1 курс / Психология / Практика_схема_терапии_взгляд_изнутри_Рабочая_тетрадь_для_терапевтов
.pdf
|
Концептуальная модель схема-терапии |
61 |
|
|
|
Продолжение табл. |
2.6 |
Чувства, испытываемые |
Неудовлетворенные |
Вмешательство терапевта: |
|
в режиме схемы |
детские потребности |
ограниченное замещающее |
|
|
|
родительство |
|
Требовательный Критик
Устанавливает высокие ожи дания и уровень ответствен ности для себя и (иногда)
других людей; оказывает давление на себя или других
для осуществления этих ожиданий.
Избегающий Защитник
Отталкивает других, разры
вает связи, отстраняется, изолируется, физически избегает, использует отстра
ненное самоутешение, отме жевывается.
Гиперкомпенсатор
Копинг-стиль контратаки и контроля. Делает про тивоположное этой РДС Иногда полуадаптивный
(например, Гиперконтролерперфекционист на работе).
Послушный Капитулянт
Капитулянты перед соответ ствующей схемой ведут себя
так, как если бы она отвечала действительности (напри
мер, в случае самопожертво вания клиент жертвует свои ми потребностями в пользу других; в случае дефективности/стыда не придает себе
никакой ценности и не пыта
ется исправить ситуацию).
Эти Дезадаптивные Копинговые режимы могут порождаться любой неудов
летворенной детской потреб
ностью, и, следовательно, в их основе может быть любая потребность. Они являются
версиями реакций выживания (убегать, сражаться, заме реть); используются слиш
ком часто и автоматически. Непосредственной потребно
стью является установление связи и эмпатическая кон фронтация. Долгосрочной потребностью является
научение здоровому копингу, который больше подходит
для взрослой жизни. Это явля ется целью терапии и требует
развития режима Здорового Взрослого. Дезадаптивные
Копинговые режимы долж ны быть зарезервированы для чрезвычайных обстоя
тельств.
Оспорить этот месседж, заново
оценить вместе с клиентом то, что входит в понятие разумных стандартов и ожиданий.
Поддерживать и устанавли вать связь потребностями Уязвимого Ребенка.
Идентифицируйте исходную потребность; для Уязвимого Ребенка такой потребностью
является установление связи. Поощряйте эмоциональное "опаивание”. Если образуется
сердитый Защитник, устано вите пределы и попытайтесь
установить связь через него. Помогите клиенту идентифици
ровать исходную потребность
и оцените, удовлетворяет ли эту потребность стиль гипер
компенсации. Соедините кли ента с его Уязвимым Ребенком. Ограничьте ущерб для группы. Идентифицируйте неудов летворенную потребность,
оцените, удовлетворяет ли ее копинговый режим, помогите удовлетворить эту потреб
ность. Соедините с Уязвимым Ребенком.
62 ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ
|
|
Окончание табл. 2.6 |
|
Чувства, испытываемые |
Неудовлетворенные |
Вмешательство терапевта: |
|
в режиме схемы |
детские потребности |
ограниченное замещающее |
|
|
|
родительство |
|
Здоровый Взрослый — |
Признание и поддержка |
Предложите использовать |
|
этот режим может быть |
автономии, компетентности |
компетентность, |
|
недоразвит |
и чувства идентичности. |
создайте возможности |
|
Удовлетворяет потребности |
Недостаточное |
для использования |
|
человека здоровым |
удовлетворение детских |
и признания сильных |
|
и взрослым путем, |
потребностей приводит |
сторон, и указывайте на них |
|
к недоразвитости режима |
с помощью точной позитивной |
||
исполняет требования |
|||
взрослой жизни, может |
Здоровый Взрослый. Чем |
обратной связи. Признавайте |
|
больше неудовлетворенных |
и разрешайте автономность. |
||
наслаждаться жизненными |
|||
потребностей, тем меньше |
|
||
удовольствиями, |
|
||
развит режим Здоровый |
|
||
вырабатывает |
|
||
и поддерживает здоровые |
Взрослый. |
|
|
|
|
||
отношения. |
|
|
В этой рабочей тетради роль терапевта берет на себя та часть ре жима Здорового Взрослого у соответствующего участника, которая
обозначается как "Хороший Родитель". Поступать как свой собствен
ный Хороший Родитель означает вести себя мягко и бережно по отно шению к себе, когда приходится иметь дело с экспириенсом режима Уязвимого Ребенка, и проявлять терпение при оценивании времени,
которое может потребоваться для осуществления изменений в фунда ментальных аспектах самого себя, таких как схемы и режимы. В табл. 2.6 (столбец "Вмешательство терапевта") приводятся примеры поступков Хорошего Родителя. Эти примеры вы можете промоделировать в ходе опробования схема-терапии на самом себе.
