5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

ткани, в результате повреждения миокарда физическими и химическими аген­ тами.

Патогенез миокардитов

В настоящее время патогенез миокардитов рассматривается с точки зрения иммунопатологического феномена. Одним из характерных морфологических феноменов является деструкция миофибрилл, за счет непосредственного про­ никновения вируса в клетку. Вторым механизмом является иммунный ответ, опосредованный Т-клетками.

Вирусемия может приводить к непосредственному проникновению вируса в кардиомиоциты с последующей репликацией или цитопатическими эффекта­ ми. Миокардит возникает лишь при сочетании внедрения вируса в клетку и нарушенной иммунологической реактивности. Так, в нормальных условиях ла­ тентная вирусная инфекция вызывает интеграцию вирусной РНК с геномом клет­ ки, вследствие чего развивается противовирусный иммунитет, только при не­ благоприятных условиях вирус выходит из-под контроля иммунной системы организма хозяина и возникает миокардит. Обсуждается возможность прямого кардиоцитотоксического действия вируса, в сочетании с иммунологическими нарушениями.

Иммунопатологическая модель заболевания изучалась наиболее углублен­ но при заражении животных вирусов Коксаки В. Показано, что виремия возни­ кает через 24 - 72 часа после заражения животных вирусом Коксаки В, достига­ ет максимума через 72 - 96 чассов, вскоре после этого титр вируса уменьшается, и через 7 - 8 дней после заражения не определяется. Параллельно со снижени­ ем тира антигенов нарастает концентрация антител. Вирус действует цитотоксически не более 3 недель, затем наступает вирусоиндуцируемая аутоиммун­ ная фаза, опосредованная Т-клетками. В этом случае под действием вируса миокардиальные клетки продуцируют неоантигены, на что реагируют цитотоксические Т лимфоциты, поражая миокардиальные клетки. Коксаки вирусы могут индуцировать цитотоксические Т-лимфоциты, аутореактивные к антигенам ин­ фицированных миоцитов. Животные с дефицитом Т-клеток при обычной виремии развивают значительно меньшую интенсивность некроза миокарда. Отсю­ да следует, что Т-клетки не влияют существенно на элиминацию вируса, но ока­ зывают значительную роль в степени воспалительного ответа. Кроме цитотоксических Т-клеток в патогенезе миокардитов большое значение имеет истоще­ ние естественных киллерных клеток. Киллеры являются непрямым модулято­ ром миокардиального повреждения, препятствуя поражению миоцитов виру­ сом. В экспериментальных исследованиях показано, что животные, имеющие истощение естественных киллерных клеток, во время иммунного процесса, как правило, развивают гораздо более выраженную степень миокардита. Патоген­ ное действие иммунных факторов может быть направлено непосредственно на

сократительный аппарат миокарда, сосудистую стенку или соединительно-ткан­ ные структуры.

Выделяют несколько механизмов повреждающего воздействия на сердце при инфекционном процессе:

-подавление или активация иммунных процессов в результате размноже­ ния вирусов в клетках иммунной системы, активация гуморального и по­ давление клеточного иммунитета;

-фиксация на начальном этапе заболевания цитофильных антител на струк­ турах сердца с последующим развитием реакций немедленного типа;

-иммунокомплексное повреждение миокарда циркулярующими иммунны­ ми комплесами (вирус-антитело-комплимент);

-патогенное действие на кардиомиоциты сенсибилизированных лимфоци­ тов с возникновением клеточных реакций замедленной гиперчувствитель­ ности;

-подавление иммунного ответа с дисфункцией Т-лимфоцитов (вторичный иммунодефицит);

-индукция аутоиммунных процессов вследствие образования аутоантигенов, при этом характерно пониженное образование Т-супрессоров, акти­ вация хелперного воздействия и стимуляция В-лимфоцитов.

Рассматривают различные пути повреждения миокарда, вызываемые Т-клет- ками. Они включают активацию макрофагов, продуцирующих антитела и антителозависмые клетки-медиаторы цитотоксических веществ, прямой лизис ан­ тител и комплимента, а также воздействие на цитотоксические Т-клетки.

Таким, образом, возникновение миокардита рассматривается сточки зрения аутоиммунных механизмов, запускаемых кардиотропными вирусами в условиях измененной иммунологической толерантности.

