5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

ной и иммунопатологической активности. В связи с этим при определении так­ тики лечения следует в первую очередь опираться на выраженность клиничес­ ких симптомов и быстроту прогрессирования заболевания.

ССД у детей в большинстве случаев имеет хроническое или подострое тече­ ние, характеризуется умеренной активностью.

Диагностика

Для диагностики ССД применяют диагностические и лабораторные крите­ рии. Классические диагностические критерии ССД приведены в таблице 79.

Для достоверного диагноза ССД необходимо наличие большого критерия или двух малых критериев (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта). Чувствительность этих критериев составляет 97%, а специфичность - 98% .

В нашей стране в клинической практике широко используют критерии АРА, модифицированные сотрудниками НИИ Ревматологии РАМН (табл. 80), кото­ рые более детальны и просты в употреблении.

Наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных (если таковыми являются склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногте­ вых фаланг или характерные изменения пищеварительного тракта) с тремя и бо­ лее дополнительными признаками достаточно для установления диагноза ССД.

Ранняя диагностика ССД основана на характерной триаде первоначальных симптомов заболевания: синдром Рейно, характерное поражение кожи и пора­ жение суставов (чаще полиартралгии или склонность к контрактурам).

Дифференциальный диагноз ССД в первую очередь следует проводить с дру­ гими заболеваниями склеродермической группы, в частности, смешанным за­ болеванием соединительной ткани, склередемой, диффузным эозинофильным фасциитом и др., а также ювенильным дерматомиозитом, ЮРА. Склеродермоподобные изменения кожи могут наблюдаться и при некоторых неревматичес­ ких заболеваниях, таких как фенилкетонурия, прогерия, кожная порфирия, ди­ абет и т.д. Нередко необходима консультация дерматолога для исключения соединительно-тканного невуса и других заболеваний.

Лечение

Терапия при ССД направлена на подавление иммуновоспалительных меха­ низмов ее возникновения и развития; профилактику и лечение сосудистых ос­ ложнений; подавление прогрессирования фиброза; улучшение состояния внут­ ренних органов.

Для предотвращения нарастания сосудистых расстройств больным рекомен­ дуют избегать переохлаждения и по возможности стрессовых ситуаций, воз­ действия вибрации, избегать курения, а также приема лекарств, вызывающих вазоспазм или повышение вязкости крови.

Таблица 79

Диагностические критерии С С Д Американской ревматологической ассоциации (1980)

А. "Большие" критерии

Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.

Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот)

Б."Малые" критерии

1.Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев

2.Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев

3.Двусторонний базальный легочный фиброз: двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу "сотового легкого*.

Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких

Таблица 80

Диагностические критерии С С Д (АРА в модификации Н И И Ревматологии Р А М Н )

Группы препаратов, использующихся в базисной терапии ССД

Антифиброзные препараты

Препаратом первого ряда влечении ССД является пеницилламин (купренил). Пеницилламин (ПА) - комплексообразующее соединение. Он оказывает влия­ ние на различные звенья иммунной системы (подавляетТ-хелперную функцию лимфоцитов, тормозит хемотаксис нейтрофилов и выделение ферментов из их лизосом, усиливает функцию макрофагов), а также обладает способностью на­ рушать синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь образу­ ющимися молекулами тропоколлагена. ПА является антагонистом пиридоксина (витамина В6 ).

С учетом антифиброзного действия ПА является препаратом выбора при ССД, особенно диффузной или быстропрогрессирующей, сопровождающейся индура-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

цией кожи, суставно-мышечным синдромом и/или легочным фиброзом. Препарат назначают вначале в малых дозах, при хорошей переносимости дозу увеличивают до максимальной (в среднем - 6-10 мг/кг - до 250-375 мг/сут), которую больной принимает длительно. Показано, что при использовании ранее рекомендованных доз ПА, составляющих 750-1000 мг/сут, эффективность терапии у взрослых боль­ ных существенно не увеличивалась, но значительно возрастала частота побочных эффектов, требующих прекращения лечения. Вместе с тем, известно, что антифиб­ розный эффект ПА реализуется лишь при длительном применении.

Всредних дозах препарат обычно хорошо переносится больными, но при развитии побочных эффектов (диспептические нарушения, афтозный стома­ тит, редко - кожные высыпания, алопеция, гепатит, холестаз, панкреатит, нефропатия, интерстициальный пневмонит, эозинофилия, цитопения и др.) не­ обходимо уменьшение дозы или его отмена.

Влитературе имеются данные о результатах применения колхицина (2 мг/сут)

увзрослых, которые весьма противоречивы. Некоторые авторы отметили по­ ложительное влияние препарата на кожные поражения, но плацебо контроли­ руемые исследования не подтвердили это. В настоящее время колхицин не ре­ комендуется использовать для лечения ССД.

Эффективность а- и у-интерферона, использовавшихся ранее в качестве ан­ тифиброзных препаратов, также не нашла подтверждения при проведении от­ крытых исследований, что не позволяет рекомендовать их для использования в практике.

Глюкокортикоиды (ГК)

При наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и им­ мунологической активности ПА сочетают с ГК (преднизолоном или метилпред­ низолоном) в средних дозах - 15 - 30 мг/сут с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. Применение ГК в раннюю фазу при наличии плотного отека кожи позволяет стабилизировать процесс и приостановить его дальнейшее прогрессирование с ограничением площади очагов и глубины их поражения, а также купировать проявления арт­ рита, миозита, серозита и др. В позднем периоде болезни при наличии выра­ женной атрофии и фиброза ГК не эффективны.