Три основных компонента СТ-интервенций
Определяющим аспектом всей СТ является баланс, поддерживаемый между экспериенциальной работой (или работой, сфокусированной на эмоциях), когнитивной обработкой нового осознания и инсайтов, полученных из коррективных эмоциональных впечатлений, и разру
шением поведенческих паттернов. Нам представляется целесообраз
ным разделить цели и интервенции СТ на три основных компонента, которые рассматриваются последовательно: осознание режима, управ ление режимом, и экспериенциальная работа с режимом. Клиентам (и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуальная модель схема-терапии |
63 |
терапевтам, использующим эту рабочую тетрадь) потребуются разные объемы работы по каждому из этих компонентов.
Осознание режима
Этот компонент включает интервенции, являющиеся главным обра зом когнитивными — с некоторыми экспериенциальными аспектами. Цель заключается в том, чтобы научить клиентов идентифицировать экспириенсы своих собственных режимов, схемы запуска, и исходную потребность. Идентификация разных аспектов опыта — мысли, чув
ства, физические ощущения, и воспоминания — помогает клиентам осознать режим, в котором они пребывают. Установление связи меж ду текущей ситуацией и детскими воспоминаниями дает возможность клиентам уяснить истоки своих режимов и схем. Лишь после того как клиент осознает режим, в котором он пребывает, он может принять
осознанное решение, оставаться ли в этом режиме или обратиться к навыкам режима Здорового Взрослого и воспользоваться ими.
Управление режимом
Эти сессии используют новообретенное клиентом осознание режи
мов для планирования изменений поведения. Осознание является пер вым необходимым, но не достаточным шагом в процессе изменения режима. Далее наступает время оценивания — вместе с клиентами — эффективности их реакций, определяемых режимом и направленных на удовлетворение их потребностей, а также выработки и оценива ния альтернативных планов действий, которые называются "Планами Управления Режимами". Когнитивные, поведенческие и экспериенциальные техники являются основными интервенциями, применяемы ми при разработке и использовании Планов Управления Режимами.
В этом компоненте любые препятствия к изменению — например, ког нитивные искажения, убеждения или действия, которые поддержива ют поведение дезадаптивного режима — выявляются и устраняются.
Применение Планов Управления Режимами обеспечивает выполне ние работы, необходимой для разрушения поведенческих паттернов и гарантирующей, что терапевтические изменения распространятся на поведение за пределами терапевтической среды.