Патоморфологические изменения

В зависимости от периода возникновения заболевания миокардиты подраз­ деляются на врожденные и приобретенные. Врожденные миокардиты возни­ кают в результате повреждающего действия инфекционного фактора в антена­ тальном периоде. Н.А.Белоконь, предложила выделять ранний кардит, в том случае, если заболевание возникает до 7 месяцев внутриутробного развития, и поздний кардит, при становлении патологии после 7 месяца внутриутробного развития. Это подразделение основывается на особенностях воспалительной реакции в разные периоды внутриутробного развития. В группу больных с ран­ ним кардитом обязательным морфологическим субстратом является фиброэластоз или эластофиброз. Это связано с особенностью реакции плода на дей­ ствие воспалительного агента до 7 месяца внутриутробного развития. В этот период ткани плода не могут сформировать последовательные стадии воспа­ ления, отвечая на воздействие инфекционного фактора, формированием фиб-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

розной или эластической ткани (утолщение эндокарда увеличение количества коллагенновых волокон). В связи с этим наличие фиброэластоза или эластофиброза является маркером раннего врожденного кардита. При позднем врож­ денном кардите возникает обычная воспалительная реакция.

Макроскопическая картина раннего кардита характеризуется увеличени­ ем размеров сердца за счет желудочков, преимущественно левого. Полость правого желудочка может быть уменьшенной за счет выбухание в нее межже­ лудочковой перегородки. Масса сердца превышает возрастную норму на 2 0 0 - 400%. Толщина миокарда левого желудочка колеблется от 0,5 до 2,4 г, правого от 0,3 до 1,1 см Преимущественная локализация фиброэластоза в левом желу­ дочке (рис. 34)

В зависимости от размеров полости левого желудочка фиброэластоз под­ разделяется на 2 типа с увеличенной полостью - дилатированный и с умень­ шенной полостью - рестриктивный. По мнению Н.А.Белоконь, именно у этих больных при более благоприятном поэтому длительном течении процесса фор­ мируется хронический кардите нормальной или уменьшенной полостью лево­ го желудочка (гипертрофический или рестриктивный вариант). При осмотре

154 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

мышцах. В них отмечаются выраженные дистрофические изменения, кариорексис, некрозы, отсутствие поперечной исчерченное™, мелко- и крупноочаговые обызвествления в участках некротизированных мышечных волокон. В рубцовой ткани превалирует эластоз. Клеточные инфильтраты могут отсутствовать, либо представлены в небольших объемах, они состоят из лимфоцитов, гистио­ цитов с примесью эозинофилов и лейкоцитов. Миокард правых отделов стра­ дает минимально. Изменения в проводящей системе наиболее значительно выражены при эластофиброзе эндомиокарда.

При фиброэластозе эндомиокарда поражаются и коронарные сосуды, внут­ ренняя оболочка которых утолщена, что приводит к сужению просвета, резко уменьшается количество сосудов 4 -6 порядка на единицу площади. При фиб­ роэластозе эндомиокарда эндокард утолщен в 10 - 15 раз, характерно разрас­ тание эластических волокон, в меньшей степени коллагеновых, в то же время при эластофиброзе преобладают коллагеновые волокна.

Признаки легочной гипертензии (уплотнение и склерозирование сосудов) выявляются у 2/3 больных с эластофиброзом, в этих случаях поражение сосу­ дов легких носит инфекционно-аллергический характер. При фиброэластозе подобные изменения минимальны.

Фиброэластоз и эластофиброз - специфическая тканевая реакция в ответ на воздействие инфекционных и неинфекционных факторов в раннем фетальном периоде, что способствует развитию гипоксии в субэндокардиальных от­ делах миокарда и эндокарда.

Гистологическое изучение биоптатов больных с поздними врожденными кар­ дитами обнаруживает гипертрофию мышечных волокон, вакуольную дистро­ фию, некроз с образованием в этих участках рубцов, разной давности склеро­ тические изменения, очаги обызвествления, скудные или распространенные лимфоидные инфильтраты. В эндокарде, утолщенном за счет коллагеновых во­ локон, отмечается клеточная инфильтрация, в коронарных артериях гипертро­ фия мышечного слоя, склероз, гиалиноз, пролиферация ядер эндотелия, лим­ фоидные инфильтраты. Столь же значительные изменения обнаруживаются в клетках проводящей системы, чем объясняются часто встречающиеся наруше­ ния ритма и проводимости. Кроме сердца воспалительные изменения обнару­ живаются и в других органах в виде увеличения лимфатических узлов, легоч­ ной гипертензии, проявлений тромбоэмболического синдрома, изменений в печени Перечисленные изменения сходны с таковыми при приобретенных постнатальных кардитах.

