5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Таблица 65

Сравнение A C R и E U L A R классификаций Ю Р А и Ю Х А

тиревматической лиги). Эти критерии очень похожи на Северо-Американс- кие критерии ЮРА (табл. 65), но допускают возможность нозологического исхода в ЮСА, сохраняя термин ЮРА только для серопозитивных по ревмато­ идному фактору больных. На самом деле диагноз ЮХА оказывается, пожалуй, наиболее приемлемым для обозначения преспондилических стадий ЮАС и ЮСА, когда пациент еще не может соответствовать общепризнанным крите­ риям АС. Именно этот диагноз дает возможность не ставить заведомо некор­ ректный диагноз ЮРА в тех ситуациях, когда велика вероятность развития в дальнейшем ЮСА. Для акцентирования внимания на прогнозируемом исходе в ЮСА, оправдано в формулировку диагноза ЮХА выносить уточнение "HLA- В27-ассоциированный" у тех пациентов, которым проводилось иммуногенетическое исследование и был выявлен HLA-B27 антиген. Постановка диагноз ЮСА в соответствии с ESSG-критериями менее предпочтительна, т.к. в этом случае пациент не будет учтен в ежегодных статистических отчетах МЗ РФ.

Существуют и международные диагностические критерии, разработанные спе­ циально для диагностики ЮАС группой немецких ревматологов, известные в ли­ тературе как "критерии Garrmsch-Partenkirchen (GP)" (табл. 66). Сочетание лю­ бого из основных критериев с еще одним основным или двумя дополнительными может рассматриваться в качестве классификационных критериев группы серонегативных спондилоартритов, а у больных с данным набором клинических при­ знаков при катамнестическом наблюдении следует иметь в виду высокий риск развития ЮАС. Выявление признаков, соответствующих критериям вероятного ЮАС, позволяет уже на ранних, "рентгенонегативных" стадиях ЮАС выделить это заболевание из большого круга артрологической патологии и, своевременно на­ чав адекватную терапию, существенно улучшить прогноз болезни.

Таблица 66

Критерии ювенильного анкилозирующего спондилоартрит а Гармиш-Партенкирхен (1987 г.)

Дифференциальный диагноз

Особую сложность представляет дифференциация ЮАС с большой группой хронических артритов у детей, поскольку поражение периферических суставов при ЮАС длительное время может быть единственным проявлением болезни.

В обобщенном виде дифференциально-дагностические признаки, на кото­ рых базируется разграничение ЮРА, ЮСА, ПА и реактивных артритов представ­ лены в таблице 67.

Разграничение ЮАС и других ювенильных спондилоартропатий основывает­ ся, главным образом, на анамнестических сведениях о хронологической связи заболевания с острым эпизодом кишечной или урогенной инфекции, а также наличии у пациента или его ближайших родственников кожного псориаза, бо­ лезни Крона, или неспецифического язвенного колита. Необходимо еще раз подчеркнуть, что четкое разграничение ЮАС и других спондилоартропатий не всегда возможно из-за общности основных клинических признаков,тенденции к образованию перекрестных синдромов между заболеваниями этой группы и возможности формировать клиническую картину ЮАС в исходе любого ЮСА.

Таблица 67

Дифференциально-диагностические признаки ювенильных артритов

Отсутствие признака: -; наличие признака: < 25% - *; 25-50% - ** ; 50-75% - *** ; >75% - *

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Необходимым условием дифференциальной диагностики ЮАС является ис­ ключение всех заболеваний неревматической природы, способных вызывать сходную с ЮАС клиническую симптоматику: септического и инфекционного (ту­ беркулезного, бруцеллезного и др.) артрита или сакроилеита, разнообразной патологии опорно-двигательного аппарата невоспалительного генеза (дисплазии, остеохондропатии и др.). В редких случаях может возникнуть необходи­ мость дифференциации с гематологическими заболеваниями или новообразрованиями. Среди злокачественных новообразований развитие "ревматичес­ ких масок", особенно суставного синдрома, оссалгий и болей в спине, чаще всего наблюдается при системных заболеваниях крови, нейробластоме и груп­ пе примитивных нейроэктодермальных опухолей (саркома Юинга и др.).