64 |
ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ |
Исправление режима: экспериенциальная работа с режимом
Экспериенциальная работа с режимом включает визуальные мыс ленные образы, рескриптинг мысленных образов, диалоги режима,
ролевые игры режима, коррективные эмоциональные впечатления в терапевтических отношениях и творческую работу по выработке символов позитивных впечатлений. Чтобы изменить режимы на эмо циональном уровне, мы разрабатываем вместе с клиентами "экспериенциальные антидоты". Клиенты часто говорят нам: "Я отдаю себе отчет в том, что я не дефективный и не изгой, но я чувствую себя де
фективным и изгоем". Это утверждение выражает необходимость со средоточиться на эмоциональном уровне режимов, импликационном уровне опыта, чтобы добиться изменения на более глубоком уровне. Знание человеком того, что он не является дефективным или неудач
ником, не отменяет наличия у него чувства, что он является дефектив ным и неудачником. Чувства, подобные этим (имплицитное знание),
с сопутствующими им стыду, ненависти к себе и боязни отвержения, заставляют клиентов чувствовать себя несчастными, жалкими и дей ствовать ниже своих способностей, даже когда они освоили соответ ствующие когнитивные и поведенческие навыки. Креативная и сим
волизирующая работа во время экспериенциальных сессий режима включает использование произведений искусства или письменного
материала, которые могли бы способствовать вспоминанию и повтор ному эмоциональному переживанию событий, противоречащих схеме. В табл. 2.7 представлены цели для этих трех компонентов (с разбивкой по режимам).
Таблица 2.7. Цели компонентов СТ (с разбивкой по режимам)
Обзор компонента СТ осознание', главным образом когнитивные интервенции
Цели осознания режима: распознайте свой опыт пребывания в тех или иных режимах, научитесь идентифицировать начало действия режима, а затем — точку выбора,
и уясните связь с детскими впечатлениями.
Копинговые режимы Уметь идентифицировать в себе; рассматривать как стратегии
|
выживания из прошлого, которые сейчас уже не удовлетворяют |
|
потребности здоровым способом. |
Дисфункциональный Идентифицировать эти месседжи, распознать их как |
|
Критик |
ошибочные интернализованные негативы, которые не точны, |
|
и увидеть их как "не я". |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуальная модель схема-терапии |
65 |
Продолжение табл. 2.7
Обзор компонента СТ осознание: главным образом когнитивные интервенции
Уязвимый Ребенок |
Дать возможность возникнуть чувствам печали, страха |
|
и одиночества, не отстраняясь от них. Понимать эти чувства |
|
как нормальные реакции на неудовлетворенные детские |
|
потребности, которые втянулись в запускающие ситуации. |
Сердитый / |
Распознавать этот режим гнева в действии; рассматривать его |
импульсивный |
как реакцию на неудовлетворенную потребность. Научиться |
ребенок |
идентифицировать исходную потребность и последствия этого |
|
режима. |
Счастливый Ребенок |
Распознавать и позволять игривость. Идентифицировать |
|
режимы, которые препятствуют доступу к режиму Счастливого |
|
Ребенка. |
Здоровый Взрослый |
Распознавать, когда вы пребываете в режиме Здорового |
|
Взрослого, и уметь достигать его. |
Обзор компонента управление режимом СТ: интервенции, разрушающие поведен
ческий паттерн
Цели управления режимом: распознайте точки выбора и выработайте здоровые действия, направленные на удовлетворение потребности.
Копинговые режимы Уметь идентифицировать в себе; рассматривать как стратегии
|
выживания из прошлого, которые сейчас уже не удовлетворяют |
|
потребности здоровым способом. |
Дисфункциональный |
Иметь и использовать стратегии, направленные на критический |
Критик |
разбор и прекращение этих месседжей и замещение их |
|
месседжами Хорошего Родителя. |
Уязвимый Ребенок |
Предоставить возможность терапевту (как Хорошему |
|
Родителю) и группе удовлетворить потребности режима |
|
Уязвимого Ребенка и уметь повторить их действия. Выработать |
|
сочувствие к режиму Уязвимого Ребенка. |
Сердитый/ |
Идентифицировать исходную потребность и выработать |
импульсивный |
ассертивность, коммуникацию и прочие навыки, необходимые |
ребенок |
для удовлетворения потребностей здоровыми способами. |
Счастливый Ребенок Располагать совокупностью игровых мысленных образов |
|
|
и посвятить какое-то время доступу к этому режиму. |
Здоровый Взрослый Уметь обращаться к этому режиму, выработать и использовать навыки для работы над целями режима Здорового Взрослого с другими режимами. Интернализировать режим Здорового Взрослого терапевта.
