§ 2. Патогенез

Патогенез (от греч. патос — страдание, генезис — происхождение) — это учение о механизмах возникновения, разви­тия и течения болезней.

В механизмах патологических процессов важная роль принад­лежит этиологическим факторам. Основными возможны­ми вариантами действия этих факторов являются следующие.

1. Этиологический фактор вызывает заболевание, которое про­должается лишь до того времени, пока действует начальная болез­нетворная причина. Примером таких заболеваний могут быть не­осложненная чесотка, глистные заболевания.

2. Этиологический фактор является толчком, повреждающим организм, вследствие чего начинается серия патологических процес­сов. В дальнейшем болезнь развивается и заканчивается уже без участия патогенного фактора, вызвавшего первичное повреждение организма. Примером могут служить термический ожог, лучевая болезнь.

3. Этиологический фактор действует на всем протяжении болез­ни, однако роль его на различных этапах болезненного процесса не­одинакова (меняется в зависимости от сопротивляемости организ­ма). Так бывает при многих инфекционных заболеваниях. Возможны и другие варианты действия этиологических факто­ров. Оценивая их роль в механизмах болезни, необходимо учиты­вать характерную смену причин и следствий в течении каждой бо­лезни. По мере развития патологических процессов возникшие в ор­ганизме изменения сами становятся причинами новых расстройств функций. Чаще всего такими этиологическими факторами бывают продукты тканевого распада, продукты нарушенного метаболизма и другие, оказывающие влияние на организм нервным и гумораль­ным путями (см. ниже).

Существенное значение имеют пути проникновения и место действия патогенного фактора. Например, су­ществуют легочная и кишечная формы туберкулеза. Первая связа­на с проникновением инфекции через дыхательные пути, вторая — с попаданием возбудителя с пищей.

Воздействие этиологического фактора на организм может носить самый различный характер. В одних случаях при этом возникают Структурные нарушения жизненно важных органов (например, по­вреждение пулей, осколком снаряда головного мозга, сердца, печени и других органов), что и определяет дальнейшее течение болезни; в других этиологический фактор не вызывает сколько-нибудь значительных структурных нарушений, а ведущее значение приоб­ретает чрезмерное раздражение рецепторов и нервных проводников. Результатом этого могут быть травматический шок, нервные забо­левания (например, невроз, психоз) и др.

Иногда (например, при авитаминозах, кислородном голодании) первичным являются генерализованные нарушения обмена ве­ществ.

Первичное нарушение может возникнуть в тканях и органах в результате воздействия на них микробов и токсинов, вследствие чего нарушается их функция.

В некоторых случаях этиологический фактор вызывает наруше­ние системы регуляции функций (нервных и эндокринных), вслед за чем возникают разнообразные патологические явления.

Действие патогенного фактора в значительной мере зависит от путей его распространения в организме. Различают тканевый, гуморальный и нервный пути.

Тканевый путь. Возбудители болезни с места их внедрения распространяются по ткани, в межклеточных пространствах, пере­ходя с одной клетки на другую. Если распространение их проис­ходит по одной и той же ткани, то это называется распростра­нением по продолжению (например, гнойное воспаление подкожной клетчатки). Распространение возбудителя по путям пря­мого контакта больных тканей со здоровыми именуется распро­странением по соприкосновению (например, переход рака желудка на поджелудочную железу).

Гуморальный путь. Патогенные раздражители, продукты распада тканей и токсические вещества, образующиеся в поражен­ных тканях, могут распространяться по всему организму с током лимфы или крови, то есть преимущественно по лимфатическим или кровеносным сосудам — лимфогенным или гематогенным путем.

Нервный путь. Некоторые болезнетворные очаги распро­страняются по нервам — периневральным оболочкам — и мозговой ткани (например, вирусы бешенства, полиомиелита, столбнячный токсин). Особенностью нервного пути является то, что при дейст­вии патогенного фактора на нервную ткань возникают своеобраз­ные раздражения, быстро распространяющиеся по нервным провод­никам. Эти раздражения иногда настолько сильны, что приводят к изменению функции центральных отделов нервной системы, а это влечет резкое нарушение функций соответствующих органов и сис­тем (например, шок при травме или ожоге).

В процессе эволюции возникли разнообразные реакции, защи­щающие организм от действия чрезвычайных раздражителей. К такого рода защитным реакциям относятся приспособительные реакции и компенсаторные процессы.

Самой общей неспецифической приспособительной реакцией является возбуждение цент­ральной нервной системы, которое сопровождается усиле­нием обмена веществ, изменением функции эндокринных желез, в частности передней доли гипофиза и коры надпочечников, и других органов и систем организма.

Канадским ученым Гансом Селье установлено, что при дейст­вии различных факторов в организме возникают общие изменения, заключающиеся в усиленной выработке гипофизарных гормонов, гормонов коры надпочечников, в измене­нии функции зобной железы и лимфатического аппарата.