Наличие острой локальной симптоматики поражения осевого скелета со зна­ чительным болевым синдромом и отсутствием периферических артритов у ре­ бенка требует исключения болезней неревматического круга.

Острые проявления артрита в ограниченном числе суставов, особенно соче­ тающиеся с признаками периартикулярного поражения, требуют исключения остеомиелита, причем как острого, подострого, так и хронического мультифокального. Для последнего свойственно также наличие симптомов поражения осевого скелета, иногда со значительным болевым компонентом, а при длитель­ ном течении - развитием деструкции не только периферических суставов, но и позвонковых тел.

Лечение

Терапевтическая тактика ЮАС в основном мало отличается оттаковой при АС у взрослых и определяется, главным образом, спектром клинических проявле­ ний болезни на том или ином ее этапе.

Большое значение следует уделить рациональному выбору нестероидного противоспалительного препарата (НПВП), ориентируясь на оптимальный про­ филь эффективности и безопасности, а также список разрешенных к примене­ нию в педиатрической практике лекарственных средств.

Учитывая большой спектр побочных реакций, индуцируемых НПВП, предпоч­ тение должно отдаваться новому классу нестероидных соединений, т.н. селек­ тивным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ-2). Среди препаратов этого клас­ са только дженерики нимесулида (найз) могут применяться практически без возрастных ограничений у детей и назначаются в дозе 5 мг/кг в сутки. Мелоксикам (мовалис) разрешен к применению только к детей старше 15 лет и на­ значается в дозе 0,15-0,2 мг/кг в сутки. Эти препараты, обладая хорошей про­ тивовоспалительной активностью менее токсичны в отношении желудочно-ки­ шечного тракта и почек. Нимесулид, кроме того, обладая антигистаминным и антибрадикининовым действием, является препаратом выбора для пациентов

644 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

с сопутствующими аллергическими заболеваниями и бронхиальной астмой. У пациентов с высокой активностью заболевания возможно постепенное в тече­ ние 2 - 3 недель накопление противовоспалительного потенциала селективных ЦОГ2-ингибиторов, т.е. выраженный противовоспалительный эффект препа­ ратов может развиться не так быстро, как при применении индометацина или высоких доз диклофенака натрия. Однако, после достижения терапевтическо­ го эффекта противовоспалительное действие препарата практически идентич­ но эффективности диклофенака натрия. Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов с высокоактивным ЮАС, так же как и у взрослых с АС, наблюдается избирательная эффективность индометацина при недостаточном ответе на любые другие НПВП. Эта немногочисленная группа пациентов вынуждена при­ нимать индометацин несмотря на самую высокую из всех НПВП частоту разви­ тия неблагоприятных побочных реакций им вызываемых.

Индометацин назначается детям из расчета 2,5-3 мг/кг массы в сутки. В ана­ логичной весовой дозировке назначается и диклофенак натрия. С успехом мо­ жет применяться напроксен (напросин) в дозе 10 - 15 мг/кг (на короткий срок для подавления активности - 20 мг/кг) или пироксикам (10 - 20 мг/сут у детей старше 12 лет), не забывая, однако, о высокой гастроэнтерологической токсич­ ности последнего. Иные НПВП при ЮСА, как правило, малоэффективны.

Показаниями для назначения болезнь-модифицирующих (базисных) средств является стойкое сохранение активности заболевания с наличием перифери­ ческих артритов, энтезитов, увеита. Целесообразным и патогенетически оправ­ данным следует считать применение в качестве базисного препарата сульфа­ салазина из расчета 3 0 - 50 мг/кг/сут (суммарно не более 2 г в сутки). В целях предупреждения серьезных побочных реакций, возможных у небольшой части пациентов с индивидуальными особенностями метаболизма (медленный тип ацетилирования), полная суточная терапевтическая доза достигается постепен­ но в течение 1,5-3 недель, начиная с 0,25 г/сут под контролем общего самочув­ ствия и анализа периферической крови. Следует избегать назначения сульфа­ салазина у пациентов с IgA-нефропатией, поскольку это может усугубить вы­ раженность мочевого синдрома. В последние годы начато использовании при ЮСА в качестве базисного препарата метотрексата в дозе 7,5-10 мг/ м2 в неде­ лю, а у некоторых больных обосновано применение комбинации сульфасала­ зина и метотрексата. Назначение метотрексата показано в случаях упорной клинико-лабораторной активности, резистентной к проводимой терапии, осо­ бенно в сочетании с эрозивным артритом мелких суставов стоп, рецидивирую­ щим увеитом, а также у пациентов с IgA-нефропатией.