66 |
ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ |
Окончание табл. 2.7
Обзор компонента исправление режима СТ: экспериенциальные интервенции, сфокусированные на эмоциях
Цели экспериенциальной работы с режимом: предоставьте возможность получения
коррективных эмоциональных впечатлений, при которых потребности удовлетворяются путем ограниченного замещающего родительства. Эти интервенции описаны в модулях 14-18 и модуле 19 (Экспериенциальное Изменение Режима).
Копинговые режимы |
Проводить ролевые игры режимов для демонстрации |
|
эффектов; использовать "бумажное" упражнение. |
Дисфункциональный Использовать рескриптинг мысленных образов, объемные |
|
Критик |
изображения, критические возражения и ролевые игры |
|
режимов, чтобы изжить или ограничить внутреннего критика. |
Уязвимый Ребенок |
Обеспечить ограниченное замещающее родительство, |
|
рескриптинг мысленных образов и коррективные |
|
эмоциональные впечатления. |
Сердитый/ |
Разрешить выплескивание гнева; с помощью ограниченного |
импульсивный |
замещающего родительства продемонстрировать возможность |
ребенок |
обратить гнев в шутку. |
Счастливый Ребенок |
Использовать игровые упражнения и упражнение "Коробка |
|
с драгоценностями". |
Здоровый Взрослый |
Агент рескриптинга, впечатления компетентности |
Необходимость рассматривать и импликационный,
и пропозициональный уровни опыта в психотерапии
Ранние подходы к изменению РДС сосредоточивались на контен те, т.е. на пропозициональном аспекте опыта (Beck, 1976). Гринберг и Сафран (Greenberg and Safran, 1990) предоставили свидетельства
того, что рациональные, языковые когнитивные системы не зависят от систем, связанных с эмоциями. Оказалось, что лишь импликацион ные схемы соединены непосредственно с эмоциональными системами,
а это означает, что для осуществления значительного изменения в со ответствующих негативных эмоциях эти импликационные схемы не обходимо активизировать и изменить. Янгу, который обучался вместе с Беком, удалось расширить концепцию схемы таким образом, чтобы она включала обращение к конкретным эмоциям и воспоминаниям —
импликационному аспекту опыта — при осуществлении интервен ций, сосредоточенных на эмоциях (например, адаптации интервен ций гештальт-терапии и интервенций экспериенциальной терапии).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуальная модель схема-терапии |
67 |
В нашей ранней работе также рассматривалась потребность обра
щаться к эмоциональному уровню опыта при работе с клиентами, стра
дающими ПРЛ (Farrell & Shaw, 1994). На наших научных выводах сказа лись наши собственные клинические наблюдения, а также работа Лейна
иШварца (Lane and Schwartz, 1987). Онивыдвинули гипотезу об "уровнях
эмоционального осознания", параллельных уровням когнитивного раз вития (Жан Пиаже), но независимых от них, предположив, что эти уров ни играют важную роль в развитии психологических нарушений. Мы выявили низкие уровни эмоционального осознания у клиентов с ПРЛ, которых мы лечили. Мы разработали экспериенциальные интервенции, чтобы повысить эмоциональное осознание этих клиентов и заполнить пробелы в их раннем эмоциональном научении, заставлявшие этих кли ентов придерживаться крайних стратегий выживания, которые оказыва ются неэффективными во взрослой жизни (Farrell & Shaw, 1994). Лейн
иШварц рассматривают уровни эмоционального осознания как важный конструкт, который не зависит от диагноза и может внести значитель ный вклад в наше понимание эмоционального уровня психопатологии.