Цитотоксические средства (ЦС)

При наличии активности заболевания и быстром прогрессировании пора­ жения внутренних органов в лечении ССД в комплексе с ГК, а иногда с ГК и ПА, используют ЦС. В настоящее время не рекомендуют использовать хлорамбуцил

иазатиоприн, эффективность которых для лечения ССД не доказана.

Втоже время в литературе имеются данные об эффективности метотрексата (МТ) при пероральном и подкожном введении в отношении кожных поражений

734 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

и поражения опорно-двигательного аппарата, однако однозначное мнение о его использовании при ССД не сформировано.

Циклоспорин А (ЦиА) в дозе 2 -3 мг/сут оказывает при ССД положительное воздействие на кожные поражения, не влияя на состояние внутренних орга­ нов. Его используют в лечении ССД, однако потенциальная нефротоксичность ограничивает широкое применение в клинической практике, поскольку требу­ ет проведения тщательного мониторинга за состоянием почечных функций и уровнем АД.

Для лечения быстро прогрессирующего легочного фиброза у взрослых предло­ жена 3-х компонентная терапия, включающая преднизолон в дозе не более 15 мг/ сут перорально, ПА в дозе 125 мг через день и циклофосфамид в низких дозах.

Следует подчеркнуть, что ЦС, плазмаферез и ГК противопоказаны больным с выраженной патологией почек, так как они не замедляют прогрессирования по­ чечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению заболевания. Сосудистые средства

Принципиально важным для лечения больных ССД является назначение ши­ рокого круга препаратов, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров, трентала, антиагрегантов (курантил, пармидин), при необходимости - антикоа­ гулянтов.

Препаратами выбора среди вазодилятаторов являются блокаторы кальциевых каналов из числа гидропиридиновых производных: препарат короткого действия - нифедипин, и препараты пролонгированного действия - нифедипина-ретард, амлодипин (норваск), назначение которых предпочтительнее. Эффективность этих средств подтверждена в плацебо контролируемых исследованиях.

Побочные эффекты препаратов этой группы включают тахикардию, отеки, го­ ловные боли, запоры, головокружение, что следует учитывать при их назначении.

Большие трудности представляет лечение синдрома Рейно.

В плацебо контролируемых исследованиях подтверждено, что определен­ ной эффективностью в отношении лечения синдрома Рейно обладают селек­ тивные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности, кетансерин ( 6 0- 120 мг/сут). Рекомендуется прием антагониста рецепторов ангиотензина II - лозартана (25-100 мг/сут).

Симпатолитики, в частности, празозин дают временный эффект, который ис­ чезает через несколько недель. В клинической практике используется пентоксифиллин (трентал) в больших дозах (у взрослых до 400 мг 3 раза в сут), одна­ ко контролируемых исследований по оценке результатов такого метода лече­ ния не было.

В последние годы для лечения выраженных ишемических осложнений в боль­ ных ССД используют простагландины алпростадил (в/в 0,1-0,4 мкг/кг/мин) и илопрост (в/в 0,5-2 нг/кг/мин), что позволяет быстро улучшить состояние боль-

ных.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме перечисленных, в лечении ССД широко используются симптоматичес­ кие средства. Проводится местное лечение. Наружно применяются апплика­ ции раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих, про­ тивовоспалительных средств на пораженные участки кожи. Для введения пре­ паратов используют фонофорез. Применяют мази (хондроксид, гепадим, гепа­ риновая, гепатромбин, актовегин, солкосерил, контрактубекс и др.), кремы и гели. Назначают ЛФК, массаж, рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Прогноз

В целом, прогноз в отношении жизни у детей с ССД значительно более благо­ приятен, чем у взрослых. По данным Jacobsen S. и соав., (1998) смертность в группе детей с ССД в возрасте до 14 лет составляет всего 0,04 на 1 млн. человек населения в год. Наступление летального исхода возможно в связи с развити­ ем и прогрессированием функциональной недостаточности пораженных внут­ ренних органов. Причинами неблагоприятного исхода ССД у детей могут быть сердечная недостаточность, обусловленная нарушением ритма, формировани­ ем порока сердца и др., почечная недостаточность и злокачественная артери­ альная гипертензия, легочная гипертензия и др.

При раннем установлении диагноза и адекватном лечении можно добиться стабилизации процесса и даже уменьшения выраженности имеющихся прояв­ лений ССД. При отсутствии лечения нередко происходит формирование выра­ женных косметических дефектов, наступает инвалидизация больных в связи с нарушением функции опорнр-двигательного аппарата и развитием висцераль­ ных поражений.

Литература

1.Алекперов Р.Т. Лечение системной склеродермии // РЖМ, 2002. Т. 10. № 22. С. 1035-1041.

2.Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993. 270 с.

3.Детская ревматология/Руководство для врачей / Под ред. А.А.Баранова и Л.К.Ба­ женовой. М.: Медицина, 2002. 336 с.

4.Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Руководство для практи­ кующих врачей/ Иод ред В.А.Насоновой и В.А.Насонова. М.: Литгерра, 2003. 506 с.

5.Ревматические болезни/ Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М.: Медицина, 1997. 520 с.

6.Rheumatology /J.H.Klippel, P.A.Dieppe; F.Arnett et al. 21"1 ed. London..., Mosby, 1997. 1023 p.

7. Treatment of the Rheumatic Diseases: Companion to Kelley's textbook of Rheumatology / ed. M.H.Weisman, M.E.Weinblat, J.S.Louie. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2001. 562 p.