5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

Стеноз устья аорты Стеноз легочной артерии

Ранний систолический шум

Шум, выслушиваемый только в начале систолы. Основные причины:

-Небольшой дефект межжелудочковой перегородки;

-Большой дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией.

Поздний систолический шум

Шумы, выслушиваемые после изгнания крови и не сливающиеся с тонами сердца. Основные причины:

Пролапс митрального клапана Подклапанный стеноз аорты

Систолический шум Стилла (Still's murmur)

Вибраторный шум Стилла (Still's murmur)

Наиболее характерный, не связанный с заболеванием сердца систоличес­ кий шум, обусловлен вибрацией створок легочной артерии во время систоли­ ческого изгнания, физиологической узостью выходного отдела правого желу­ дочка, реже аномальными хордами правого желудочка

Выслушивается обычно в возрасте 2 - 6 лет

Ранний диастолический шум

Возникает сразу после II тона, когда давление в желудочке становится ниже, чем в магистральных сосудах. Основные причины:

Недостаточность аортального клапана Недостаточность клапана легочной артерии

Средний диастолический шум

Возникает в период раннего наполнения желудочков из-за несоответствия просвета клапана и кровотока. Основные причины

Относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при дефекте межжелудочковой перегородки

Относительный стеноз правого атриовентрикулярного клапана при дефекте межпредсердной перегородки

Шум Карей-Кумбса

Разновидность среднедиастолического шума при острой ревматической ли­ хорадке. Возникает из-за воспаления краев створок митрального клапана или избыточного накопления крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации.

Шум Флинта (Флинта симптом)

Разновидность среднедиастолического шума при недостаточности аорталь­ ного клапана Шум возникает при попадании струи крови с аорты на переднюю створку митрального клапана.

52 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Систоло-диастолический (постоянный) шум

Возникает при сохранении постоянного кровотока между отделами высоко­ го и низкого давления. Основные причины:

Открытый артериальный проток Системные артериовенозные свищи Коарктация аорты

Прорыв синуса Вальсальвы в правые отделы сердца

Рентгенографические симптомы и признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы

Форма сердца нормальная

В норме сердечно-сосудистая тень ограничена слева четырьмя дугами,спра­ ва - двумя.

Левый контур сердца: Первая дуга - дуга аорты;

Вторая дуга - ствол легочной артерии; Третья дуга - ушко левого предсердия; Четвертая дуга - левый желудочек.

Правый контур сердца:

Первая дуга - верхняя полая вена или восходящая аорта; Вторая дуга - правое предсердие.

Конституциональные особенности положения сердца

Определяются в зависимости от угла наклонения, образованного двумя ли­ ниями - горизонтальной, пересекающей верхушку сердца и линией связываю­ щей верхушку сердца с правым атриовазальным углом.

Нормостеническое сердце

Угол наклона равен 45°.

Гиперстеническое сердце

Угол наклона меньше 45°.

Гипостеническое сердце

Угол наклона больше 45°.

Гипопластическое сердце (сердце Крауза Kraus)

Конституциональные особенности у лиц высокого роста, хорошо развитых физически. Критерии:

-срединное стояние;

-Угол наклона около 60°;

-В боковой проекции ретростернальное поле широкое и идет параллельно ретрокардиальному;

-Большая подвижность сердца.

Митральная форма сердца

Вторая и третья дуги левого контура - ствол легочной артерии и ушко левого предсердия удлинены и более выпуклы, чем в норме.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Угол между второй и третьей дугами левого контура (талия сердца) сглажен. Правый атрио-вазальный угол смещен кверху и определяется выше, чем се­

редина сердечно-сосудистой тени.

Аортальная форма сердца

Увеличение левого желудочка - удлинение и расширение четвертой дуги по левому контуру.

"Подчеркнутая" хорошо выраженная талия сердца. Расширение восходящей аорты.

Смещение правого атрио-вазального книзу. Увеличение дуги аорты.

Треугольная форма сердца

Сглаженность дуг по левому и правому контуру. Увеличение размеров сердца.

Вертикальная форма сердца

Сердце и аорта удлинены по вериткали. Сглаженные сердечно-сосудистые углы. Увеличение угла наклона.

Артериальная легочная гиповолемя

Уменьшение ствола легочной артерии (западение). Сужение ветвей легочной артерии.

Уменьшение размера корней легочной артерии. Обеднение легочного сосудистого рисунка.

Артериальная легочная гиперволемия

Удлинение и выбухание второй дуги. Уменьшение дуги аорты.

Расширение корневых ветвей легочной артерии.

Округлые тени расширенных артериальных ветвей в прикорневых отделах. Артериальные ветви внезапно "обрываются" на уровне сегментарных сосудов. На периферии легочных полей сосудистые разветвления не прослеживаются. Легочные вены сужены.

Венозная гиперволемия (центральный тип)

Расширение верхних и нижних крупных венозных стволов в области голов­ ки корня (феномен "оленьих рогов").

Снижение прозрачности легочных полей.

Мелкие артериальные ветви сужены, плохо определяются.