Беннет-Леви и др. (Bennett-Levy et al., 2015) в своем практическом ру
ководстве по КПТ ОС/СР также описывают необходимость рассмотре ния эксплицитного значения, пропозициональной системы, и импли
цитного значения (импликационной системы опыта). Эта осознанность встраивается в основу СТ, и эмоционально-сфокусированные интервен ции СТ были разработаны для импликационного уровня опыта. Ранняя интеграция эмоционально-сфокусированных, или экспериенциальных
интервенций с когнитивными и поведенческими паттерн-разрушаю- щими интервенциями является центральным вкладом СТ (Edwards & Amtz, 2012). Аспекты опыта также описываются как каналы: когниция, эмоция и поведение (Amtz & van Genderen, 2009). Эти три канала хорошо коррелированы с тремя типами дезадаптивных режимов. Компоненты
иинтервенции СТ можно соединять с каналами и режимами как способ
выполнения работы по изменению режима. В табл. 2.8 представлен об зор связей между режимом, каналом опыта, компонентом СТ и приме рами интервенций.
Программа основания СТ
Подробный обзор программы основания СТ, которая объединяет в себе 36 групповых сеансов СТ и 12 индивидуальных сеансов, можно
68 |
ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ |
найти у Фаррел и др. (Farrell et al., 2014). Эта программа охватывает три
основных компонента СТ — осознание режима, управление режимом, и экспериенциальную работу с режимом, — организованных по основ ным группам режимов. Для каждой сессии предусмотрена определен ная цель и план, базирующиеся на соответствующем компоненте и ре
жиме. Многие упражнения по опробованию на себе, представленные
внашей рабочей тетради, заимствованы из этой программы. Для тера певтов, лишь начинающих осваивать СТ, эта программа может служить общим руководством по работе с клиентами. Из этого вовсе не следует, что СТ может выполняться в строгом соответствии с тем, что написано
вруководстве; иными словами, руководство — это не сборник готовых рецептов. Всегда необходимо учитывать режим, в котором пребывает клиент, и его отношения с терапевтом (терапевтами). Например, когда клиент пребывает в режиме Уязвимого Ребенка, главным приоритетом терапевта является удовлетворение потребности, имеющейся в дан ный момент, а не решение проблемы в целом.
Таблица 2.8. СГ-интервенции с разбивкой по режимам и каналам опыта
Дезадаптивный |
Ребенок |
Критик |
Копинг |
тип режима |
|
|
|
Канал опыта |
Эмоция |
Когниция |
Поведение |
Компонент СТ |
Исправление режима; |
Осознание |
Управление |
|
экспериенциальная работа |
режима |
режимом |
Примеры |
Ограниченное замещаю |
Научение, каса |
Усиливается |
интервенции |
щее родительство, коррек |
ющееся ваших |
доступ к режи |
|
тивные эмоциональные |
впечатлений |
му Здорового |
|
впечатления, связанные |
от режима, спо |
Взрослого, |
|
с неудовлетворенными |
собность иден |
а обучение со |
|
детскими потребностями, |
тифицировать |
ответствующим |
|
заполнение пробелов |
переключение |
навыкам обеспе |
|
в эмоциональном обуче |
режимов, спо |
чивается должным |
|
нии, работа с мысленными |
собность отсле |
образом; разраба |
|
образами, рескриптинг |
живать режим, |
тываются планы |
|
мысленных образов, диа |
и способность |
удовлетворения |
|
логи режимов, переходные |
выполнять рабо |
потребностей |
|
объекты, сценарии хоро |
ту с когнитивны |
посредством раз |
|
шего родителя, карикатур |
ми искажениями |
умных действий |
|
ные изображения критика |
|
и уточняются |
|
|
|
в процессе ис |
|
|
|
пользования. |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуальная модель схема-терапии |
69 |
Кто может извлечь пользу из СТ
яян>шпяшш1ямтинмам11иам<а(Ш1ни1мкяя1Ж11»№Ш!Ш1М!^^
СТ является подходящим способом лечения для клиентов с рас
стройствами личности, хронической депрессией и тревожными рас
стройствами, когда другие способы лечения оказались неэффективны ми, и когда случился рецидив, а также может использоваться для лич ностного роста. СТ можно описать как "трансдиагностический" подход (Farrell et al., 2014). Как указывалось в предыдущих разделах этой гла вы, СТ сосредоточивается на дезадаптивных схемах и режимах схем,
а не на конкретных симптомах или нарушениях; таким образом, СТ
выходит за пределы психиатрических диагнозов и изменений в систе
ме диагностической классификации. Присутствие дезадаптивных схем
идисфункциональных режимов, возможное наличие которых предпо лагается при тех или иных расстройствах личности, подтверждено эм
пирическим путем (например, Lobbestael et al., 2008; Bamelis et al., 2010).