Иногда возникает необходимость назначения и стероидных препаратов в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки, как эквивалента высоких доз НПВП. Назначение ГК оп­ равдано у больных, имеющих длительно персистирующую высокую активность

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

заболевания с выраженными стойкими сдвигами гуморальных показателей иммунитета, а также при развитии таких системных проявлений ЮСА, как IgA - ассоциированная нефропатия или увеит при условии, что использование НПВП в адекватных дозах неэффективно. Большое значение имеет проведение внут­ рисуставных инъекций, а также введение стероидов в места наиболее выра­ женных энтезитов и теносиновитов.

У значительной части пациентов ЮСА (около 2 5 % по нашим данным) базис­ ная терапия не используется либо по причине плохой переносимости сульфа­ салазина и невозможности приема метотрексата (например, при сопутствую­ щих очагах инфекции, частых вирусных заболеваниях, эрозивном гастродуодените), либо в силу отсутствия клинических показаний к назначению базисных средств. Наш опыт, согласующийся с мнением большинства других исследова­ телей, свидетельствует, что препараты базисного действия малоэффективны при изолированном поражении позвоночника (так называемой, центральной форме ЮАС).

Неустанно продолжающийся поиск эффективных средств патогенетической терапии ревматических заболеваний привел к внедрению в последние годы в клиническую практику препаратов антицитокинового действия, в первую оче­ редь, блокаторов фактора некроза опухолей (TNFa). Инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к TNFa, и этанерцепт (явля­ ющийся растворимыми рецепторами TNFa) с успехом начали применяться при наиболее тяжелых вариантах серонегативных спондилоартритов у взрослых и могут быть весьма эффективны при высокоактивном течении ЮСА у детей. Воз­ можность активного использования этих препаратов ограничивается возраст­ ными рамками, т.к. они не зарегистрированы к применению у детей и могут быть назначены только при наличии особых клинических ситуаций для пре­ одоления медикаментозной рефрактерности и в отсутствии противопоказаний (очаги хронической инфекции, тубинфицированность, риск новообразований и т.д.).

Особый акцент в лечении ЮАС необходимо уделить обучению больного ра­ циональному режиму, выработке правильного функционального стереотипа, тщательно разработанному комплексу лечебной гимнастики, направленному на ограничение статических нагрузок, поддержание правильной осанки, сохране­ ние достаточного объема движений в суставах и позвоночнике. С осторожнос­ тью надо относиться к использованию у больных ЮАС, имеющих активные (или подострые) проявления периферического артрита и/или энтезита, интенсив­ ной физиотерапии и, особенно, бальнеологических процедур, нередко прово­ цирующих обострения. Достаточно широко может использоваться лазеротера­ пия, особенно в лечении коксита, электрофорез с 5% хлористым литием, лидазы и других антифиброзных средств.

Опыт сотрудничества детского отделения Института ревматологии РАМН и городского ортопедического центра ДКБ №19 им. Зацепина показал, что у па­ циентов с фиксированными контрактурами тазобедренных суставов могут быть с успехом применены малотравматичные хирургические методы лечения - миоаддуктофасциотомия, использование дистракционной системы.

Использование рациональных схем лечения больных ЮСА, своевременная коррекция терапии при ее неэффективности или появлении новых симптомов позволяет достигнуть контроля за активностью патологического процесса у подавляющего большинства больных и значительно улучшить прогноз. Опыт ведения большой группы пациентов с ЮАС позволил нам предложить алгоритм лечебной программы, дифференцированной в зависимости от преобладающей клинической симптоматики и степени активности заболевания (табл. 68).

