Обострение бронхиальной астмы (неконтролируемая астма)
Под обострением БА понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния больного, но и отсутствие контроля над астмой в течение недели.
Любые 3 из перечисленных признаков:
Появление дневных симптомов более 2 раз в неделю
Ограничение повседневной активности больного
Появление ночных симптомов
Потребность в ингаляциях β2-агонистов короткого действия более 2 раз в неделю
Снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного
Таблица 4.
Тяжесть приступа бронхиальной астмы
Параметры |
Лёгкий приступ |
Приступ средней степени тяжести |
Тяжёлый приступ |
Одышка |
При ходьбе. Могут лежать |
При разговоре. Предпочитают сидеть |
В покое. Положение ортопноэ |
Разговор |
Предложения |
Фразы |
Отдельные слова |
Аускультация |
Сухие свистящие хрипы, жёсткое дыхание, выдох удлинён |
Дистантные хрипы, жёсткое дыхание, выдох удлинён |
Дыхание ослаблено, картина «немого лёгкого» |
Участие вспомогательной мускулатуры и втяжение ярёмной ямки |
Нет |
Присутствует |
Присутствует + парадоксальные торако-абдоминальные движения |
Частота дыхания |
Тахипноэ |
Тахипноэ |
>30 в мин. |
Частота пульса |
<100/мин. |
100-120/мин. |
>120 или брадикардия |
Парадоксальный пульс |
Отсутствует <10 мм. рт. ст. |
Может присутствовать 10-25 мм. рт. ст. |
Присутствует. Более 25 мм.рт.ст. |
ПСВ после приёма бронходилатора (% от должного или от лучшего инд. показателя) |
>80% |
60-80% |
<60% (ниже 200 л/мин) |
РаО2 (при дыхании воздухом) и/или РаСО2 |
Норма
<45 мм.. рт. ст. |
>60 мм. рт. ст.
<45 мм. .рт. ст. |
<60 мм. рт. ст., цианоз >45 мм. .рт. ст. |
SaO2% (при дыхании воздухом) |
>95% |
91-95% |
< 90% |
Наличие нескольких параметров, но не обязательно всех, указывает на степень тяжести приступа. При остром приступе удушья при обострении назначают препараты с коротким эффектом действия, т.е. прекращают применение пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, формотерол, сальтос) и теофиллинов (теопек, теодур и т.д.), если они были назначены до обострения заболевания. Этот принцип продиктован необходимостью титровать дозы препаратов в короткий промежуток времени.
Лечение острого приступа удушья
Следует начинать с сальбутамола в дозе 2,5 или 5 мг раствора через небулайзер. Введение сальбутамола через небулайзер позволяет избежать ингаляций фреонов, что существенно в достижении эффекта бронходилации. Кроме того, в указанных дозах сальбутамол оказывает стимулирующее действие на работу дыхательных мышц, что очень важно в борьбе с их утомлением. Также можно проводить небулайзертерапию беротеком, тербуталином или беродуалом.
Если нет эффекта через 15 – 30 минут, то показана небулайзертерапия ипратропиума бромидом (атровент 0,5 мг), который потенцирует эффект бронходилации (атровент добавляют к сальбутамолу).
Если эффекта нет, то необходимо внутривенное введение ГКС (200мг гидрокортизона). Снижение напряжения кислорода до 60 мм. рт. ст. и увеличение напряжения СО2 выше 45 мм. рт. ст. свидетельствуют о тяжёлой степени дыхательной недостаточности и должны рассматриваться как абсолютное показание к проведению ИВЛ.
Абсолютные показания к ИВЛ
Остановка дыхания
Нарушение сознания (сопор, кома)
Утомление, «истощение» больного
Нестабильная гемодинамика (брадикардия, гипотензия, тахикардия >140/мин)
Утомление дыхательных мышц
Рефрактерная гипоксемия и гиперкапния (PaO2 <60 мм рт. ст.; PaCO2 >45 мм. рт. ст.)
Схема 3