Эти концепции могут объяснить механизм и симптомы расстройства
личности, сложной травмы, депрессии и большинства тревожных рас стройств. Таким образом, дезадаптивные схемы и дисфункциональ ные режимы могут занять место симптомов как объектов, на которые направлено лечение. Режимы могут также объяснять менее тяжелое дисфункциональное поведение, встречающееся за пределами психи атрических диагнозов в жизни людей (в том числе и психотерапевтов), которые функционируют примерно в "нормальных" границах, но ис пытывают "проблемы в повседневной жизни". В своей книге о само помощи, Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1993), Янг называет их
"местами прихвата".
СТ можно также приспособить к разным продолжительностям лече ния. Индивидуальные сессии на протяжении трех лет продемонстри ровали свою высокую эффективность в деле снижения симптомов ПРЛ
иповышения качества жизни (Giesen-Bloo et al., 2006), но к такому же
результату привели 30 сессий групповой СТ, дополнивших обычное
неспециализированное лечение (Farrell et al., 2009). В настоящее время проводится несколько исследований, проверяющих эффективность коротких протоколов лечения (20 сессий или 4 недели интенсивного
стационарного лечения) для ряда заболеваний — с дополнительным
исследованием, находящимся на стадии разработки (соответствующий обзор можно найти у Farrell & Shaw, 2016).
70 |
ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ |
Влияние культуры на СТ
Впервые СТ появилась в Соединенных Штатах, после чего быстро распространилась в Европе, а затем и в Австралии. Преимуществами СТ являются наличие влиятельного международного сообщества, Международного общества схема-терапии (International Society for
Schema Therapy — ISST; www.schematherapysociety.org), кото
рое способствует проведению межкультурных исследований, направ ленных на валидирование СТ-концепций, таких как схемы и режи мы, и многопунктовые международные проверки эффективности
СТ. Вопрос влияния культурных различий на формирование РДС и режимов решается в СТ. РДС формируются в ответ на неудовлет воренные базовые детские потребности и взаимодействуют с тем
пераментом. Бронфенбреннер (Bronfenbrenner, 1970) указывал, что отношения "родитель-ребенок" не существуют в социальном вакуу ме, но встроены в более крупные социальные структуры местной общины, общества, экономики и даже политики. На данной стадии нашего уяснения таких воздействий культуры лучше всего выяснить влияние культурных различий, а также принадлежность к конкрет ным поколениям. Например, те из нас, чьи младенческие годы при шлись на 1950-е, до сих пор страдают от последствий советов д-ра Бенджамина Спока, который рекомендовал нашим матерям не обра щать внимания на плач ребенка, который не может уснуть ("попла чет — и уснет"). Когда мы пребываем в режиме Уязвимого Ребенка, почти наверняка мы испытываем неудовлетворенную потребность в том, чтобы нас успокоили.
Культура, конечно же, также влияет на психотерапевтов. Во время тренингов мы наблюдали немало культурных различий в том, как именно рассматриваются базовые детские потребности и как на них следует реагировать. В Норвегии, когда мы демонстрировали валидационный аспект ограниченного замещающего родительства для ре жима Уязвимого Ребенка, нам говорили: "У нас не принято так разго варивать с детьми". Интересно отметить, что те же самые терапевты высказывались в том духе, что им очень приятно получать от нас вали дирование. Напротив, в ходе выполнения тренинговых упражнений в Греции терапевты могли быть весьма экспансивны в ходе своего вали-
дирования, но испытывали немалые трудности при постановке преде
лов (еще одного аспекта ограниченного замещающего родительства).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/