Острые и подострые кардиты

Макроскопическая картина острого кардита характеризуется дилатацией полостей сердца, чаще умеренной и преимущественно левого желудочка. Для подострого кардита характерна одновременное расширение предсердий и зна-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чительная гипертрофия миокарда. Типична дряблость набухлость миокардиальной ткани, пестрота рисунка на разрезе, обусловленная гнездными скопле­ ниями воспалительного инфильтрата, возможны кровоизлияния под перикар­ дом. При кардитах, возникающих на фоне септикопиемии в миокарде могут присутствовать мелкие абсцессы. В полости левого желудочка определяются многочисленные тромбы.

Типичными микроскопическими характеристиками острого миокардита яв­ ляется фокальное или диффузное накопление мононуклеарных клеток, вклю­ чающих лимфоциты, мононуклеарные клетки, плазматические клетки и эозинофилы. Я.Л.Рапопорт выделяет 5 вариантов миокардита по морфологической характеристике:

1)дистрофический;

2)воспалительно-инфильтративный;

3)некротически-деструктивный;

4)гигантоклеточный;

5)смешанный.

Имеет место неспецифический деструктивный компонент, распространен­ ный миоцитолиз, приводящий к образованию очагов депаренхиматизации с пос­ ледующей заменой грануляционной или зрелой рубцовой тканью, что отража­ ет развитие кардиосклероза (рис. 35).

При подостром течении кардита к перечисленным изменениям присоединя­ ется умеренно выраженная гипертрофия миокарда и склеротические процес­ сы, локализованные периваскулярно, в эндокарде или в виде тонких прослоек

А. Гигантоклеточный миокардит. До лечения выраженные гигантские клетки в сочетании лимфоцитарно-эозинофильной инфильтрацией; Б. биопсия после лечения. Интестициальный фиброз, отсутствие гигантских клеток и

некрозов кардиомиоцитов, единичные мононуклеарные клетки (N.Levy, L.Olson, 1998)

Рис. 36. Макропренарат сердца пациента с дилагационной кардиомиопатией, вследствие перенесенного миокардита. Резко выражена дилатация левого желудочка, толщина стенки левого желудочка в пределах нормы, шаровидная форма сердца (Kasper Е., Hruban R.,1995)

массивны, что производят впечатление постинфарктных. Среди участков гру­ бой соединительной ткани определяются отдельные мышечные волокна в со­ стоянии атрофии, выражен периваскулярный склероз. В отдельных полях зре­ ния - очаги некроза. Клеточные инфильтраты встречаются в небольших коли­ чествах, они состоят из лимфоцитарных элементов и плазматических клеток. Скудные клеточные элементы не связанные с очагами деструкции, свидетель­ ствуют о текущем воспалительном процессе.

Хронический кардит с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка, соответствует гипертрофической или рестриктивной кардиомипатии. При обоих видах хронического кардита определяется выраженная дилатация правого желудочка, значительное расширение предсердий. Выно­ сящий тракт правого желудочка аневризматически расширен, также как и ствол легочной артерии. Сердце имеет шаровидную форму с закругленной верхуш­ кой, миокард дряблый с многочисленными белесоватыми участками. В ряде случаев на передней поверхности левого желудочка определяются участки бе­ лесовато-серого цвета с цианотическим оттенком, представляющие старые и

ные черты воспалительного процесса. Это связано с возможностью очагово­ го характера воспаления.

Классификация миокардитов

Наиболее удобную классификацию неревматических кардитов у детей пред­ ложила профессор Н.А.Белоконь. Эта классификация учитывает этиологичес­ кий фактор, форму, течение, тяжесть кардита, степень сердечной недостаточ­ ности, исходы и осложнения (табл. 13).

Причина заболевания не всегда может быть установлена. Появление первых признаков кардита после ОРВИ с наибольшей долей вероятности указывает на вирусный кардит. Если поражение сердца возникло после септического про­ цесса, наиболее вероятен стафилококковый или стрептококковый генез. В ряде случаев причина остается нераспознанной, в этом случае говорят об идиопатическом кардите.

Вопрос о преимущественной локализации воспаления его диффузном или очаговом характере продолжает дискутироваться. Еще в 1836 выдающийся уче­ ник Корвизара Ж.Буйо установил "закон одновременного наличия", согласно которому в сердце не может поражаться одна оболочка. Проведенные в на­ стоящее время клинико-морфологические исследования показали, что в про­ цесс вовлекаются все три оболочки. Нередко в воспаление вовлекается прово­ дящая система, коронарные сосуды. Результатом поражение проводящей сис­ темы сердца являются атриовентрикулярные блокады и внутрижелудочковые блокады. Для взрослых также характерна васкулярная форма кардита, которая