у детей первых 3 – 6 месяцев жизни выражено слабо. Являясь третичным амином, атропин легко проникают во все ткани детского организма, включая ЦНС, вызывает угнетение дыхания, а не стимулирует его, как у взрослых.

АТРОПИНА сульфат

Как алкалоид содержится в растениях:

1.красавка (Atropa belladonna)

2.белена (Hyoscyamus niger)

3.дурман (Datura stramonium)

При передозировке атропина у детей из-за уменьшения потоотделения возникает выраженная гипертермия, так как процессы терморегуляции у них еще несовершенны. Даже при введении терапевтических доз атропина у детей часто наблюдается перегревание, особенно у лихорадящих детей, что может вызывать судороги, чему способствует высокая температура воздуха в помещении. Атропин должен осторожно применяться у детей с эпилепсией, так как имеются случаи судорог после внутривенного его введения. Необходимо также учитывать, что атропин выделяется с молоком матери и может быть причиной интоксикации ребенка.

Симптоматика отравления атропином

•LD для взрослых при приеме внутрь начинается с 100 мг;

•для детей - с 2 мг;

•при парентеральном введении атропин еще более токсичен

Метацин – синтетический, активный М-холиноблокатор (табл.- 0, 002; в ампулах 0, 1% - 1 мл). Четвертичное, аммониевое соединение, плохо проникает через ГЭБ. Это означает, что все его эффекты обусловлены периферическим М-холиноблокирующим действием. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим действием, отсутствием влияния на ЦНС. Сильнее, чем атропин, подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Используют при бронхиальной астме, язвенной болезни, для купирования почечной и печеночной колик, для премедикации в анесте-

53

зиологии. По спазмолитическому эффекту превосходит атропин, меньше вызывает тахикардию

Скополамина гидробромид (амп.1 мл - 0, 05%; глазные капли 0, 25%). Со-

держится в растении мандрагоре. Отличия от атропина:

1.в терапевтических дозах угнетает ЦНС, обладает седативным действием и вызывает сон;

2.угнетающе действует на экстрапирамидную систему (противосу-

дорожное д-е для коррекции паркинсонизма);

3.ослабляет вестибулярные расстройства – головокружение, потеря равновесия, используется как противорвотное при морской и воздушной

болезнях (таблетки "Аэрон" представляют собой сочетание скополамина и гиосциамина).

Платифиллин гидротартрат (таб. по 0, 005; ампулы по 1 мл - 0, 2%;

глазные капли - 1-2% раствор). Оказывает умеренное ганглиоблокирующее действие, а также прямой миотропный (папавериноподобный) спазмолитический эффект, а также угнетает сосудодвигательный центр.

У детей применяют при спазмах ЖКТ, желчных протоков, желчного пузыря, мочеточников, при повышенном тонусе мозговых и коронарных сосудов, а также для купирования бронхиальной астмы. Подкожное введение раствора 0,2% концентрации (pH = 3,6) болезненно.

В глазной практике препарат используют для расширения зрачка

(действует менее продолжительно, чем атропин и не влияет на аккомодацию).

Ипратропия бромид (атровент) - конкурентный антагонист ацетилхолина. Блокирует мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию.

Показания и дозирование:

базисная терапия хронического обструктивного бронхита, в т.ч. при эмфиземе легких;

бронхиальная астма (при противопоказаниях к применению β- адреномиметиков и метилксантинов или их непереносимости, а также для потенцирования их эффекта);

54

дозированный аэрозоль назначают по 2 дозы 3-4 раза/сут;

раствор для ингаляций взрослым и подросткам старше 14 лет назначают по 0.4-2 мл (8-40 капель) 3-4 раза/сут через небулайзер;

детям в возрасте до 6 лет - по 0.4-1 мл (8-20 капель) 3-4 раза/сут.

2.2. Средства, влияющие на Н-холинорецепторы

Н-холиномиметические средства (цититон, лобелин). Редко при-

меняются в детской практике.

Всравнении с взрослыми, у детей младшего возраста чувствительность дыхательного центра к Н-холиномиметикам ниже, а широта терапевтического действия низкая, а проницаемость ГЭБ для третичных препаратов высокая.

Врезультате может легко возникнуть десенситизация Н- холинорецепторов дыхательного центра и его паралич. Поэтому Н-

холиномиметики у новорожденных, находящихся в состоянии асфиксии,

применять не рекомендуется. В старшем возрасте иногда применяются (только однократно) при рефлекторной остановке дыхания (отравлениях СО), механической асфиксии (утопление).