Линии Керли - горизонтальные параллельные полоски (0,5-3 см) вблизи наружных синусов и вдоль междолевой плевры.

Утолщение костальной плевры ("плевральные нити").

Венозная гиперволемия (периферический тип)

Расширение легочных сосудов в периферических полях. значительное обогащение легочного рисунка.

Денеке симптом (Deneke symptome)

Признак гипертрофии правого желудочка; синхронная пульсация обоих ниж­ них дуг сердца.

Детермана признак (Determann symptome) /син. кардиоптоз/

Усиленная смещаемость сердца, обусловленное конституциональными осо­ бенностями у худощавых лиц астенического телосложения.

"Коромысла" симптом

Рентгеноскопический признак недостаточности митрального клапана: вза­ имно противоположное смещение контуров левого предсердия и желудочка. Из-за регургитации крови в левое предсердие его контур перемещается кнару­ жи (систолическая экспансия левого предсердия), контур левого желудочка во время систолы смещается кнутри, возникает взаимно противоположное сме­ щение контуров.

Яйцо, лежащее на боку" симптом

Признак транспозиции магистральных сосудов: сердце увеличено за счет обоих желудочков, принимающее шаровидную конфигурацию с возрастом. Тень сосудистого пучка узкая.

Сердечная тень в виде "турецкой сабли"

Овальная тень от правых легочных вен, идущая к нижней полой вене вдоль правой границы сердца. Является достоверным признаком частичного аномаль­ ного дренажа правых легочных вен в нижнюю полую вену.

Сердечная тень в виде "восьмерки" или "снежной бабы"

Рентгенологически определяется две овальные тени, где нижняя часть - само сердце, а дополнительное образование вверху справа представляет собой кол­ лектор, собирающий кровь из всех легочных вен и открывающийся в левую или правую полую или безымянную вены. Является достоверным признаком супракардиальной формы тотального аномального дренажа легочных вен.

вом. СУ расположен под эпикардом верхней части правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен, однако, его топография имеет индивиду­ альный характер. Функция СУ во многом определяется состоянием коронарно­ го кровотока, так как артерия, питающая СУ может исходить как из правой, так и из левой коронарной артерии, поэтому травматизация или какой-либо пато­ логический процесс в артерии синусового узла может вызвать нарушение его функции. По предсердиям импульс распространяется по пучкам Бахмана, Тореля и Венкебаха. Скорость прохождения импульса по миокарду предсердий со­ ставляет 1 м/с, в АВ узле - 20 м/с, в пучке Гиса - 1 м/с, в ножках и разветвлени­ ях пучка Гиса - 3 - 4 м/с. Таким образом, в АВ узле происходит задержка им­ пульса возбуждения. Это имеет значение для слишком частых импульсов, если таковые возникают в вышележащих центрах автоматизма. Торможение импуль­ са происходит главным образом в предсердной части АВ соединения. Тормо­ жение импульса может нарушиться и при наличии дополнительных путей про­ ведения между миокардом предсердий и пучком Гиса, что отражается на ЭКГ укорочением интервала P-Q (P-R).

Импульсы возбуждения могут возникать в любой части специфической про­ водящей системы. Их величина и частота возникновения наибольшая в СУ, по­ этому он в норме и является водителем ритма.

Регуляция обмена веществ в миокарде осуществляется нейгогуморальными влияниями. Метаболизм сердечной мышцы зависит от характера питания, водно­ го и минерального обменов, баланса витаминов. Иннервация различных отделов сердца и крупных сосудов осуществляется нервными волокнами вегетативной нервной системы, берущими начало в шейной и грудной части блуждающего не­ рва и от трех шейных узлов симпатического нерва - верхнего, среднего и нижне­ го. Влияние различных отделов вегетативной нервной системы на деятельность сердца и, в частности, на сердечный ритм в свою очередь регулируется централь­ ной нервной системой и высшим ее отделом - корой головного мозга. Внутрисердечная нервная система обладает возможностью осуществлять рефлектор­ ное взаимодействие между различными отделами сердца и без участия ЦНС (ав­ тономно). Разнообразные изменения функции сердечно-сосудистой системы, в том силе ускорение или замедление ритма, могут быть вызваны условнорефлекторными воздействиями через вторую сигнальную систему.

Отведения в электрокардиографии

Понятие "отведение электрокардиограммы" означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. Линии, соединяющие 2 участка наложения электродов, называютлиниями отведений. В практической работе в большинстве случаев ограни­ чиваются регистрацией 12 отведений: б от конечностей (трех стандартных и трех "однополюсных усиленных") и б грудных - однополюсных. Классическим

методом отведений, предложенным Эйнтговеном, является регистрация стан­ дартных отведений от конечностей, обозначаемых римскими цифрами I, I I , I I I .

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на ко­ торой установлен активный положительный электрод данного отведения (пра­ вая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других ко­ нечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: " а" - augmented (усиленный); "V" - voltage (потенциал); "R" - right (правый); "L" - left (левый); "F" - foot - (нога).

Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V (потен­ циал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

-Отведение Vj - активный электрод расположен в 4 межреберье по право­ му краю грудины;

-V - в 4-ом межреберье по левому краю грудины;

-V3 - между V2 и V4 ;

-V4 - в 5-ом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

-V5 - в 5-ом межреберье по передней подмышечной линии;

-V6 - в 5-ом межреберье по средней подмышечной линии.

Спомощью грудных отведений можно судить о состоянии (величине) камер сердца. Если обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиог­ рафическую патологию или требуется уточнение некоторых количественных параметров, используют дополнительные отведения. Это могут быть отведения V J - V J, правые грудные отведения - VJ ( t -V6 R .

Техника регистрации электрокардиограммы

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных ис­ точников электрических помех. Исследование проводится после 15-минутного отдыха натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени должны быть освобождены от одежды. Необходимо использовать электродную пасту для обеспечения хорошего кон­ такта кожи с электродами. Плохой контакт или появление мышечной дрожи в прохладном помещении может исказить электрокардиограмму. Исследование проводится при горизонтальном положении пациента. В настоящее время при­ нято проводить также обследование и в вертикальном положении пациента, так при этом изменение вегетативного обеспечение может привести к измене­ нию некоторых электрокардиографических параметров.

Необходимо регистрировать не менее 6 - 10 сердечных циклов, а при нали­ чии аритмии - значительно больше - на длинную ленту.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 2. Элементы нормальной Э К Г

Нормальная электрокардиограмма

Электрокардиограмма - кривая биотоков сердца, состоящая из зубцов и ин­ тервалов. На нормальной ЭКГ различают шесть зубцов, обозначаемых буквами латинского алфавита: Р, О, R, S, Т, U (рис. 2) .

Кривая электрокардиограммы (рис. 2) отражает следующие процессы: сис­ толу предсердий (зубец Р), артиовентрикулярное проведение (интервал PR или, как его раньше обозначали - интервал PQ), систолу желудочков (комплекс QRST) и диастолу - интервал от конца зубца Т до начала зубца Р. Все зубцы и интерва­ лы характеризуются морфологически: зубцы - высотой (амплитудой), а интер­ валы - временной продолжительностью, выражаемой в миллисекундах. Все интервалы - частотозависимые величины. Соотношение между частотой сер­ дечных сокращений и продолжительностью того или другого интервала приво­ дится в соответствующих таблицах. Все элементы стандартной электрокарди­ ограммы имеют клиническую интерпретацию.

Анализ электрокардиограммы

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее реги­ страции: исключить наличие разнообразных помех, искажающих кривую ЭКГ (мышечный тремор, плохой контакт электродов с кожей), необходимо прове­ рить амплитуду контрольного милливольта (она должна соответствовать 10 мм). В каждом случае амплитуду рассчитывают с помощью специальной линейки. Расстояние между отдельными горизонтальными линиями на сетке равно 1 мм. Для правильного расчета амплитуд зубцов с помощью линейки устанавливает­ ся линия отсчета (изолиния соседних 2 - 3 сегментов TP). Продолжительность зубцов и интервалов кривой определяется по вертикальным линиям на элект­ рокардиографической бумаге. Расстояние между вертикальными линиями так­ же равно 1 мм, что при движении ленты со скоростью 50 мм/с соотвествует

0,02 с, а при скорости 25 мм/с - 0,04 с. В педиатрической практике предпочти­ тельна скорость 50 мм/с, поскольку на фоне физиологической возрастной та­ хикардии возможны ошибки при подсчете интервалов при скорости движения ленты 25 мм/с.

Кроме того, целесообразно проводить съемку ЭКГ со сменой положения па­ циента: в клино- и орто-положении, так как при этом изменение характера ве­ гетативного обеспечения может способствовать изменению некоторых пара­ метров электрокардиограммы: изменение характеристики водителя ритма, из­ менение характера нарушения ритма, изменение частоты сердечных сокраще­ ний, изменение характеристик проводимости.

Общая схема анализа ЭКГ включает:

1.Анализ сердечного ритма и проводимости

-определение источника возбуждения;

-подсчет числа сердечных сокращений;

-оценка регулярности сердечных сокращений;

-оценка функции проводимости.

2.Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной попе­ речной осей

-определение положения электрической оси сердца во фронтальной плос­ кости (повороты вокруг переднезадней оси, сагиттальной);

-определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

-определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

3.Анализ предсердного зубца Р.

4.Анализ желудочкового комплекса QRST - анализ комплекса QRS;

- анализ сегмента RS-T; - анализ зубца Т;

- анализ интервала QT.

5.Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Определение источника возбуждения производится по определению по­ лярности зубца Р и по его положению относительно комплекса QRS. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS. При отсутствии этих при­ знаков диагностируется несинусовый ритм: предсердный, ритм из АВ соедине­ ния, желудочковые ритмы (идиовентрикулярные), мерцательная аритмия.

Подсчет числа сердечных сокращений проводится с помощью различных методов. Самый современный метод и простой метод - подсчет числа сердеч­ ных сокращений с помощью специальной линейки. При отсутствии таковой можно воспользоваться следующей формулой:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/