Состояние организма, приводящее к реакции гипофизарно-надпочечниковой системы на ряд различных раздражителей, было на­звано Селье стрессом, что означает состояние напряжения. Раз­нообразные факторы, способные вызвать стресс, называются стрессорами. Последними могут быть: механические поврежде­ния (травмы, в том числе и операционные), воздействия различной температуры, токсических веществ микробного и немикробного происхождения, эмоциональные напряжения, большая физическая нагрузка и др.

Каждый из этих стрессоров вызывает специфическую реакцию организма: токсины — образование специфических антитоксинов, холод — сужение сосудов и т. д. Но одновременно со специфически­ми реакциями, по данным Селье, развертываются и неспецифи­ческие реакции, проявляющиеся в виде общего адапта­ционного синдрома, в котором выделяют три стадии.

Первая называется реакцией тревоги. Она характеризуется мо­билизацией адренокортикотропного гормона (АКТГ), выделяемого гипофизом, и глюкокортикоидов, выделяемых корой надпочечни­ков; уменьшением в крови количества эозинофилов и лимфоцитов и увеличением количества нейтрофилов. Для этой стадии характер­ны повышение проницаемости сосудов и кровоизлияния.

Вторая стадия носит название реакции защиты или реакции адаптации. В результате мобилизации АКТГ и глюкокортикоидов (так называемых адаптационных гормонов) нормализуются обмен­ные процессы, выравниваются те сдвиги обмена, которые произо­шли под влиянием повреждающего фактора (повышается неспеци­фическая резистентность организма). Если воздействие стрессора невелико, на этом реакция на него заканчивается. При более силь­ном и длительном воздействии наблюдаются гиперфункция надпо­чечников, изменение функции зобной железы и лимфатического ап­парата. При очень интенсивном воздействии компенсаторные воз­можности могут быть исчерпаны — тогда наступает третья ста­дия.

Последняя (третья) стадия — это стадия истощения, или полом­ки адаптации. В этой фазе АКТГ и глюкокортикоидов меньше, чем в норме; в крови увеличивается количество эозинофилов и лимфоцитов; отмечаются гипертрофия лимфатического аппарата и ослабление адаптации, что может привести организм к гибели.

Такова сущность теории Селье о стрессе и общем адаптацион­ном синдроме, являющейся сейчас общепринятой. Однако следует иметь в виду, что, придавая универсальный характер изменениям в передней доле гипофиза, Селье недостаточно учитывает роль нервной системы.

В нашей отечественной медицине принято считать, что реакция сo стороны передней доли гипофиза и коры надпочечников (как и со стороны других желез внутренней секреции) зависит от функциональ­ного состояния центральной нервной системы, а именно — подкорковых образований (прежде всего гипоталамуса) и коры головного мозга. Между различными приспособительными реакциями имеются сложные взаимоотношения. Например, измененные под влиянием нервной системы функции эндокринных желез могут, в свою очередь, оказывать влияние на ее функцию (рис. 4). При действии патогенных агентов наблюдаются одновременно с общими неспецифическими реакциями специфические реакции, зависящие от действующего раздра­жителя. Например, все раздражите­ли, обусловливающие возникновение артериальной гипоксемии и гипок­сии, вызывают возбуждение центральной нервной системы, обеспе­чивающее определенные специфические приспособительные реак­ции — одышку, тахикардию, подъем артериального давления, уско­рение кровотока, мобилизацию депонированной крови и другие ре­акции, необходимые для увеличения насыщения кислородом крови в легких и усиления его транспортировки. С другой стороны, под влиянием микроорганизмов, их белков возникает первая общая приспособительная реакция — возбуждение нерв­ной системы; при этом происходят другие специфические при­способительные реакции: усиление функции клеток ретикулоэндотелиальной системы и выработка иммунных тел, лейкоцитоз, усиле­ние фагоцитоза и др.

При недостаточности первой общей приспособительной реакции возникает вторая — запредельное торможение цент­ральной нервной системы, с которым связано угнетение жизнедеятельности, обмена веществ, ограничение распада энерге­тических ресурсов.

К защитным механизмам организма относятся также компенсаторные процессы, происходящие обычно при длительном действии патогенных факторов или патологических процессов. При­мером компенсаторных заместительных реакций может служить усиление выделения шлаковых продуктов азотистого обмена кожей, кишечником и легкими при снижении функции почек.

Как уже говорилось выше, и в приспособительных, и в компен­саторных реакциях организма важная роль принадлежит нервной системе. Учение И. П. Павлова о связях высшего отдела нервной системы с многочисленными функциями организма и деятельностью внутренних органов нашло экспериментальное подтверждение в ис­следованиях, осуществленных академиком К. М. Быковым и его сотрудниками, а также другими исследователями.

Таким образом, в патогенезе многих болезней и в механизмах выздоровления существенное значе­ние имеют условнорефлекторные факторы.

Павловское учение о нервизме, учитывающее корри­гирующие функции и огромную роль коры головного мозга в про­цессах приспособления к меняющимся условиям существования, подчеркивает огромное значение не только коры, но и нервных про­цессов, протекающих в других, нижерасположенных, отделах нерв­ной системы и распространяющих свое влияние на всю деятельность организма.