Таблица 68

Алгоритм дифференцированной терапии Ю А С

Примечание: НПВП - нестероидные противоспалительные препараты, ГК - глюкокортикостероиды ; ФЗТ - физиотерапия, ЛФК - лечебная физкультура; + - назначается избирательно.

lgA-нефропатия не наблюдается при I степени клинико-лабораторна я активности

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Прогноз

Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный. При большой давности ЮАС, как правило уже во взрос­ лом возрасте, причиной развития инвалидизации могут быть деструктивное по­ ражение тазобедренных суставов, требующее эндопротезирования либо анкилозирование межпозвонковых суставов шейного отдела позвоночника. Пораже­ ние глаз редко имеет неблагоприятное течение; аортит ухудшает прогноз и иног­ да может явиться причиной летального прогноза. На летальность при ЮАС влия­ ет развитие амилоидоза, в связи с чем особую важность приобретает своевре­ менное и адекватное лечение активного воспалительного процесса.

Возможные пути эволюции ЮАС и его прогноз следует учитывать педиатруревматологу при профессиональной ориентации и социальной реабилитации подростков. С пациентами старшего возраста и их родителями целесообразно обсудить проблему генетической основы заболевания, как фактора риска для будущего потомства. По литературным данным риск, что HLA-B27 гетерозигот­ ный отец передаст заболевание сыну, составляет не более 5%, а дочери - еще меньше. Систематическое длительное врачебное наблюдение с контролем ла­ бораторных показателей и своевременной коррекцией терапии позволяет зна­ чительно уменьшить риск осложнений ЮАС и улучшить прогноз.

Литература

1. Агабабова Э.Р., Годзенко А.А., Гусева И.А., Гусейнов Н.И., Крылов М.Ю., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартриты: современ­ ное состояние проблемы и вопросы классификации // Клиническая ревматология, 1997. № 1.С. 2-8.

2.Бехтерев В.М. Одеревенелость позвоночника с искривлением его, как особая форма заболевания // Врач, 1892. Т. 13. N36. С. 899-903.

3.Гусейнов Н.И. Анкилозирующий спондилоартрит: особенности патогенеза, кли­ ника, эволюция и прогноз различных клинических форм: Автореф. Дисс...докто­ ра мед. наук. М., 1990.

4.Кузьмина Н.Н. Проблема ювенильных спондилоартропатии на современном эта­ пе//Детская ревматология, 1997. №5. С. 25-29.

5. Кузьмина Н.Н., Воронцов И.М., Никишина И.П., Салугина С О . Эволюция взгля­ дов на терминологиюи классификацию ювенильных хронических артритов // Научно-практическая ревматология, 2000. № 1 . С. 41-45.

6.Кузьмина Н.Н., Никишина И.П. Комплексная терапия ювенильных спондилоартритов: алгоритм лечебной программы // Международный журнал практики, 2000. 4. С. 7-8.

7.Лебедева О.И. Анкилозирующий спондилоартрит у женщин: Диссертация...канд. мед. наук. М., 1993. 148 с.

8.Логинова Е.Ю. Ювенильный артрит во взрослой ревматологической клинике: клини- ко-функциональная характеристика и исходы. Диссертация...канд. мед. наук. М., 2001.

27.Pepmuller Р.Н., Moore T.L. Juvenile spondyloarthropathies // Curr. Opin. Rheumatol., 2000. V. 12. №4. P. 269-273.

28.Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: Durban, 1997 // The Journal of Rheumatology, 1998. 25:10. P. 1991-94.

29.Prieur A.M., Dougados M., Listrat V., Amor B. Evaluation of four sets of criteria for spondylarthropathy in children: a multicentre European cross-sectional study, ACP 56th Meeting, Atlanta, 1992. Abstr. C142. P. sl90

30.Rosenberg A.M., Petty R.E. A syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy in children //Arthritis Rheum., 1982. Vol. 25. N9. P. 1041-1047.

31. Schaller J.G. Ankylosing spondylitis of childhood onset // Arthritis Rheum., 1977. Vol. 20, Suppl. P.398-401.

32.Sieper J., Braun J., Rudwaleit M, Boonen A., Zink A. Ankylosing spondilitis: an overview//Ann. Rheum. Dis., 2002, V.61. Suppl. III. 1118-18.

33.Van der Linden S., van der Heijde D. Clinical aspects, outcome assessment, and management of ankylosing spondylitis and postenteric reactive arthritis // Curr. Opin. Rheumatol, 2000. V.12. №4. P. 263-268.