Н-холиномиметики, подобно никотину, могут вслед за возбуждением вызвать торможение, что приводит к остановке дыхания и судорогам. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность возникновения таких осложнений.

Курение в подростковом возрасте способствует раннему развитию атеросклероза, артериальной гипертензии, ИБС, язвенной болезни желудка, нарушениям функции ЦНС (в частности, ухудшению памяти) и эндокринной системы (уменьшению продукции соматотропина, гонадотропина

идр.).

Курение во время беременности нарушает развитие и функцию плаценты, что приводит к абортам, выкидышам, рождению недоношенных детей, большей перинатальной смертности.

55

Никотин выводится с молоком матери, что может вызвать у ребенка тяжелую интоксикацию и даже остановку дыхания.

Ганглиоблокаторы. Особенности структуры и функции ганглиев в раннем возрасте объясняются онтогенетическими различиями. Так величина латентного периода возникновения потенциала действия при электрическом раздражении симпатических ганглиев в несколько раз больше, чем у взрослых. Отмечается низкая возбудимость симпатических волокон и ганглионарных нейронов при низкой скорости проведения возбуждения по симпати ческим волокнам.

С возрастом формируется специфический холинорецептор, появляется избирательная чувствительность ганглионарных рецепторов к ацетилхолину и к действию ганглиоблокаторам.

Классификация

ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ. Блокируют Н - холинорецепторы, препятствуя деполяризующему действию ацетилхолина

Бензогексоний и пентамин применяют в акушерской практике – при нефропатии, преэклампсии и эклампсии. Препараты через плаценту не проникают и осложнений у плода и новорожденного не вызывают.

Гексоний, гигроний стимулируют сокращения матки.

Следует очень осторожно относиться к использованию ганглиоблокаторов у детей с врожденными пороками сердца, если увеличено содержание эритроцитов. Замедление кровотока может вызвать тромбоз сосудов мозга.

Применяться ганглиоблокаторы должны при строгом соблюдении дозирования (табл. 5).

Т а б л и ц а 5

Дозы ганглиоблокаторов в детском возрасте (Маркова И.В)

56

Показания для использования ганглиоблокаторов у детей те же что и у взрослых (табл. 6): гипертонический криз, отек мозга, левожелудочковая недостаточность с отеком легких, проведение управляемой гипотонии.

Дети до 3 лет менее чувствительны к ганглиоблокаторам, поэтому трудно получить истинное снижение артериального давления, а при расширенных сосудах можно получить даже увеличение кровопотери.

Побочные эффекты 1. Развитие ортостатического коллапса (при принятии вертикального по-

ложения у больного резко снижается АД - обморок, коллапс). Для предупреждения развития этого состояния после приема ганглиоблокаторов рекомендуется 2 часа находиться в постели.

2.Запор (обстипация).

3.Задержка мочи.

4.Быстро развивается толерантность.

Меры помощи: ингаляция кислорода, перевод на искусственное дыхание, введение аналептиков и АХЭ средств (прозерин – антагонист ганглиоблокаторов), борьба с падением АД (адреномиметики и лучше эфедрин).

Миорелаксанты. Миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с холинорецепторами концевых пластинок. Нервно-мышечный блок, вызываемый миорелаксантами, имеет не одинаковый генез. На этом основана классификация курареподобных средств.

Особенности действия и применения миорелаксантов у детей

Холинорецептор на ранних стадиях развития характеризуется поливалентной чувствительностью. У новорожденных мембранный потенциал меньше, чем у взрос-

57

лых и поэтому, больше синаптическая задержка. У детей частота потенциалов и выделяемых квантов ацетилхолина тоже меньше, как и количество самого медиатора в квантах.

Эти физиологические особенности лежат в основе иных реакций на миорелаксанты растущего организма по сравнению с взрослым организмом.

Кроме того, у детей иная, чем у взрослых, последовательность развития релаксации. У них вначале выключаются дыхательные мышцы, в том числе и диафрагма. Глубина релаксации дыхательных мышц больше, но менее длительная.

Классифицируют миорелаксанты по механизму и длительности действия.

по МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

III. Средства смешанного типа –

1. Диоксоний

Антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин). Дети первых месяцев и лет жизни высокочувствительны к антидеполяризующим миорелаксантам, однако эффект их у детей исчезает быстрее, чем у взрослых. Часто возникающий во время наркоза и операций ацидоз и гипоксия углубляют эффект тубокурарина у детей. При этом антагонистическое действие прозерина менее эффективно. Учитывая повышенную чувствительность маленьких детей к антидеполяризующим миорелаксантам, рекомендуется использовать тубокурарин у детей в меньших дозах/кг массы, чем у взрослых. Абсолютно противопоказано применение антидеполяризующих миорелаксантов у детей с миастенией и опасно применение у детей с аллергическими заболеваниями (активирует высвобождение гиста-

58

мина из тучных клеток). Обязательно предварительное введение димедрола или дипразина.

По длительности действия:

Короткого действия: 5-10 мин

1. ДИТИЛИН

Быстро вызывает апноэ

Средней продолжительности: 20-50мин.

1.ТУБОКУРАРИН

2.ДИПЛАЦИН Мало угнетает

дыхание

Длительного действия:

более 60 мин.

1.АНАТРУКСОНИЙ

2.МЕЛЛИКТИН

Деполяризующие миорелаксанты (дитилин), наоборот, требуют введения более высоких доз на 1 кг массы тела у детей раннего возраста в связи с высокой активностью бутирилхолинэстеразы, поэтому отмечается относительная устойчивость к дитилину.

В случае ферментопатии, холинэстераза не инактивирует дитилин, и эффект его длится 1,5-2 ч. и более (опасность внезапной остановки дыхания). Для прекращения его действия необходимо переливание донорской крови здорового человека.

В детской практике миорелаксанты с продолжительным действием применяют для расслабления скелетных мышц во время проведение операций на органах брюшной и грудной полостей.

Препараты короткого действия (дитилин) применяют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлений вывихов и репозиции костных отломков.

Так, новорожденным и детям для интубации трахеи требуется 2мг/кг сукцинилхолина по сравнению с 1мг/кг у взрослых (табл. 7). Если сукцинилхолин противопоказан, то один из новейших недеполяризующих миорелаксантов - рокурониум - обеспечивает быструю интубацию.

Для декураризации применяется комбинация прозерина (неостигмин) в дозе 0.05 мг/кг и атропина 0.02 мг/кг. Применение миорелаксантов возможно только при наличии ИВЛ.

59

Таблица 7

Миорелаксанты, применяемые в анестезии у детей.

Миорелаксанты могут вызывать нестабильность артериального давления. Оно может снижаться (тубокурарин, анатруксоний) или повышать-

ся (дитилин).

Дитилин в процессе деполяризации способствует выходу ионов калия из скелетных мышц (характерны мышечные боли). Содержание его в плазме крови увеличивается (гиперкалиемия), что может вызвать аритмии сердца. Дитилин повышает внутриглазное давление.

2.3. Антихолинэстеразные средства (непрямые холиномиметики).

Выраженных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов этой группы при использовании их в педиатрии не отмечается и применяются в педиатрии по тем же показаниям, что и у взрослых.

В тоже время необходимо отметить низкую токсичность антихолинэстеразных препаратов, что объясняется, во-первых, низким содержанием ацетилхолина в синапсах и не значительным освобождением медиатора в синаптическую щель и, во-вторых – высокой активностью холинэстеразы.

Физостигмина салицилат. Применяется главным образом в глазной практике для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при глаукоме (0.25-1% р-ра 1-6 раз в день) вызывает более сильное снижение внутриглазного давления, чем пилокарпин, но он относительно часто вызывает болевые ощущения в глазу из-за сильного сокращения радужной оболочки. При кератитах (воспалении роговицы) применяют 0,2-0,25% мазь.

Иногда применяют в клинике нервных болезней при нервномышечных заболеваниях, а также при парезе кишечника

Прозерин (таблетки по 0.015; ампулы по 1 мл 0.05%). Являясь четвер-

тичным аммониевым основанием, плохо проникает через ГЭБ и не оказывает центрального действия

Показания к применению: миастения (мышечная слабость); двигательные нарушения после травмы мозга; параличи; восстановительный период после перенесенного менингита, полиомиелита, энцефалита; атрофия зрительного нерва; профилактика и лечение атоний ЖКТ, мочевого пузыря; слабость родовой деятельности (редко); как антагонист недеполяризующих миорелаксантов.

Галантамина гидробромид – ампулы по 1 мл 0.25, 0.5 и 1% р-ра

60