Для очень многих патологических процессов, особенно тех, при которых выявляются нарушения функций определенных систем или органов, существенную роль играет периферическая нервная систе­ма. Состояние рецепторов и эффекторов в тканях и органах тесно связано как с импульсами, поступающими к ним из расположен­ных выше отделов нервной системы, так и с состоянием той ткани или того органа, в которых заложены данные нервные приборы. Обмен веществ, соответствующая среда, состояние конечных нерв­ных аппаратов также определяют реакции организма на действие раздражителей и на изменяющиеся условия при патологических процессax.

Во время болезней наряду с нарушением деятель­ности и состояния отдельных систем и органов имеет место изменение их взаимосвязей. Вполне ес­тественно, что при нарушении части, входящей в состав целого ор­ганизма, изменяются в определенной мере другие его части и весь организм в целом. Поэтому любой патологический процесс отра­жается не только на отдельных частях организма, определенных системах и органах, но и на организме в целом. Вместе с тем су­ществуют такие формы изменений в организме, которые преимуще­ственно захватывают определенную часть тела, определенный орган, определенную систему. В силу именно целостного реагирова­ния организма в нем нередко имеет место ограничение, локализа­ция патологического процесса, препятствующая его распространению.

Каковы же механизмы выздоровления?

Выздоровление принято делить на полное и неполное. В первом случае в организме после болезни восстанавливаются нормальная морфология и функция всех систем органов, во втором нормальное функционирование целостного организма возможно только при оп­ределенных условиях (покое, диете, отсутствии резких изменений среды и др.).

Выздоровление начинается с уничтожения и обезвреживания патогенных факторов. Эти процессы переплетаются с процессами ликвидации возникших дефектов в тканях и органах и разрывом цепи причинно-следственных связей. Далее происходит сложная пе­рестройка деятельности систем и органов, а также реактивности организма, в том числе иммунобиологической. Благодаря всему это­му, а также описанным выше компенсаторным процессам восста­навливаются функциональные и обменные процессы в органах и системах организма и нормализуется измененное при болезни взаи­моотношение с внешней средой. Одновременно совершаются про­цессы регенерации, обеспечивающие восстановление пострадавших клеток и тканей.

Регенерацией называется процесс, направленный на полное или частичное восстановление утраченных, поврежденных, а также раз­рушенных клеток, тканей или частей органов.

В здоровом организме клеточный состав тканей восстанавли­вается повседневно и постоянно. Это называется физиологиче­ской регенерацией (образование эритроцитов, лейкоцитов, замещение погибших эпителиальных клеток кожи и слизистых но­выми и т. д.).

Большинство поврежденных тканей и органов обладает опреде­ленной способностью восстанавливать свою структуру и клеточный состав. Такая регенерация называется репаративной.

Способность к регенерации различных тканей у животных не­одинакова. Быстрее и полнее происходит регенерация соединитель­ной ткани, эпителия покровов, костной ткани, капилляров, хуже — в паренхиматозных органах, собственно железистых клетках, мыш­цах и др. Не регенерируют ганглиозные клетки головного мозга и клетки миокарда.

Ход процесса регенерации зависит от вида ткани, размеров и характера повреждения, состояния кровоснабжения, иннервации и биохимических (в том числе и гуморальных) воздействий, а также от возраста. Значительные размеры повреждения тканей, присое­динение гнойной инфекции, нарушение обмена веществ и крово­снабжения ухудшают процессы регенерации и ведут к замещению дефекта соединительной тканью, являющейся менее дифференциро­ванной. Большое значение для регенерации тканей имеет и активность ее функции. Например, при своевременном применении физических упражнений в случае разрыва мышцы восстановление ее целости происходит за счет мышечной ткани, при полном по­кое — за счет соединительнотканного рубца.

Процессы - выздоровления разнообразны и индивидуальны.

Течение процесса выздоровления зависит от многих условий, в том числе от целесообразности лечебных мероприятий и умения направленно использовать те или иные условия среды.

В основе процессов выздоровления лежат широкая приспособ­ляемость организма, большой диапазон возможной перестройки функции и пластичность тканей, органов и систем, составляющих животный организм. Это позволяет сделать вывод, особенно важ­ный для практики спорта, о том, что выздоравливающий или толь­ко что выздоровевший организм не сразу возвращается к исходно­му состоянию здоровья, а перестраивает свои функции и путем компенсации создает условия нормального течения жизненных процессов для чего необходим определенный промежуток времени.

Всякая болезнь сопровождается изменениями в различных ор­ганах и системах организма. Патологические процессы и болезни многообразны. Вместе с тем при сравнении изменений, встречаю­щихся при различных болезнях, очевидно, что в основе этих изме­нений часто лежат одни и те же, общие для многих заболеваний процессы, которые можно назвать типовыми. К ним относятся рас­стройства кровообращения, нарушение тканевого питания, обмена веществ и тканевого роста, воспаление и нарушение терморегуля­ции (см. последующие главы).