5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

дителя ритма, а при наличии синусового ритма - с дыхательной синусовой арит­ мией или с изменением вегетативной регуляции при смене стадий сна. Смена ритма сопровождалась регистрацией паузы длительностью от 1,1 с до 1,5 с, но менее 2RR. У 12% детей в ночное время регистрировалась спорадическая синоатриальная блокада, у 2 детей - транзиторное замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости, у одного ребенка 8 лет - АВ блокада II степени с периодикой Самойлова-Венкебаха. Только при ХМ ЭКГ в 4 1 % случаев зарегис­ трированы суправентрикулярные экстрасистолы (от 1 до 31 за сутки), причем у 86% из них они были единичными (от одной до б за сутки). У 6% детей зафик­ сированы правожелудочковые экстрасистолы (от одной до 11 за сутки).

Суммируя характерные для последовательных периодов жизни человека осо­ бенности сердечного ритма можно сказать: для новорожденных - это дисфун­ кция синусового узла, для детей и подростков - брадикардия, синусовая арит­ мия, АВ блокада I—II ступени по типу Самойлова-Венкебаха, для взрослых 3 0 - 60 лет - единичные ЖЭ, старше 60 лет - сложные желудочковые и суправент­ рикулярные нарушения ритма. Прогностическое значение этих аритмий зави­ сит от вида и степени выраженности. Некоторые авторы, однако, считают целе­ сообразным исключать единичные аритмии при ХМ из вариантов нормы у де­ тей и относят их к ранним проявлениям вегетативного дисбаланса организма.

Помимо того, что ХМ ЭКГ позволяет точно определить характер и степень выра­ женности аритмий сердца, ишемию миокрда, при наличии специальных программ возможно использование ХМ ЭКГ для исследования вариабельности величины ин­ тервалов Q-T и RR.

Впоследние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (разброса) длительности интервала Q-T и корригированного Q-T (QTc) как мар­ керов негомогенности процесса реполяризации в миокарде желудочков. В основе диагностики удлинения интервала QT лежит его корректное измере­ ние и оценка. Критерием удлинения интервала считается увеличение его дли­ тельности на 0,05 с от должной величины в зависимости от ЧСС. Критерием удлинения QTc считается превышение его значения более 440 мс у взрослых

и460 - у детей.

Внастоящее время изучаются диагностические возможности метода ЭКГ высокого разрешения. Этот метод позволяет регистрировать поздние потенци­ алы желудочков с высокой частотой и низкой амплитудой конечной части ком­ плекса QRS (последние 40 мс), которые отражают замедленную, фрагментированную активность миокарда. Их выявление является фактором риска разви­ тия желудочковой аритмии (рис. 12).

Использование ХМ ЭКГ в кардиологической клинике позволило выявить на­ рушения ритма сердца у детей с сердечно-сосудистой патологией и оценить их прогностическую значимость. Нарушения ритма сердца и проводимости выяв­ лены у 6 5 % детей с СВД, 77% с ПМК, 100% при наличии митральной регургита-

Рис. 13. Фрагмент Э К Г ребенка с желудочковой параснстолней. Представлены

признаки, типичные для парасистолнн

ции, 8 3 % детей с гипертрофической и у 100% детей с дилатационной кардиомиопатией, причем прогностически неблагоприятная, клинически значимая аритмия была у 29%, 36%, 80%, 4 9 % и у 4 6 % детей соответственно.

Метод имеет большое клиническое значение в диагностике парасистолии (рис. 13).

У практически здоровых детей изменения ритма сердца обычно выражены при эмоциональных и физических нагрузках. При вегетативной дисфункции аритмия проявляется часто во время смены физиологических состояний "бод­ рствование-сон", при органических заболеваниях сердца аритмии чаще реги­ стрируются во время сна.

Для детей характерна значительно выраженная лабильность пульса, поэтому исследованию частоты и степени выраженности синусовой аритмии у детей в раз­ личные возрастные периоды придавалось всегда большое значение. До разработ­ ки компьютерных технологий использовались простые методы описания синусо­ вой аритмии. В современных системах холтеровская запись может быть проанали­ зирована с использованием различных математико-статистических программ для вычисления разнообразных параметров вариабельности синусового ритма.

Математические методы охватывают все большие разделы кардиологии, на­ чиная от оценки симпато-вагусного соотношения регуляторных влияний у но-

Р и с . 14. Показатели вариабельности ритма сердца здорового ребенка

Ритм сердца имеет сложную структуру, связанную с наслоением многих пе­ риодических составляющих. Для выявления скрытых периодичностей в тео­ рии случайных процессов в математике используется спектральный анализ (обычно по программе быстрого преобразования Фурье). Несмотря на слож­ ность спектрального анализа, его применение, безусловно, имеет большие пер­ спективы, так как временная организация функций является одной из фунда­ ментальных характеристик живой системы. Именно циркадианные колебания

Показатели вариабельност и ритма сердца у детей здоровых и с ДКМП за сутки (М±ш)

сердечного ритма наиболее полно выявляют механизмы его регуляции как в норме, так и при развитии патологического процесса. Изучение циркадианного ритма сердечной деятельности особенно важно для оценки адаптационных возможностей системы кровообращения.

Имеющееся программное обеспечение позволяет выделять волны, начиная от высокочастотных (HF/ДВ) до сравнительно медленных (6 - 12 часовых). Фи-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Показатели вариабельности ритма сердца во время сна у детей здоровых и при дилатационной кардиомиопатии

зиологическое значение и факторы, влияющие на мощность в диапазонах очень низких и сверхнизких частот пока неясны. Предполагают влияние на этот диа­ пазон активности нейрогуморальных систем, систем терморегуляции. Изуче­ ние этого диапазона волн относится к разделу хронобиологии.

Вбольшинстве исследований анализируется мощность в двух диапазонах волн: ДВ (HF) и MB (LF). В настоящее время существует почти единодушное мнение о связи высокочастотной периодики или ДВ с вагусной активностью и отсюда вывод о том, что эти колебания являются маркёром модуляции блужда­ ющего нерва. Физиологическая интерпретация низкочастотной периодики или MB неоднозначна из-за множества влияющих на нее факторов. Существует точка зрения, что низкочастотные компоненты являются маркёром преимуществен­ но симпатической модуляции.

Впоследнее время появилось большое количество работ, в которых по соот­ ношению волн (MB к ДВ), выявляемых при математическом анализе динами­ ческих рядов интервалов RR, определяют симпато-вагусный баланс в регуля­ ции сердечного ритма с целью оценки состояния сердечно-сосудистой систе­ мы организма.

Внастоящее время исследователи основное внимание уделяют оценке фи­ зиологического смысла этих конкретных показателей.

Возможности метода можно продемонстрировать на конкретных примерах (см. рис. 15 - 19) .

Опыт работы с автоматизированными системами анализа длительных записей ЭКГ позволяет отметить необходимость соблюдения следующих принципов:

1. Врач всегда должен учитывать исходную клиническую информацию.